第十七章 心血管病人手术的麻醉

第十七章 心血管病人手术的麻醉 心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势，且随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显。心脏和大血管病可分为先天性和后天性心脏血管病两大类，除确有指征而需接受相应的手术治疗者外，这些病人还可遇到需行非心血管手术的情况。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者，而心血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术，因为这类手术与心血管手术不同，它不能直接改善心血管功能。心血管病人麻醉和手术的危险性不仅取决于心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态、病人的全身情况以及非心血管疾病对全身特别是对循环的影响，还取决于手术创伤的大小以及手术者和麻醉者的医疗水平（包括正确的术前诊断、评估、准备和对围手术期出现的各种异常情况迅即作出判断和处理的能力）。当然，监测条件的好坏也有一定的影响。 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 麻醉前需对病人作全面的评估，以下着重就心血管方面予以强调。 （一）心功能分级 见第二章 第二节 。 （二）危险因素计分 见第二章 第二节 。 （三）常规和特殊检查 心电图是最常用的常规检查。如室性早搏每分钟多于5 次，呈二联或三联形式出现，或为多源性，甚或出现“R on T” 现象，易演变成为心室颤动，需加控制，择期手术宜推迟。心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将每分钟心室率控制在80次左右，每分钟至多不超过100 次。完全性房室传导阻滞心率＜40次/min或停搏期＞0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器。房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性ⅡO房室传导阻滞、ⅡO莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器。无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展 195 成完全性传导阻滞，术前一般不必置入临时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。对心电图的缺血性改变，如S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，是否作运动耐量试验应根据具体情况考虑。此外，众多的心血管功能检查，如超声诊断、放射学诊断、心血管核医学检查、心导管和飘浮导管检查等，均可提供大量信息。至于采用何种检查则视需要和条件而定。如左室射血分数（EF）＜0.4、左室舒张末压（LVEDP）＞18mmHg，心指数(CI）每分钟＜2.2L/m2,或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ 级。X 线片心胸比值＞0.7 亦是高危的征象。 （四）心脏病的病情特征 在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉和手术危险性大。有左向右分流者，如分流量较小，无严重肺动脉高压，麻醉和手术的危险一般不大。如分流量大，有严重肺动脉高压可致心衰，则麻醉和手术的危险性增大。有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，耐受缺氧的能力很低，可因恐惧、疼痛、低血压或缺氧等而诱发漏斗部痉挛，出现，“紫绀性缺氧危象”，可致心脏停搏，应引起警惕。此外，还应注意紫绀型先天性心脏病可因红细胞增多而有血栓形成的危险。 瓣膜性心脏病多为后天性，其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况。二尖瓣关闭不全者麻醉的危险性比二尖瓣狭窄者为小。二尖瓣狭窄病人其症状随狭窄程度增加而加重，重度狭窄者可因各种原因引起的心率增快而出现急性肺水肿。肺动脉高压达Ⅲ级病变（肺动脉压/体动脉压＞0.91）时，手术死亡率明显上升。对重度二尖瓣狭窄病人在其狭窄未解除（如行二尖瓣扩张术）前不宜施行择期性非心血管手术。有慢性心房颤动的病人，心房内可能有附壁血栓存在，麻醉和手术期间有栓子脱落的危险。主动脉瓣关闭不全或狭窄，其血流动力学变化与二尖瓣关闭不全或狭窄相似，但更为严重。重度主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人，由于冠状动脉供血不足，有发生严重室性心律失常而致猝死的危险，需慎重对待。 冠心病病人施行非心血管手术的死亡率约为一般病人的2～3 倍。麻醉和手术的危险主要决定于：① 有无心绞痛，其严重程度如何。② 是否发生过心肌梗死，有无并发症。③ 目前的心功能状况。如心绞痛发作频繁，持续时间长，疼痛程度重，轻微活动即可诱发甚或静息或睡眠时也可发作者，麻醉和手术的危脸性较大。有心肌梗死史，特别是广泛的心肌梗死或多次心肌梗死者．麻醉和手术的危险性大。手术后心肌再梗死发生率与手术距心肌梗死的时间有关。统计资料表明，心肌梗死6 个月后施行手术者再梗死的发生率较低，因而一般认为在心肌梗死后6 个月内不宜施行择期性手术。但由于心肌梗死的严重程度可有不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度较轻，无并发症，或经溶栓或PTCA 治疗，左室功能尚好，而手术又迫切需要进行，亦可不拘泥于此时间限制。左心室功能差者．则麻醉和手术的危险性均很大。 高血压与冠心病的发病率呈正相关，且一般先于冠心病出现。高血压病人麻醉和手术的安危，主要取决于高血压是否引起了重要脏器的损害及其损害程度如何。无继 196 发性脏器损害或只有轻微损害的高血压病人，只要经过适当的术前准备．可以较好地耐受麻醉和手术。 二、麻醉前准备 （一）总的要求 尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对并存症予以治疗和控制。注意精神方面的准备，减少或解除病人的焦虑和恐惧。 （二）调整心血管治疗用药 心脏病病人术前常需用多种药物治疗，应注意这些药物对病人的影响以及这些药物之间和它们与麻醉用药之间的相互作用，在术前对之进行适当的调整。 1、洋地黄类药物 在大剂量或逾量时易导致心律失常，在低钾血症时尤甚。