第十九章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉

第十九章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉 第一节 眼科手术的麻醉 一、特点和对麻醉的要求 眼科手术范围虽然比较局限，但手术操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球又是一个感觉十分灵敏的器官，所以眼科手术的麻醉不仅要求保持病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位不动，以利于手术操作，以及术后恢复平顺，而且更要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射。正常眼内压约16±5mmHg，保持眼内压接近正常水平，可维持适当的眼屈光。眼内压慢性升高将干扰眼内血供和角膜代谢，可引起角膜混浊和视网膜血流减少；慢性眼内压降低将增高视网膜脱离和玻璃体出血的发生率。手术中的眼内压升高，不仅进一步减少眼内血供，且有发生眼物脱出的危险，甚至引起失明。手术后的眼内压持续升高甚至导致手术失败。房水形成与排出之间的正常平衡遭受干扰时，可影响眼内压。正常时房水经前房角、小梁网，再经Schlemm管，排入巩膜外静脉系统，然后流至海绵窦或颈内、外静脉系统。房水排出受阻是引起眼内压升高的主要原因。某些药物的扩瞳作用，可导致前房角变窄而影响房水排出。咳嗽、屏气、激动或使劲用力均促使静脉压升高，可影响房水排出。眼球受压（如面罩压迫），眶内肿瘤或眼外肌收缩等均可引起眼内压升高。 眼心反射 由强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌），或扭转、压迫眼球所引起，易见于眼肌手术、眼球摘除术和视网膜剥离修复手术过程中。这是一种三叉神经-迷走神经反射，现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。如果存在下列因素；如手术前病人焦虑不安、全麻过浅、缺氧、高CO2血症以及应用拟胆碱药等使迷走神经紧张性增高，则容易持续或反复出现眼心反射。 二、麻醉前准备和麻醉前用药 （一）麻醉前访视与准备 眼疾病人因视力障碍或已失明，术前常紧张多虑，术中不易安静合作，这样将影响手术疗效。为取得病人合作，应作好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信任。这对局麻下手术的老年病人尤为重要。 233 眼科疾病本身一般不致危及病人生命，但眼科手术仍有一定的死亡率，主要与病人常并存的内科疾病和麻醉处理上的问题有关。此外，有些眼科疾病实质上是全身性疾病在眼部的一种表现，如高半胱氨酸尿、Marfan综合征、Halleman-Strieff综合征、重症肌无力、甲亢、糖尿病和高血压等疾病，都可能并存眼部病变，而需要手术治疗。眼科病人的另一特点是老年人和小儿占相当大的比例。老年人易并存动脉硬化、心脏病、高血压、糖尿病和慢性呼吸系统疾病；小儿则可能并存先天性疾病。眼科医师常因注意力过多地集中在眼部病理变化而对这些全身性并存疾病重视不足。因此，麻醉医师有必要在术前访视中作重点了解．并对病情作适当估计以及了解全身情况，不能因手术范围小而放松警惕。 对合并内科疾病的病人应作适当的手术前准备，如对慢性呼吸系统感染病人，在术前应戒烟及使用抗生素、支气管解痉药和祛痰药等治疗；高血压病人术前要适当控制血压；对冠心病要改善心肌缺血、治疗心律失常和心力衰竭。