脊髓损伤康复

null脊髓损伤康复脊髓损伤康复泸州医学院附属医院 康复医学科 杨 敏 内容内容解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 康复治疗 预后解剖学复习后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂椎管内 上平枕骨大孔与延髓相连 成人平第1腰椎下缘下端 新生儿平第3腰椎 表面沟、裂 膨大(二个) 颈膨大 C3,4-T1,2腰骶膨大 T12,L1-S3解剖学复习null 脊髓节：每一对脊神经所附着的节段 （31个） 颈(C)节 8个 　 胸(T)节 12个 腰(L)节 5个 骶(S)节 5个 尾(C0)节 1个脊髓节及其与椎骨的对应关系null马尾脊髓圆锥脊髓圆锥 脊髓的末断变细 马尾 椎管下段 腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成null终丝终丝 为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面null 后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角 灰质连合中央管外侧部脊髓的内部结构后角: 从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元 中间带: 中间带外侧核——交感神经中枢 中间带内侧核——与内脏感觉有关 前角运动神经元: 位置——内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能: α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） γ-运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间)灰质(“H”形灰质柱)null白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束 前索 侧索 后索分部null1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束如图如图如图null薄束楔束深感觉null脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉触觉null脊髓小脑前束 脊髓小脑后束深感觉null主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束——脊髓固有束 如图红核脊髓束 前庭脊髓束null皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓损伤:定义脊髓损伤:定义脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍流行病学:损伤因素流行病学:损伤因素病因 外伤性（84%） 交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤） 高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外 运动损伤（16.3％）：体操、跳水、 暴力：刀、枪、棍棒 非外伤性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎症 脊髓血管栓塞 性别：男性多见 男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）流行病学:损伤类型流行病学:损伤类型外力作用部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤 损伤程度 完全性 不完全性 马尾损伤部位（瘫痪类型） 四肢瘫（quadriplegia, tetraplegia） 颈髓（58%） 截瘫(paraplegia) 42% 胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（7%）脊髓损伤：病理灰质 白质脊髓损伤：病理中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质 神经组织缺血坏死 压力增高、血管破裂 儿茶酚胺类神经递质积贮 神经轴索失去传导功能 受压 溶解、变形 脱髓鞘病变 组织学检查 伤后数分钟即有伤区水肿、炎症、巨噬细胞浸润 72小时达高峰，持续2~3周临床表现感受器传入神经中枢传出神经效应器临床表现脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍脊髓休克(Spinal Shock)脊髓休克(Spinal Shock)出现时间：损伤后即刻 表现：损伤水平以下所有反射及感觉消 失，肢体软瘫 持续时间：数小时-数周 机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断 恢复体征：出现球海绵体肌反射 （比肢体反射出现早）临床表现 临床表现 运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失 体温控制障碍 肢体痉挛 肌张力增高 腱反射亢进 阵挛脊髓损伤后表现脊髓损伤后表现肢体瘫痪（不能活动或活动困难） 单个肢体 双侧肢体（截瘫） 四肢（四肢瘫） 肢体痉挛 肌张力增高（硬） 反射亢进 阵挛（抖动）临床表现 临床表现 运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失 体温控制障碍 肢体痉挛 肌张力增高 腱反射亢进 阵挛大小便控制障碍大小便控制障碍排尿功能（S2-S4）障碍 反射（自动）性膀胱（S2以上损伤） 膀胱感觉消失，排尿反射存在， 非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤） 膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态 排便功能（ S2-S4 ）障碍 反射（自动）性排便（S2以上损伤） 非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）性功能障碍性功能障碍仍可以有生育功能 男性：勃起异常 女性：月经紊乱 诊断诊断病因 外伤 非外伤 损伤类型 完全 不完全 损伤水平（部位） 颈、胸、腰、马尾康复评定康复评定心理评定 损伤程度分级 肌肉功能评定 日常生活活动(ADL)能力评定 预后预测康复评定康复评定损伤程度分级 2006年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA） 评定表 分级及其 肌肉功能评定nullnullASIA损伤程度分级 ASIA损伤程度分级 级 别 临　　床　　表　　现 A 完全性损伤 骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 　　