据报道，心脏病病人在术前未停用洋地黄类药物者，麻醉诱导期心律失常的发生率约为停用者的2.5 倍。目前多主张在术前24～48h 或至迟在手术当天停用洋地黄类药物，可避免在术中因出现低钾血症而发生洋地黄类药毒性反应，也给术中使用该类药物留有余地。 2、β-受体阻滞药和钙通道阻滞药 长期应用β-受体阻滞药后，体内β-受体密度增加，突然停药后则增多的受体对内源性或外源性激动剂敏感性增加，且解除了对血小板释放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、粘附，可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。钙通道阻滞药也同样可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人，一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在。 3、抗高血压药术前应将高血压病人的血压控制在适当水平，一般不主张术前停用抗高血压药物。 4、利尿药较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾。即使血清钾数值正常，体内总钾量也可有明显降低，减少量可高达30%～50%。应注意补充血容量和补钾。一般主张在术前停用利尿药2～3 天，或至少对用量作适当调整。 （三）麻醉前用药 1、防止或解除病人对手术的焦虑、紧张、恐惧情绪，除心室功能不全者外，一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制。 2、根据病人心血管病的特点用药，亦即广义的麻醉前用药。例如，对冠心病病人按需加用适量β-受体阻滞药或硝酸酯类药；对法洛四联症患儿为防治恶性刺激（包括给麻醉前用药）后出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射艾司洛尔（esmolol）或美托洛尔（美多心安）0.01mg/kg；对心率＞80 次/钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品。 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则（亦即心脏病病人麻醉的基本原则）包括如 197 下内容。 1、基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。 2、应根据病人的具体情况（病情、全身情况、精神状态）、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择。 （1）只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大。 （2）如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉。对手术范围局限的体表和肢体中、小手术可以采用局部麻醉．为避免对心血管方面的影响，局麻药中一般不加用肾上腺素。骶麻对循环无明显影响，适用于肛门、会阴、膀胱镜检查等手术。低平面蛛网膜下隙阻滞只适用于会阴、肛门和下肢手术，且麻醉平面必须控制在T10以下，以免导致血压急剧下降。连续硬膜外阻滞可以较安全地用于中、下腹部手术，至于宜否用于上腹部或胸壁手术，应视病人情况和麻醉者的经验而定。如果使用得当，连续硬膜外阻滞可以减轻心脏前、后负荷，改善心衰，也是需加考虑的。如病人心功能差、病情严重、手术复杂或创伤较大，估计会引起明显的血流动力学变化，或病人情绪紧张，预计术时冗长．以采用全麻并作气管内插管妥善管理呼吸为宜。至于将连续硬膜外阻滞与浅全麻复合，只要处理得当，用药合理，亦可考虑。 （3）作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能。麻醉医师应充分了解有关药物的临床药理，特别是其对心肌和循环功能的影响。常用的吸入麻醉药对心肌收缩力均有不同程度的抑制，异氟醚对心肌的抑制作用较安氟醚和氟烷轻。氧化亚氮亦可使心肌收缩力减弱，常用于其他全麻药的辅助，以减少其他麻醉药的用量和它们对心肌的抑制。氧化亚氮可增加肺血管阻力，对已有肺动脉高压和（或）右室功能障碍者要禁用或慎用。静脉麻醉药中麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢，适用于心脏储备功能差的病人。依托咪酯对心血管系统无明显影响，常用于心功能差的病人的诱导。从临床实践看，一般多主张采用以中剂量麻醉性镇痛药（如芬太尼10～20μg/kg）为主的静—吸复合麻醉，即根据麻醉深浅和血流动力学变化而适当地加用吸入麻醉，这样可避免大剂量麻醉性镇痛药所致的术后长时间呼吸抑制。将普鲁卡因静脉滴注用于复合麻醉作主要的维持也有一定优点。对于需避免心动过速的病人，宜采用对心率无明显影响的肌松弛药，如维库溴铵、阿曲库铵等。 3、在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应。现在研究应用的很多方法各有一定成效。常用而较为肯定的方法有：除合适的常用诱导药和肌松药外，加用适量的芬太尼，或氟哌利多与芬太尼，或硫酸镁与芬太尼。在气管内插管的操作中，熟练而轻巧的插管技术是减轻心血管反应的必要条件。此外，还应注意避免拔管时对心血管不必要的刺激。 4、应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。 5、除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳 198 蓄积。过度通气使PaCO2降低，可降低肺血管阻力，但却可使冠状动脉收缩或痉挛，不利于冠心病病人。在麻醉中应避免较长时间使PaCO2低于30mmHg。 6、输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动。在使用血管活性药物上要注意适应证并讲究用法，注意及时纠正电解质和酸碱平衡失常。 7、避免心律失常。一旦出现，除进行必要的对症处理外，主要应根据原因处理。否则难以收到良好效果。 8、个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应避免心动过速，而在二尖瓣关闭不全的病人则轻度增快心率，维持稍低的体血管阻力可以减少反流而改善心功能。 9、加强监测，及早发现问题并进行处理。 第三节 高血压病人的麻醉原则 高血压（hypertension）是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其临床诊断标准是在大量流行病学调查材料的基础上人为制订的。