要使糖尿病病人的病情要得到控制，并纠正水、电解质和酸碱失衡，术前尽可能改善全身情况，可使麻醉和手术的安全性提高，井发症减少。此外，应对术前应用洋地黄、利尿药、β-受体阻滞剂、硝酸甘油、胰岛素、降糖药和激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能出现的不良反应。 （二）麻醉前用药 1、目的 （1）使病人充分安静，消除对手术的恐惧、焦虑和紧张心理，取得更好的合作，提高麻醉的安全性。 （2）提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果。 （3）避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于术中、术后保持呼吸道通畅。 （4）预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应。 2、常用药物 （1）镇静催眠药：常用药有咪达唑仑、地西泮或苯巴比妥。 （2）止痛药：①吗啡：一次用量为10mg皮下注射。用药后可出现呼吸缓慢、瞳孔缩小等副作用，故眼内手术禁用。②哌替啶：成人一次剂量为50～100mg肌肉注射。有支气管哮喘、慢性肺心病患者禁用。③芬太尼为强镇痛药，比吗啡作用强80～100倍，一般用量为1～2μg/kg术前肌注。 （3）抗胆碱药：有阿托品及东莨菪碱。 （4）止吐药：中枢性止吐药有氯丙嗪、奋乃静及甲氧氯普胺。抗组胺药有苯海拉明及异丙嗪。 3、选择用药以上介绍的麻醉前用药，应根据不同情况选用。对拟实行局部麻醉者，为消除病人术前紧张，可在术前晚选用催眠镇静剂。对实行基础麻醉或全身麻醉者，为保证麻醉过程中呼吸道通畅，术前应给阿托品或东莨菪碱，以减少呼吸道分泌。对眼外肌手术，术前可选用止吐药，以免术中发生恶心呕吐。对大的整形美容术或手术局部的疤痕明显者，预计局麻效果不满意时，术前可使用强的镇痛剂如哌替啶等。 234 三、麻醉选择 一般眼外手术和简单的眼内手术，如眼睑成形术、晶体摘除、脉络膜角膜移植、周围性虹膜切除、巩膜灼漏术等，均可在局部浸润和球后视神经阻滞下完成，尤其适用于老年人和危重病人。局麻对眼内压影响小，术后发生恶心呕吐少。但局麻可能引起局麻药吸收中毒，球后神经阻滞有可能引起眼球后出血、注射到眼球内和心律失常，均应重视预防。此外，局麻手术的成败与病人合作程度有关，小儿语言障碍和精神异常病人很难取得合作，不宜选用。 眼科显微手术及复杂的眼内手术，如巨大的多个视网膜裂孔视网膜脱离修补、玻璃体切开或关闭、角膜移植和复杂眼外伤等，有难度大、时间长、操作精细等特点，要求保持病人和眼球绝对平静不动，局麻常难以满足要求，需用全麻。 眼科手术选用全麻，应考虑手术的特殊要求，防止全麻药和麻醉操作对眼内压的影响，避免眼心反射和保持手术野平静。全麻药对眼内压的影响各不相同。凡作用于间脑的全麻药，均有可能降低眼内压，如硫喷妥钠及其他巴比妥类药物作用在间脑，并松弛眼外肌，可改善房水排出，使眼内压降低。中枢神经抑制药中的吩噻嗪类药、神经安定药、镇静药均有降低眼内压的趋势。氯胺酮增高眼外肌张力，使眼内压升高，还可引起眼球震颤、复视和增加交感神经张力，故不理想。氟烷、安氟醚、异氟醚和氧化亚氮的降低眼内压的幅度与它们对中枢抑制深度、血压下降、眼外肌松弛和改善房水排出等多种因素有关。静注琥珀胆碱可使眼内压升高7mmHg，持续约5min，所以不适宜应用于眼内压升高、开放性眼外伤和近期作过眼内手术的病人。琥珀胆碱引起限内压升高，可能与眼外肌肌纤维成束收缩和一过性眼外肌张力增高有关，预防性使用乙酰唑胺或β-受体阻滞剂艾斯洛尔或美托洛尔，虽不能消除琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩，但可防止眼内压升高。注射琥珀胆碱前，先注射非去极化肌松药，可减弱或消除肌纤维成束收缩，从而可减轻或防止眼内压升高。 四、麻醉操作及注意事项 局麻手术中，为使病人安静合作，常使用镇静药，但要谨防过量，否则不仅抑制呼吸循环和引起下颌松弛，造成呼吸道部分梗阻，且使病人丧失定向和自控能力，反而干扰手术操作。为此，必须慎重使用镇静药，宁可分次小量用药，边观察、边用药，以调节到能满足手术要求的适当镇静水平为安全，禁忌一次大量用药。 手术中因头部被无菌单覆盖，麻醉医师不能直接靠近面部。为此，术中要注意维护呼吸道通畅；气管插管要妥为固定，麻醉机与气管导管的连接必须固定；术中要严密观察血压、脉搏、呼吸和肤色，在胸前置听诊器及应用ECG监测心率与心律。如出现眼心反射，应立即暂停手术，静脉注射阿托品0.07mg/kg，并适当加深吸入全麻，确保呼吸道通畅，维持足够的分钟通气量．以及对眼部肌肉加用局部浸润麻醉。 全麻时，要求全过程平稳。气管插管时麻醉要达一定深度，插入前应先用1%丁卡因作咽喉部喷雾表面麻醉，如果在插入前3min先静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，可 235 减轻全身反应。气管插管操作要求轻巧，避免呛咳、屏气和激动；如用琥珀胆碱，应先静脉注射少量非去极化肌松药，以减轻或防止肌纤维成束收缩所致的眼内压升高。麻醉期间应避免一切能使眼静脉压升高的因素，如血压急剧波动超过一定范围可影响眼内压，缺氧和二氧化碳蓄积均可升高眼内压。眼科麻醉中保证足够的有效气体交换是麻醉管理的重要内容。苏醒期要严格防止病人躁动、呛咳和呕吐。因此，对拔除气管内导管和吸引气管内分泌物等的操作要非常细心。术终前20min静脉注射小量氟哌利多有较强的镇吐和镇静作用。也有在吸入全麻时，先利用病人的自主呼吸吸入适量全麻药，待加深麻醉后再拔管，拔除气管导管后要将头转向健侧。 氧化亚氮在血中的溶解度大，所以较易进入体内任何含气的腔隙，由此可影响某些手术的疗效。例如巨大的视网膜脱落或大裂孔修补术，有时为保持眼内压，需要往玻璃体内注入六氟化硫与空气的混合气体，如果采用氧化亚氮麻醉时，氧化亚氮可渗入此混合气，从而促使眼内压升高；如果同时再有血压下降，则可影响视网膜血供。此外，当停用氧化亚氮后，已经渗入眼内的氧化亚氮又重新进入血液，由此又可导致眼内压降低，这样可导致修复手术失败。所以遇有上述情况，原则上应避免使用氧化亚氮麻醉。眼科病人常用的眼内用药，如去氧肾上腺素（苯福林）、肾上腺素、阿托品、环戊通等散瞳药，或噻吗心安、碘解磷定、毒扁豆碱等缩瞳药，吸收后均可能产生全身反应。完整的眼结膜对药液吸收较慢，但经鼻泪管流入鼻腔，粘膜吸收迅速，易产生全身作用。病眼和眼手术后对药液的吸收增速。眼内用药的浓度较高，有些药仅用1～2滴即可超过全身用药的最大量，可引起血液动力学改变，显然对高血压和冠心病等病人是十分有害的。所以眼内用药的浓度与用量应加以控制。此外，眼内滴药后要压迫眼内眦部位片刻，以防止药物流入鼻泪管进入鼻腔而加速吸收。 第二节 耳鼻喉科手术的麻醉 一、特点和对麻醉的要求 耳鼻喉科手术的范围涉及头颈和颜面部，其解部结构复杂，且有多种生理功能，对维持生命活动有十分重要的关系。手术部位多在腔隙深部，术野小，操作困难，有些还十分精细。为保证手术顺利进行，麻醉处理有其特殊性。以往耳鼻喉科手术多在局麻下进行，但随着耳鼻喉科手术的发展，手术范围扩大，难度增加，显微外科技术也已在耳鼻喉科应用，目前要求在全麻下进行手术的比例正在不断增加。