1999 年10 月中国高血压防治试行本指出，该指南基本上采用（1999 WHO/LSH 高血压治疗指南） 的分类标准，将18 岁以上成人的血压按不同水平分类如表17～1。 表17～1 血压水平的定义和分类（WHO/LSH） 类别 收缩压（SEP） (mmHg) 舒张压（DBP） (mmHg) 理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 ＜85 正常高值 130～139 85～89 1级高血压（“轻度”) 140～159 90～99 亚组：临界高血压 140～149 90～94 2级高血压（“中度”) 160～179 100～109 3级高血压(“重度”) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥149 ＜90 亚组：临界收缩期高血压 140～149 ＜90 患者收缩压与舒张压属不同级别时，按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90 mmHg亦应诊断为高血压。临床上高血压见于两类疾病，一类为原发性高血压（essential hypertension）又称高血压病（hypertensive disease) ，另一类为继发性高血压（secondary hypertension） ，又称症状性高血压（symptomatic hypertension）。后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等 199 方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型。 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点再强调以下几个方面： 1、对于病人的病情应该作详细的评估。首先对于高血压的认定不能以一次测量为据，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压，血压值宜以连续测最三次的平均值计。还应除外病人由于环境刺激、精神紧张所致的血压增高，即所谓“白大衣高血压”（white coat hypertension）。应对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等作出评估，以便于估计麻醉风险，制订麻醉。 2、应认真进行麻醉前准备。严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率（morbidity）和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平。WHO 的降压目标为：中青年＜130/85mmHg ，老年人＜140/90 mmHg；糖尿病合并高血压时，应降至130/80 mmHg以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在＜130/80 mmHg甚至125/75 mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999 年）提出血压控制的理想靶值为：收缩压＜140 mmHg，舒张压＜85 mmHg；最低可接受水平为收缩压＜150 mmHg，舒张压＜90 mmHg。以上可作为术前准备的参考。对于有并存症或靶器宫损害者均应适当予以处理。例如有糖尿病者控制其血糖水平，有心力衰竭者应尽力纠正心衰并改善心功能，对有肾功能不全者要特别注意纠正其水、电解质和酸碱平衡失常。术前不宜停用抗高血压药物则已见前述。 3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。对于术前已用β-肾上腺素受体阻滞药者．抗胆碱药宜用阿托品以避免麻醉期间心动过缓。在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。对1级高血压而心、脑、肾等重要器官无受累者麻醉选择上当无困难，对2 级和3 级高血压麻醉选择宜慎重。对较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉液中不宜加用肾上腺素，阻滞需完善。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于高血压病人，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和，但在阻滞范围较广泛时仍可引起严重血压下降，故对高血压病人仍宜慎用。对于手术创伤大、范围广、比较复杂的手术以选用全身麻醉较为安全。常用的吸入麻醉药对心肌均有不同程度的抑制作用和降低总外周阻力的作用，但只要适当掌握麻醉深浅，对循环不致造成过度抑制。在常用的静脉麻醉药中，氯胺酮可使血压显著升高、心率增快、心肌氧耗增加，一般不宜用于高血压病人。以芬太尼为主的全凭静脉麻醉虽对循环影响轻，但其麻醉深度往往不足以制止手术较强刺激所致之血压升高。故现临床上一般采用静-吸复合麻醉。对肌松药的选用则主要决定于病人的心、肾功能。对已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压。对于其他高血压病人采用控制性降压也要十分慎重。如必须应用，血压不宜过低，降压时间宜短。 4、麻醉管理比麻醉选择更为重要。对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可能 200 将血压维持于接近平日可耐受的水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能衰竭。如血压较原来水平降低25%，即应视为低血压、如降低30% ，则为显著的低血压。麻醉期间血压下降的幅度不宜超过原来血压水平的20%。如血压较麻醉前升高30mmHg，则为血压过高。高血压病人的代偿能力一般均较差。其血容量一般均偏低，术前长期用利尿药而未注意及时纠正者更甚。可能还有电解质方面的明显紊乱（如低钾血症）。小动脉病变是高血压病最基本的病理改变，涉及到各个重要脏器，加之还有抗高血压药物的作用，故高血压病人对全麻药的抑制作用、椎管内麻醉的交感阻滞作用、低血容量、体位改变等的耐受均较一般病人为低，易于出现低血压，应注意预防。作全麻静脉诱导时应缓慢、分次注射，并观察和监测病人对药物的反应，采用最小的有效诱导剂量。吸入麻醉宜从低浓度开始，逐步增加至所需浓度。施行硬膜外阻滞时应先适当静脉输液，局麻药的注入亦应先试用小量，再根据病人的反应酌情追加。总之，对这类病人给予麻醉药物或其他对循环有明显影晌的药物时，宜采用化学实验样的“滴定”方法（titration） 此外，应注意变动体位要缓慢、轻巧，术中及时补充血容量，尽可能采取措施减轻手术所引起的不良神经反射如胆心反射、腹腔丛反射等。另一方面，这类病人又常可由于麻醉偏浅时各种刺激所致的交感神经反应、或对于血管活性物质（药物）的高度敏感而出现血压过高。因此在进行高血压病人的麻醉时，应在其心血管功能可耐受的情况下维持适宜的麻醉深度，尽力减轻气管内插管时的心血管反应，避免低氧或二氧化碳蓄积，注意在输液、输血中不使血容量急剧增高。在处理低血压而使用升压药时，也切忌一次注入较大剂量而致血压剧升。前已述及，为减轻气管内插管所致之心血管反应的预防方法较多，以采用β-受体阻滞药艾司洛尔为宜。因其起效快，半衰期只9min，可控性好。对于血压过高，如针对原因处理无效时可用药物控制血压。除传统药物如硝普钠、硝酸甘油等外，可采用效果好而副作用更少的药物，如尼卡地平（nicardipine）、艾司洛尔、乌拉地尔（urapidil）等。对过高的血压应及时处理，否则除可增加心肌氧耗，导致心肌缺血外，还可引起急性左心衰竭、心肌梗死、脑内出血等严重并发症。 5、注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同。 6、继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求，将在第二十四章 第二节 中介绍。 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 （一）病理生理 慢性缩窄性心包炎多为结核等炎症所致。心包的壁层和脏层逐渐纤维化、增厚变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的硬壳，致使心脏的正常舒张和充盈严重受限；心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退。故大多数病人的心指数（CI）及心搏 201 指数（SVI）均降低，动静脉血氧差增大。由于每搏量受限，且几乎固定不变，故只能依靠增快心率来提高心排出量（CO）。其左室舒张末期压（LVEDP）增高，但左室舒张末期容积（LVEDV）减少。 病人的循环时间普遍延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加。由于左、右心静脉回流受限，血液淤滞在各脏器中，并产生大量胸水、腹水，胸、腹水影啊呼吸运动，加之肺血增多，通气与换气功能均受影响，所以病人往往有呼吸困难和代偿性每分钟通气量增加和呼气末二氧化碳浓度或分压降低。肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害，胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故病人往往有低蛋白血症。 此外，由于术前常用低盐饮食及利尿剂治疗，易有水、电解质紊乱。 （二）麻醉处理 1、术前应尽可能改善全身情况(包括对胸、腹水的恰当处理）。 2、在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均只能使心肌受到最轻的抑制。由于氧胺酮可使心率增加，小量氧胺酮可用于麻醉的诱导或辅助。肌松药泮库溴铵也可用于此类病人。在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，辅用吸入麻醉时要很谨慎，低浓度异氟醚优于安氟醚，麻醉中应防止心动过缓和低血压。 有些极危重病人不能平卧，需在半坐、半卧位下进行气管内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。 3、应与手术者密切联系，注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。胸骨牵开器撑开的程度应以不影响血压为度。 术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除后静脉回流骤增，已萎缩和纤维化的心肌不能适应而致心脏急性扩大、衰竭。在解除下腔静脉部位缩窄的心包前15min，最好从静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施，不过对这类心肌，洋地黄类药的作用是有限的。应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，可能事与愿违，导致心衰。 4、应适当控制输液量，一般术中不必输血。大量失血者依具体情况补充，宜有中心静脉压(CVP）监测，特别要注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的CVP变化。 5、手术局部刺激易致室性心律失常，应有心电图监测。一般可在心脏表面涂敷或淋洒利多卡因液，或必要时静脉注射利多卡因。 6、注意呼吸管理，最好有血气监测。也应注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒、潮气量＞6ml/kg、血气指标正常时才可拔除气管导管。 二、急性心脏压塞手术的麻醉 急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致死。 202 应注意心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，其升高的速度决定着对循环影响的严重程度。机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋。麻醉本身无法纠正此种血流动力学紊乱，因而在麻醉处理上应：① 注射较大剂量阿托品并保持或加强原已存在的代偿机制。② 对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行。在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心功能施行麻醉。宜避免对心肌有抑制作用的吸入麻醉药，地西泮、芬太尼等也应酌减剂量，但需用足量的肌松弛药。切开心包修补心脏破孔后，血压即可回升，应及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量，根据CVP 、血压等继续输血、输液，血压不宜维持过高，以免修补处破裂，也应防止CVP过高。 三、动脉导管结扎术的麻醉 （一）病理生理 如出生后动脉导管持续开放，即在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。由于左向右分流使进人体循环的血量减少，左心室代偿性作功，又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚、扩大，甚至出现左心衰竭。