耳鼻喉科手术麻醉有以下几个特点： 1、麻醉与手术医师共同合用同一气道为确保气道通畅，在麻醉与手术全程，要防止鼻咽喉的血、脓和其他分泌物吸入肺内。在耳鼻喉科手术时，麻醉人员不能随便地接近气道，如果手术在鼻咽喉或气管内进行，这时既要保证手术安全，又要考虑不影响手术操作。麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换量是这些手术麻醉处理的关键。手术操作和体位改变可能致气管导管扭曲或改变位里。术中如果发生气管导管脱 236 出声门或向远端滑入一侧支气管，可能发生气道梗阻、单侧肺通气或肺不张。鼻咽喉手术时，病变部位的脓液和手术出血以及分泌物等都可能积聚在咽喉部，进入胃或被吸入肺内。为防止咽喉部积聚的液体进入气道，常用咽腔纱条填塞，这不仅可因局部刺激而引起病人不适，甚至可引起血压升高，对老年人和肺功能不全病人可影响通气功能或引起心律失常。咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内，也使对失血量难以正确估计。 2、病变累及气道影响气道通畅不论是先天性解剖异常，还是感染、肿瘤、损伤和异物等均可累及气道。由于肿瘤向气道内生长或由邻近部位压迫气道，以及气道组织创伤、出血、水肿、脓肿形成或解剖畸形等，均可引起不同程度的气道阻塞。气道部分阻塞后临床上可出现呼吸困难、呼吸频率增加、青紫、出汗、心动过速、高血压和喘鸣。由于累及气道增加了麻醉处理困难和麻醉手术危险性，但这取决于气道阻塞的程度。喉头受手术操作和吸入全麻药刺激，以及咽喉部血液、分泌物积聚或其他反射性因素也可使支配喉头的迷走神经兴奋性增强，而诱发喉痉挛，以致不同程度地阻塞气道及影响通气，故应注意防治。 3、诱发心律失常 耳鼻喉科手术时为减少手术野渗血，常在局麻药液中加用肾上腺素，肾上腺素常可诱发心律失常，因此术中要加强监测和注意预防，对麻醉药的选择和肾上腺素的使用量及浓度均应加以限制。 颈动脉窦由舌咽神经分支支配，在喉手术或颈淋巴结根治手术时，如压迫颈动脉窦以及结扎颈外动脉时，都可能引起颈动脉窦反射，出现血压下降和心动过缓，老年人和动脉硬化病人尤易发生此反射，应注意预防。 4、中耳压力改变 中耳和鼻窦都是人体内与外界相通、但无气体交换的腔隙。中耳通过耳咽管间歇性地与外界相通，鼻窦开口于鼻腔。当病变阻塞这些腔隙的开口时（如耳咽管闭塞），则这些腔隙内压力就不能与外界相平衡。如果在氧化亚氮麻醉下，其腔隙内压力会发生改变，因氧化亚氮在血中的溶解度高于氮，两者的血/气分配系数相差3～4倍，在吸入高浓度氧化亚氮时，该气体可弥散至腔隙内，使压力上升，而当停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又进入血内，使压力下降，这种压力改变对中耳手术影响极大，甚至可致手术失败。 二、麻醉前访视和麻醉前用药 1、麻醉前访视 耳鼻喉科择期手术病人，多数为年轻人，健康情况良好，但合并全身性疾病者也并非少见，尤以老年人更为多见。因此，仍应重视术前访视工作。例如喉癌病人常有长期吸烟史，不少病人可合并慢性阻塞性呼吸系统疾病或心血管疾病。在术前访视中应特别重视病变累及气道的情况。从病史、体检、化验检查等了解病变范围和气道阻塞程度。病史中要重视呼吸困难、气短、声嘶、吞咽困难、喉损伤及近期头颈放射治疗或手术史。对曾施行过气管内麻醉的病人，要了解上次气管内麻醉操作经过以及其成败经验。体检时应了解鼻、口腔和头颈部情况，观察呼吸类型；间接喉镜检查和喉气管断层摄片检查可了解喉活动情况、病变部位和气道阻塞情况。