肺循环血流量的增加则形成肺动脉高压，起初为动力性的，以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生而发展成为器质性改变，此时动脉导管亦已失去弹性、变脆，在游离或结扎时易破裂而大出血。随着肺动脉压力的增高，右心室后负荷增加，可引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭。当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。 （二）麻醉处理 能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至重度肺动脉高压。亦无心衰存在，其麻醉处理与一般胸内手术基本相同。所需注意者为及时适当降低血管内压力以便于手术操作，避免动脉导管的破裂出血。一般均用控制性低血压技术来满足这一要求，可以根据情况采用三磷酸腺苷、樟磺咪芬（阿佛那）或硝普钠等降压，最常用者为以0.1‰～O.2‰硝普钠静脉滴注以达到所需的血压水平，其效果及可控性均较好。即使采用控制性低血压技术，术中仍有发生导管破裂的可能，因此必须建立好可快速输血的静脉通道。动脉导管未闭者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。故在术后数日内亦应根据病人情况运用血管扩张药来维持适宜的血压以防止严重并发症的发生。 对于年龄大、重度肺动脉高压的患者，或并发有假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并有心内畸形的病例，则宜于在体外循环下施行手术。 四、冠状动脉旁路移植术的麻醉 冠状动脉旁路移植术（CABG）又称主动脉冠状动脉搭桥术（简称“搭桥”) ，目前是冠心病治疗中的最后手段，一般可在中度低温体外循环下进行；如行微创手术则在常温 203 心脏不停跳的情况下进行。 （一）术前病情估计 对冠心病病人心脏状况的估计主要在两个方面，即心肌的氧供与氧需的平衡情祝和心脏的泵血功能。如心肌有缺血现象，心脏泵血功能较差但尚未发生衰竭，示心肌氧供与氧需间的平衡处于边缘状态。 1、心绞痛大致可以分为三类。第一类为稳定劳力型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，即诱发的劳力强度相对固定。轻者疼痛较轻，发作时同短，不影响正常生活，重者稍有活动即引起发作，影响正常生活。此类病人麻醉风险相对较小。第二类为不稳定型心绞痛，包括恶化劳力型与卧位心绞痛。其表现变化多端，常无明显诱因在休息时亦可发作，疼痛或紧迫感较重，发作持续时间亦较长，常在半小时以上。心电图可出现暂时的S—T段压低或T波改变。第三类为变异性心绞痛，在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般活动时发作。疼痛发作时心电图S—T段抬高，疼痛消失则S—T段恢复正常。发作时常有室性心律失常，其原因主要是冠状动脉痉挛。 2、心脏功能参见前述。如病人夜间需高枕才能睡眠，肢体有水肿或需服用洋地黄制剂者，示心功能已受损。应注意病人有无一过性左心衰竭和心肌梗死史。 3、心电图注意休息时有无异常心电图出现，需否药物治疗。采用24h 动态心电图观察、和S—T段分析，可提高术前病人心肌缺血的检出率。如有急性心肌缺血则需加强监测治疗或急诊手术。如有急性心肌梗死，除能争取在6h 内进行手术者外，一般应延缓手术。运动试验出现心绞痛时的心率收缩压乘积（RPP）数值对麻醉处理有重要的参考意义。 4、左室功能发生过一次心肌梗死但尚无心衰者其EF （射血分数）常在0.4～0.55 。当EF 在0.25～0.40 时，绝大部分病人心功能为Ⅲ级。EF＜0.25 时则心功能为Ⅳ 级。如LVEDP＞18mmHg常表明左室功能很差。此外，利用超声心动图，放射性核素检查均可测定心功能，如EF 、心排出量。前者还可分析室壁活动情况，后者可通过心肌显像显示缺血心肌或梗死部位，利用断层显像亦可记录局部室壁活动情况。 5、冠状动脉造影可显示病人冠状动脉的解剖关系、病变部位、严重程度以及病变远端的血管情况。由于窦房结动脉亦供应大部分心房及房间隔的血运，该支动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。在约90%的人群中房室结的血运系由右冠状动脉供给，故后壁心肌梗死时常并发ⅢO房室传导阻滞，手术时常需使用起搏器。但房室结的侧支循环比较丰富，房室传导功能多能逐渐恢复。 冠状动脉堵塞的范围越广，则耐受供氧与氧需之间不平衡的能力越差。多支病变特别是主干或主要分支病变在临床上是最危险的。 6、周围血管疾病冠心病病人常伴有周围血管疾病。有颈动脉狭窄者在心肺转流后易有神经系统的损害，宜在搭桥术前先行矫治。左室功能差的病人常需经颈动脉、腹主动脉放置主动脉内球囊反搏导管，应注意这些血管是否有可影响导管置放的病变。对肾血管和肾功能的情况亦需加以了解。 204 （二）术前药物治疗 对心肌缺血的药物治疗不外增加冠状动脉血流与减少心肌氧需两个方面，应以减少心肌耗氧量为主。硝酸甘油类药物是传统应用的药物，目前仍是心绞痛对症治疗的基础。β-肾上腺素受体阻滞药除可因降低心率、心肌收缩强度和收缩压而减少心肌氧需外，还可使P50（血氧饱和度为50%时的氧分压）右移，提高向组织供氧的能力。钙通道阻滞药则一方面可降低心肌氧需，另方面也可扩张冠状动脉而增加供氧。关于洋地黄类药和利尿药的使用已见前述。使用洋地黄类药时应特别注意监测血清钾的水平。此外，一些作者主张使用非强心苷类强心药，值得引起重视。应当注意，如对心肌正性变力性药物使用不当，将加重心肌缺氧。 （三）麻醉处理 1、麻醉原则除做好精神方面的准备外，应尽可能保持或改善心肌氧供与氧需之间的平衡。心肌供氧的主要因素决定于冠状动脉血流量和动脉血中的氧含量。心率过快、左室舒张末容积（LVEDV）过大、冠状动脉灌注压过低均会降低冠状动脉血流量。血氧含量则与血红蛋白含量、血氧饱和度和PaO2有关，而血氧饱和度又受PH、PaO2和红细胞内2，3-DPG 的影响。麻醉者应注意调控这些因素。由于冠状动脉病变的影响，改善冠状动脉血流往往比较困难，故欲求氧供与氧需间的平衡宜从减少氧需入手。即应适当减少① 心室壁张力（它受心室收缩压和舒张末容量的影响）；② 心率；③ 心肌收缩力。应结合病人左室功能情况采取相应措施，使之在维持氧供需平衡的前提下保持较好的心脏泵血功能。 2、麻醉时的监测① 心电图监测：除监测心率和心律外，应注意对S—T段改变的监测。可根据具体情况监测6 个肢体导联及V5导联，或Ⅰ、Ⅱ导联与CI5导联，在V5导联最易发现心肌缺血改变。② 血流动力学监测：常用者有动脉直接连续测压、中心静脉压监测。对左心功能欠佳者宜置漂飘浮导管监测，以获得包括心排出量（CO）、肺毛细血管楔压（PCWP）在内的血流动力学变化信息。如放置简易微导管入肺动脉，则肺动脉舒张压亦可粗略估计左心充盈压。如考虑直接作左房测压，可由术者在心肺转流后置入留置导管以便术后监测。③ 心肌耗氧情况的监测：一般用心率收缩压乘积（RPP） 作粗略估计，此处压力单位为mmHg，RPP 值宜维持在12000以下。在相同的RPP 值时，心率增快比压力增高更易引起心肌缺氧。 3、麻醉注意事项 （1）关于麻醉药物的选择，如从术后存活率、心肌梗死（或再梗死）发生率来看，现用麻醉药中无任何一种明显优于其他药物。应结合病人具体情况与对药物的了解来合理选用。例如地西泮可使冠状动脉扩张，降低LVEDP ，但大剂量时可抑制心肌，使体血管扩张致每搏量下降、血压下降。咪达唑仑对心血管的影响则较为轻微，且消除半衰期只约为地西泮的1/10 。 作CABG手术时无例外地均用全麻，目前最常用的方法为以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉与浅的吸入麻醉复合的方法。对左心功能不佳者，则不加用吸入麻醉亦常可满足手术要求。由于连续硬膜外阻滞特别是胸段阻滞可改善冠状动脉血流，减慢心率， 205 减轻心脏前、后负荷，降低心肌氧需，减轻由于应激反应所致的术后凝血倾向增强的现象，且便于术后作病人自控镇痛（PCA） ，故很多情况是将连续硬膜外阻滞与全麻联合应用。但必须注意勿使硬膜外阻滞造成血压波动。如用于行体外循环的病人，为避免肝素化后硬膜外腔出血。则以在手术前日细致操作置入柔韧的硬膜外导管为宜。对术前已在使用β-受体阻滞药者，应注意选用对循环影响较小的麻醉药，注意在其作用下机体对应激缺乏心率增快的反应，要警惕高二氧化碳血症、低氧血症、贫血、低血容量对用β-受体阻滞药的病人更为有害。 （2）一般在安置好必要的监测后才开始麻醉诱导。用药剂量、注药速度及给药方法应根据病人具体情况区别对待。 （3）维持循环稳定，不致因血压过高而增加心肌氧耗，也不致因血压降低而影响冠状动脉灌注压。有人统计冠心病病人行非心脏手术时血压波动与术后心肌梗死发生率的关系，发现血压升降超过原血压水平30%并持续10min以上者，术后心肌梗死发生率分别增加1倍多（2～5 倍）。如行微创CABG 手术，必须减慢心率才便于操作，一般用艾司洛尔将心率控制在55 次/分钟左右。 （4）应避免过度通气或体外循环（心肺转流）时PaCO2过低。也不可通气不足。PaCO2过低可致冠状动脉痉挛、氧离曲线左移和血清钾降低。 （5）切皮及锯胸骨是刺激最强烈的手术操作步骤，应在切皮前及时加深麻醉，避免在此操作时心率增快、血压增高。 （6）加强监测，及时处理各种异常。例如由于麻醉浅而致血压增高、心率增快，应加深麻醉。如受到限制不能再加深麻醉，则需采用血管扩张药和β-受体阻滞药予以控制。在进行处理时，如一时难以立即判明原因，可先对症处理，然后再探求原因。 （7）应注意在心肺转流过程中病人情况的变化，及时采取相应处理。例如在出现血压过高时，可采用硝普钠等降低外周血管阻力，防止组织灌注不良，以将平均动脉压保持在60～90mmHg为宜。 五、大血管手术的麻醉 大血管手术包括主动脉、颈动脉、肾动脉等血管疾患的手术，其中以主动脉瘤手术对麻醉的要求为高，难度较大。主动脉瘤的分类有：病因分类、病理分类、形态分类、部位分类。在临床叙述上则常用按部位分类，即分为根部主动脉瘤、升部主动脉瘤、弓部主动脉瘤、降部主动脉瘤、胸腹部主动脉瘤和腹主动脉瘤。动脉瘤最常发生的部位在肾动脉以下直至双侧骼总动脉分叉处。除根部主动脉瘤外，其余均为非直视手术。以下着重讨论主动脉瘤手术的麻醉问题。 （一）麻醉前评估 所有主动脉瘤，如任其发展，结果大都是破裂大出血而致死。瘤内张力与血压及瘤体直径成正比，瘤体直径越大，破裂的可能性越大。据有人观察，直径4cm 者5 年破裂率＜15% ，瘤体直径增大1倍，5 年破裂率增加5 倍。一般认为动脉瘤直径大于5cm即有手术指征，如病人情况许可应及早手术。 206 主动脉瘤手术病人以老年人为多。多合并有动脉硬化、高血压，以及心、肺，肾、内分泌等各方面疾病，宜全面进行了解、评估。值得注意的是，这类病人伴有冠状动脉狭窄病变的比例甚高，而且往往是手术引起死亡的主要原因。对此必须引起足够的重视，特别是不应忽略那些无明显症状或症状不严重的冠心病病人，以免导致不良后果。 （二）麻醉选择 1、腹主动脉瘤如病人情况许可，一般用连续硬膜外阻滞，采用两部位（T9-10 ， L2-3）置硬膜外导管给药的方法。如病人情况较差宜选用全麻，多采用静—吸复合全麻。对某些手术难度较大、心肺功能欠佳的病人亦可采用硬膜外阻滞与浅全麻复合的方法，发挥其各自的优点。无论采用何种方法，均应尽量缩短阻断血运的时间，以减少脊髓缺血的危险。曾有报道阻断肾动脉以下水平主动脉1h ，术后出现T10 水平以下截瘫者，即使加用低温以增加对脏器和脊髓的保护作用，亦不可忽视缩短阻断主动脉时间的重要性。 2、胸主动脉瘤可考虑在全身麻醉下体表降温，术中果用血管旁路分流术（搭桥术）来完成手术。亦有报道在30～32 ℃ 时阻断胸主动脉70min术后发生截瘫者。 3、根部、升部和弓部主动脉瘤均需在全麻、体外循环深低温条件下施行手术。体外循环包括常温、低温、股静脉—股动脉部分转流、左心转流、深低温、深低温停循环等多种基本方法，可以根据手术的要求采用。对手术较复杂的其他部位主动脉瘤均可考虑在体外循环下进行。如采用深低温停循环而不能在1h 内完成手术操作恢复血液循环，有可能造成脑的缺氧性损害。 （三）手术期间血流动力学变化 手术期间常需阻断主动脉，近端阻断部位越接近心脏则阻断后的血流动力学变化也越显著。简言之，即在阻断部位的近端血流量骤增，导致外周血管的阻力增加，左室后负荷增加，心排出量和每搏量降低，LVEDV 增加，LVEDP 增加。其程度与阻断速度、血管内容量、心肌功能、麻醉方式、主动脉瘤上下部位侧支循环的状况以及主动脉瘤内原来的血流有无受阻等有关。而阻断部位的远端则血流量锐减，静脉回心血量减少。心脏储备功能低下者很难耐受或适应这种急剧的变化，因之在阻断前要采取有效的措施，例如用硝普钠等药物把血压降至适当水平。如阻断部位较接近心脏，即使病人心功能良好也常难承受，在阻断前采用血管旁路分流术即是有效措施之一，当然它还可供给阻断范围以下的血运。开放主动脉阻断钳后，血流恢复，外周血管阻力降低，左室后负荷减轻，原来缺血的部位由于多种因素出现反应性充血，静脉回心血量减少，心排出量减少，血压下降。故应在开放阻断钳前增加容量负荷，快速补充血容量，必要时适当应用血管活性药物。 （四）麻醉处理 1、在选择麻醉方法时应考虑手术的难易、组织能耐受缺血的限度，设法满足阻断循环后手术无血区以外脏器和组织所需的血液灌注。例如低温可增加组织对缺血的耐受，左心转流、股静脉—股动脉转流、血管旁路分流都可用以解决阻断部位远端的血液灌注。 207 2、在监测方面与心脏病人手术时基本相同，应包括尿量和血气监测。