肺功能测定和血 237 气分析有助于了解呼吸功能障碍类型及其严重程度。对鼻出血和扁桃体术后出血病人，要正确估计失血量，由于血液可咽入胃内，以致失血量常易估计偏低，此种病人术前可能存在低血容量和血吸入下气道而影响通气。慢性鼻出血病人可能合并全身疾病，如高血压、白血病、恶液质以及应用杭凝药如双香豆素或阿司匹林等。要重视对其既往史、家族史的询问，以及肝功能和凝血检查。 2、麻醉前用药 吗啡类药因能抑制喉保护性反射，以致在鼻咽和喉手术后有可能误吸血液入肺，故不主张应用；对中耳和内耳手术，此类药有可能引起恶心呕吐，也不宜应用。镇静药中最常用地西泮0.15mg/kg术前90min口服，此药有抗焦虑及镇静作用。小儿地西泮用量为0.1mg/kg。对气道阻塞病人，镇静药的使用要镇重，用量应减少，气道严重阻塞病人必须禁用。对扁桃体手术后出血的病人，应待病人进入手术室后根据具体情况选择术前用药。术前肌注阿托品可减少呼吸道分泌，对全麻或局麻病人均适用。 三、麻醉选择 1、局麻 局麻受手术范围、时间和局麻药用量的限制，一般仅适用于时间短、操作简单的手术及合作的病人。对手术范围广、难度大或精细的显微外科手术，因要求病人头部长时间固定在特定位置，并保持合作和不动，不宜选用局麻。内耳手术可涉及前庭而引起恶心、呕吐、眼球震颤和头痛，局麻亦无法有效控制。内镜手术，因存在喉头反射及迷走神经、舌咽神经刺激，可影响循环，单纯局麻也难以完成。小儿和神经紧张病人，采用局麻难以良好合作。但是局麻毕竟对全身干扰少，呕吐误吸的可能性小，局麻药液中加用肾上腺素可减少手术野渗血，有利于手术操作。保留意识可望手术中取得病人配合，如手术中可随时了解鼓室成形术时的听力改善，喉手术中可观察声带活动，以及在中耳手术时识别面神经是否受损伤等，这些均是选用局麻的优点。 耳鼻喉科手术的局麻一般由手术者自行操作，要求尽可能阻滞有关神经。例如耳壳及外耳道口手术，可用1%利多卡因局部浸润。耳道及鼓室成形手术等则需用1%利多卡因阻滞下列有关神经：①外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支；②耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支；③耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳支；④耳后的耳大神经。鼻腔内手术可直接用三片浸有2%利多卡因和l:100000肾上腺素的混合液棉片留置在鼻腔粘膜表面，分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。外鼻手术需作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。上颌窦手术除表面麻醉外，可阻滞蝶腭神经节 。喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏，在咽后壁、声带、会厌部喷2%～4%利多卡因溶液，以及在梨状窝部用浸有局麻药的纱布块留置1～2min，以阻滞喉上神经的喉内分支。 2、全麻 全麻的优点是不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液误吸。但因需行气管插管，可与手术相互干扰。此外，手术操作也常妨碍气管插管的固定与通畅度。插管方式与插管途径的选择应以病人张口情况、咽部阻塞情况及手术要求而定，对估计插管困难病人，不能贸然选用快速诱导插管，常以选用清醒 238 插管或用吸入全麻诱导为好。