阻断脑循环时间长者最好能监测脑电图。 3、除注意血流动力学变化外，应特别注意血容量的补充与调整，要保证有畅通的快速输血通路。出血是术中最主要最严重的并发症。大出血的原因有：① 广泛解剖分离瘤体周围粘连而致渗血；② 瘤壁或血管壁创伤破裂；③ 吻合口出血；④ 移植的人工血管渗血。在作腹主动脉瘤手术时，阻断后切开瘤壁时可有大量失血，主要来自双侧腰动脉。 4、除注意对心脏功能的保护外，应注意保护肾功能，术中应维持适当的尿量。可在阻断主动脉前即开始应用利尿药、肾血管扩张药等。某些特殊情况下还可以考虑经血流的肾局部降温。应警惕在施行肾动脉以下腹主动脉瘤手术时，有可能因机械性因素（包括动脉粥样化碎片）而致肾血流急剧减少。 5、在腹主动脉瘤手术中，有可能因显露主动脉而引起肠系膜牵拉综合征，其临床表现为面部潮红、心动过速和血压下降，多为前列腺素释放所致，可对症处理，即加速输液，适当使用血管收缩药。 颈动脉内膜剥脱术主要用于缺血性脑血管病的治疗。这类病人多为老年人，有较多并存症，需加强术前准备，并应估计侧支循环建立的程度。有人采用颈丛阻滞，一般在全麻气管内插管下施行手术。应注意维持PaCO2于正常水平，以避免PaCO2升高而出现“窃血现象”或低二氧化碳血症致脑血管收缩。可在颈动脉鞘用局麻药作阻滞以防止操作时引起颈动脉窦的减压反射。如能维持颈动脉阻断后远心端压力在50mmHg以上则可保证脑灌注的需要，必要时应考虑颈动脉分流术，术中用脑保护措施。至于肾动脉狭窄的手术治疗，在阻断肾血流前宜采用肾局部降温法以保护肾。现已证明，低温尚可减轻脏器的缺血再灌注损伤。 第五节 直视心内及大血管手术的麻醉 一、先天性心脏病心内直视手术的麻醉 此类手术宜尽早在婴幼儿时期施行，以免病情随年龄增长而恶化。 （一）病理生理 先天性心脏病按其病理生理改变通常分为以下两类。 1、充血性先天心血管畸形这类畸形又可分为两类。一类是由于左右心腔间有缺损存在或在主动脉与肺动脉间有通道存在，致血液从压力高的左心腔或体循环向右心腔或肺循环分流，即左向右分流。常见的房间隔缺损(ASD）、室间隔缺损（VSD）和动脉导管未闭（PDA）属于此类。另一类是由于肺静脉充血或体循环血流受阻所致。例如二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄。 左向右分流量的大小决定于缺损或通道的大小以及左右侧的压力差。ASD使右室容量负荷不同程度地加重，一般很少出现右心失代偿，但随着长时间病程的进展，可 208 导致肺动脉高压和右心衰竭。小的VSD 很少造成明显的血流动力学障碍，也不易发生肺动脉高压。VSD 分流量大者，不仅左室作功增加，右室也负荷过重，且因肺灌注量过大使肺顺应性下降．呼吸功能降低；持续时间长者，随病程发展可导致肺动脉高压，甚至最后形成右向左逆向分流，出现紫绀和右心衰竭。 2、紫绀性先天心血管畸形可分为三种类型：① 肺血流量不足：指由于病变阻碍致体静脉流向肺血管床的血流量不足。如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄；② 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等；③ 体静脉血不经肺而直接流入主动脉，如大动脉转位。 （二）麻醉处理 1、先天性心脏病病人主要为小儿，其术前禁食、禁饮等按小儿麻醉的原则处理。关于麻醉前用药可口服以减轻病儿注药的痛苦，咪达唑仑0.1～0.2mg/kg （基础麻醉用0.5mg/kg），氯胺酮6～8mg/kg，地西泮（安定）0.1～0.3mg/kg。但一般多用肌注。常用药物有吗啡（0.05～0.2 mg/kg）、东莨菪碱（0.01mg/kg）或阿托品（0.02mg/kg）、苯巴比妥钠（1mg/kg）。一般用东莨菪碱，有心动过缓者用阿托品。小儿合并呼吸道梗阻或呼吸功能代偿不全者，禁用麻醉性镇痛药和镇静药。对有紫绀性缺氧危象病史的法洛四联症患儿在给麻醉前用药时应有专人护理，并给予氧吸入，采取蹲位。因为注药时的疼痛、紧张、挣扎可引起其发作，一旦出现危象，可静脉注射艾司洛尔或美托洛尔0.01mg/kg以缓解漏斗部的痉挛。 2、对心功能较好的患儿，在麻醉处理上一般没什么困难。对心功能不佳或血流动力不稳定者不宜单独使用强吸入麻醉药，一般采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必要时用低浓度的吸入麻醉复合。氧化亚氮可使肺血管阻力增高．又易于弥散进入含气空腔，加重或形成气栓，似不宜用于心内直视手术。但有的单位将其用于非紫绀性先天性心脏病病儿的诱导，认为是较理想的方法，有人将之用于已有肺动脉压增高的患儿，未发现肺动脉压进一步增高。历来认为氯胺酮可使肺血管阻力和肺动脉压增高，但有些研究认为它对肺血管阻力无明显影响。临床经验证明，对于紫绀性先天心血管畸形，氯胺酮是较好的诱导药物，它可使心排出量增加、体循环阻力增加，可能减少右向左的分流。氯胺酮（或与苯二氮卓类药合用）肌注亦常用作不合作的小儿心脏病人的基础麻醉。但氯胺酮对心肌有直接抑制作用，在危重病人或交感神经系统失去进一步代偿能力的情况下这种抑制作用便可表现出来，应引起注意。 3、从理论上看，有左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导则可因药物在肺内的再循环而减慢，易导致判断失误而注药过量；肺血流量减少者吸入麻醉的诱导缓慢，右向左分流则使静脉麻醉药的诱导时间缩短。其临床实际意义可能尚需进一步探讨。 4、应注意维持循环的稳定。小儿心室顺应性相对地低，不能增加每搏量以代偿心率的减慢，特别是新生儿不能耐受心率减慢。如体循环阻力增加，可增加左向右分流：而体循环阻力降低、血压下降则增加右向左分流，使肺血流进一步减少。故总的要求是：稳定心率．维持适当的前负荷，保持心肌收缩性的稳定，避免肺血管阻力和体循环阻 209 力的明显波动。 5、应合理地进行通气。氧是肺血管扩张药，提高PaO2和适当降低PaCO2有助于降低肺血管阻力。对于小婴儿可能以手法控制呼吸较机械通气更为适宜。对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压以改善肺顺应性。对肺动脉高压者宜适当过度通气。对肺血流减少者则气道压过高或作呼气末正压（PEEP）均不相宜。法洛四联症由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症往往难于借加强通气而获改善，遇此情况不宜坚持过度通气，以免肺血流进一步下降，而应及早开始体外循环。此外，如右向左分流量超过40%～50% ，吸入氧分量（FiO2）对PaO2的影响很小。 6、应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。 7、注意监测。常用监测有：心电图、动脉直接测压、中心静脉压、脉搏氧饱和度监测、体温、尿量、动静脉血气及电解质酸碱平衡等。有条件的可进行呼气末二氧化碳监测，根据病人情况作左房插管测压、脑电图等。由于手术是在体外循环下进行，激活凝血时间（ACT）的监测是必不可少，有时还需作凝血因子检查。此外婴幼儿调节血糖的功能差，还应进行血糖的监测。 8、应注意体外循环过程中及其后的麻醉管理。 二、心脏瓣膜手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄 1、病理生理二尖瓣狭窄（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。正常成人二尖瓣口面积（MVA）为4～6cm ,MVA 2.6～1.5 cm 为轻度狭窄，1.5～1.1 cm 为中度狭窄，＜1cm 为重度狭窄。 （1）血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MVA 固定时，跨瓣压差=LAP-LVEDP 。二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维待心排出量。多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留疤痕可使约1/3的病人出现部分室壁活动障碍，左室顺应性下降，射血分数降低。 （2）由于MVA 固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然有跨瓣压差的相应增加。左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。 （3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。在血管外肺水超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。肺静脉高压逆转使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩也加重肺动脉高压。随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。 （4）二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。约半 210 数以上病人在术前有充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。 2、麻醉处理要点如下： （1）在血流动力学方面的要求：① 从病人情绪、麻醉前用药、麻醉用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速；② 注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化；③ 避免加重原已存在的肺动脉高压。 （2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药可继续用至术前；保持室率在每分钟100 次以下。 （3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予小量吗啡（0.1mg/kg），并予氧吸入。如已用洋地黄类药而剂量不足者，可静脉再予小量速效洋地黄类药物。必要时可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的发生。对一般处理难以控制的心率增快，如病人血压、脉压接近正常，可静脉给予小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔。对术中出现的心动过速，在改善麻醉过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用β-受体阻滞剂。对术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。 （4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药。应注意低氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。 （5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高血压、心排出量而不明显增加心率。 （6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，但由于原来心肌的储备功能很差，体外循环中的心肌保护不一定能使其得到充分的保护，加之心脏复跳后的缺血再灌注损伤，应激所致的儿茶酚胺、血管紧张素等释放增多等因素，易引起“低心排出量”现象，心脏不能维持循环功能，难以脱离体外循环机的支持。应及时采用心肌正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺或肾土腺素等以增强心肌收缩力，并采用血管扩张药如硝普钠以减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。 （7）这类病人术前多有肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，A- aDO2增大。术后VD/VT偏高可能持续几天，术后宜根据情况采用一段时间的机械通气支持。 （8）对于重症病人，如有条件，术前可置入漂飘浮导管进行监测，或置微导管入肺动脉测压。另一较简单、方便的办法是术中将细导管置入左心房（经房间沟或房间隔留置）用于术后监测左房压。与中心静脉压和血压监测等一起指导术后治疗。 （二） 二尖瓣关闭不全 1、病理生理二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）亦称二尖瓣返流（mitral regurgitation） ，慢性者多为风湿热所致，急性者则多为冠心病或细菌性心内膜炎所引起。 （l）二尖瓣关闭不全时，其血流动力学改变是左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏量减少。返流量的大小决定于关闭不全的瓣膜口的面积、左室射血时间、二尖瓣的跨瓣压，也与左室收缩功能、左房和肺静脉 211 的顺应性和射血时主动脉的阻力有关。由于左室是向两个方向射血且需满足向前每搏量的需要。故造成左室收缩期容量负荷过重。返流的程度通常用返流分数（RF）表示，即每搏返流量与每搏总量之比，RF≤0.3 为轻度，RF = 0.31～0.6 为中度，＞0.6 为重度。 （2）无论是慢性或急性二尖瓣关闭不全，其心肌耗氧量的增加是较少的。因为心肌耗氧量与