在保持自主呼吸的条件下作盲目插管或用喉镜显露明视插管，有时需借纤维光导喉镜或气管镜作引导插管，有些病人在上述方法不能成功时需作气管造口插管。全麻维持常用异氟醚或安氟醚，或用神经安定镇痛术辅以氧化亚氮吸入或间断静注芬太尼。如需作辅助呼吸或控制呼吸，可静脉滴注琥珀胆碱，或用普鲁卡因琥珀胆碱混合液维持麻醉。异氟醚与安氟醚对气道无刺激性、术后气道保护性反射恢复迅速、对心肌应激性的影响较小。吸入高浓度氧化亚氮可使中耳内压升高，停吸后可下降，因此不适用于曾作过耳科手术，或患中耳炎、鼻窦炎和上呼吸道感染病人，以及咽后璧疾病妨碍耳咽管通畅的病人。 为减少某些耳鼻喉科手术区域出血，除局部用肾上腺素和保持头抬高15O外，有时还需施行控制性降压术，如采用加深麻醉或静脉滴注硝普钠或硝酸甘油等方法。 四、几种常见手术的麻醉处理 1、耳部手术 耳部手术不与麻醉共用气道，麻醉管理和保持气道通畅一般无特殊性。耳壳、外耳道等短小手术可在局麻下完成。耳小骨重建、镫骨切除、鼓室成形、乳突切除、面神经减压或迷路切开等手术，常需用全麻。显微外科手术要求手术野清晰，术野局部常需用肾上腺素，必要时需施行控制性降压术。氧化亚氮可引起耳内压升高，使鼓膜膨出，造成鼓膜移植片脱离或传导性耳聋等并发症，为此应使氧化亚氮浓度限制在50%以内，在关闭中耳腔前停吸氧化亚氮，并用空气冲洗中耳，这样可减少或避免上述并发症。术中为配合术者防止面神经受损，应保留自主呼吸，这样可保留肌颤搐反应，以便于及时识别。事实上耳科手术并不要求良好的肌松，甚至可不用肌松药，仅靠吸入全麻药维持即可。 2、鼻腔和鼻窦手术 鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成，但有些手术如鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻出血止血或鼻咽纤维瘤摘除等较复杂手术，仍需全麻。这些手术出血量大，术中要正确估计失血量，监测血流动力学改变，及时补充血容量，保持静脉输血输液途径通畅，同时要防止血液流入气管。为肪止血液误吸入肺内，需经口腔插入气管导管或作后鼻孔纱布填塞，术后要吸尽鼻咽部积血，然后取出填塞物或拔管。鼻腔出血时，血液可能咽入胃内，这样在全麻诱导期或拔管后可引起呕吐或误吸。全麻可用吸入全麻药或神经安定镇痛术。麻醉性镇痛药的用量应控制，防止过量，否则术后气道保护性反射受到抑制，易致血液误吸。 3、扁桃体摘除术 扁桃体摘除术有挤切术和剥离法两种，前者操作迅速、反应轻，即使是儿童也可不用麻醉；剥离法一般可在注射利多卡因局麻下完成，如果在咽后壁喷雾利多卡因，则要避免喷入气管，以期保留良好的咳嗽反射，必要时术中还要辅以适量镇静药。儿童施行扁桃体摘除术常需全麻，采用气管内麻醉有利于气道管理和保持气道通畅，但要防止导管扭曲或变位。气管内麻醉时还可随时加深麻醉和作辅助呼吸。扁桃体手术结束后要求气道保护性反射迅速恢复，当吸清咽后部血液、观察无活动性出血时才能拔管，拔管后应取侧卧头低体位，以保证分泌物及时引流至口外，防止潴留在咽部而刺激声门或误吸入肺。对扁桃体术后出血病人的麻醉处理，重点在术前纠正低 239 血容量，并注意吸氧。全麻要按饱胃病人处理，诱导时间要短，尽早作气管插管以控制呼吸道，在气管插管时压迫环状软骨，以防止胃内积血呕出引起误吸。 4、全喉截除术 全喉截除术手术的特点是：手术范围广、部位深、可能已有气道部分阻塞，术前施行放射治疗者可加重气道阻塞，并可存在喉水肿、牙关紧闭、组织纤维化、喉及会厌固定等，这些情况可能增加气管插管的困难。对气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人，术前应充分估计病变位置、范围和程度，然后再决定麻醉方式。有些病人可能需先作气管造口，然后再经此造口吸入全麻药。中度气道狭窄病人于全麻诱导后可能加重阻塞。全麻过程中应维护气道通畅，术中需保留自主呼吸，当切除喉头时可先将导管退到声门上方，继续供氧．待喉头截除后再插管入气管。手术操作如压迫颈动脉窦可能引起心动过缓和低血压，严重时可致心脏停搏，应注意监测，一旦发生应立即暂停手术，并行颈动脉窦周围封闭。此外要警惕颈部大静脉破裂时可能发生气栓，一旦发生，局部立即用湿纱布加压，以防止空气继续进入和止血，并将病人置于头低左侧卧位；气栓量大时，应置入心导管至右心房抽吸空气。喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气功能降碍，术前需作肺功能测定，并给予有效治疗。 5、内镜检查及内镜手术 直接喉镜检查和支气管镜检查除用于诊断声音嘶哑、喘鸣、咯血和痰多等病因外，也用于行声带息肉摘除、气管异物取出和乳头状瘤电灼等治疗。其麻醉主要困难在于麻醉与手术共用同一气道，相互干扰，要求维持足够的肺泡气体交换和检查后迅速恢复气道保护性反射，这对预期有气道出血者尤为重要。此外，要注意保护牙齿，消除张口反射、咳嗽、喉痉挛和心律失常。术中要求咬肌和咽喉肌群松弛。喉显微外科手术时要求声带完全静息。内镜检查的操作时间长短不一，麻醉除应满足手术要求外，术毕又必须使病人能尽早苏醒。短小手术及能合作的病人宜选用局麻。对气道有不同程度阻塞的病人要尽可能避免用全麻，否则可能演变为完全性气道阻塞。施行纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时，一般均可用局麻。用硬管喉镜或支气管镜检查时，有时需要全麻。 局麻应包括双侧喉上神经和舌根神经阻滞、环甲膜穿刺气管内注入局麻药，或咽后壁、声门和气管喷雾表面麻醉，同时分次小量静脉注射镇静药，严防引起呼吸循环抑制。 全麻采用细的气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微外科手术，可减少对术者操作的干扰，一般选用管径5～6.5mm的细导管，术中吸入氧化亚氮，并间断吸入安氟醚或异氟醚，同时静脉注射琥珀胆碱．并行控制呼吸，这样可保证气道通畅，呼吸交换良好，声带完全静息不动，消除喉痉挛以及麻醉时间不受限制。细导管有时仍可影响手术视野，尤其是病变位于声带后1/3和声带联合部，这样常需拔管后作检查和手术。全麻不插气管导管的实施方法有两种：①用强效吸入全麻药诱导后，在保留自主呼吸的同时，辅以喉局部麻醉；②诱导后里细塑料导管于隆突上方供氧，并静脉注射小量琥珀胆减使呼吸暂停，此法能保持PaO2正常．但不能防止呼吸暂停后PaCO2升高。为防止PaCO2升高，需增大氧流量至10～15L/min，且限定操作于5min左右完成。如将塑料供氧管与高频喷射通气机相连作通气，则允许延长检查和操作时间。支气管镜检查的麻醉与直接喉镜检查者相似，但可通过气管镜侧管供氧，如果气管镜备有有机玻璃后盖 240 设置，还可通过侧管作间歇辅助呼吸或控制呼吸，并可经此吹入吸入全麻药，如果接上高频喷射通气机，短期内可维持良好的PaO2和PaCO2。内镜检查中要注意监测血压、脉搏和心电图改变。此外，镜检操作可能加重气道阻塞或损伤气道，致发生出血、气管破裂或因气道压力过高而发生气胸，尤其对儿童病例应予警惕。 （王国林） 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