感觉或运动功能正常康复评定康复评定肌肉功能评定 肌张力 肌力（ASIA） 日常生活活动（ADL）能力评定 巴氏指数（Barthel Index，BI) 功能独立性测量（Functional Independent Measure，FIM) 预后预测 损伤平面与预后的关系痉挛评定（Ashworth spasticity scale, ASS）痉挛评定（Ashworth spasticity scale, ASS）改良Ashworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS） 改良Ashworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS） 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 　　Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS） 腱反射 0分：无反射 1分：反射减弱 2分：反射正常 3分：反射活跃 4分：反射亢进 肌张力 0分：无阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力轻到中度增加 8分：阻力重度增加 阵挛 1分：无阵挛 2分：阵挛1-2次 3分：阵挛2次以上 4分：阵挛持续超过30秒 结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛1. 燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265. 2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.痉挛频率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）痉挛频率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）0分 没有痉挛 1分 刺激时引起轻度痉挛 2分 每小时痉挛出现1次 3分 每小时痉挛出现1次以上 4分 每小时痉挛出现10次以上Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating)髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating)0分    肌张力不增加 1分    肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45° 2分     髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45° 3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45° 4分 需要2个人才能将髋关节外展到45° Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.被动活动关节时关节活动被动活动关节时关节活动0 正常 I 屈曲<30º II 屈曲 30º～60º III 屈曲60º～90º IV 屈曲>90º疼痛评定　疼痛评定　 100null60分以上：良 ADL基本自理 59～41分：中 ADL部分自理 40分以下：差 ADL明显或完全依赖他人照顾 20～40分：ADL部分依赖 20分以下：ADL完全依赖BInull功能独立性评定（FIM）评分标准表 功能水平 评分标准 评分 独立 完全独立： 活动中不需帮助。所有活动能、安全地在合理时间内完成，不需修改和辅助设备。 7 不完全独立： 活动中不需他人帮助，但可能有以下情况：活动中需要辅助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。 6 部分依赖 监护 帮助者与病人没有身体接触；或需帮助准备必需用品； 或帮助戴上矫形器。 5 最小帮助 病人用力75%以上。 4 中度帮助 病人用力50%以上。 3 完全依赖 最大帮助 病人用力25%以上。 2 完全帮助 病人用力25%以下。 1 的临床意义的临床意义126分： 完全独立 108 - 125分：基本独立 90 - 107分： 极轻度依赖 72 - 89分：　轻度依赖 54 – 71分： 中度依赖 36 - 53分： 重度依赖 19 - 35分： 极重度依赖 18分： 完全依赖 FIM 126-108分: 独立 107-54分:54有条件依赖 53-18分: 完全依赖null脊髓损伤与预后的关系脊髓损伤康复治疗脊髓损伤康复治疗恢复机制恢复机制早期 消除了局部神经轴索受压引起的传导阻滞 神经失用（neuropraxia）的恢复 后期 神经轴突再生（regeneration） 轴突末梢发芽（sprouting） 邻近的失神经支配的肌肉重获支配 残存功能的肌纤维因负荷增加而产生适应性肥大 神经缺血坏死区域常成犬牙交错状 在损伤节段附近存在神经功能的部分保全区（zone of partial preservation, ZPP） ZPP的功能恢复，可使损伤水平下降1-2个节段康复治疗原则康复治疗原则早期介入 SCI后即刻 入院后开始 手术后开始 循序渐进 体位 活动量 治疗次数 医、护、治疗师协作 Team 时间 病人、家属主动参与 保持疗效 治疗贯穿于生活中 持之以恒康复时期及其目标康复时期及其目标急性期 时间：SCI后即刻~SCI后6-8周 目标 保持呼吸道清洁与畅通 保持良肢位 预防压疮 亚急性期 时间：SCI后8-12 目标：同急性期 恢复期 时间：SCI后12周以后 目标 改善平衡能力 辅助步行训练 学会操作轮椅 提高ADL能力 预防并发症null 上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练     ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态） 床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图 注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动null压疮的好发部位预防null“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压” 一平 经常保持床铺平整、干燥、无皱帮 二翻（身） 每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮 三清（洁） 经常用温水抹洗患处皮肤 四按（摩） 经常按摩受压部位皮肤 五减压 坐轮椅时每隔20—30分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持5－10秒或更长时间 压疮的预防床上正确姿势的摆放床上正确姿势的摆放仰卧位,抗痉挛体位抗痉挛支具床上转身床上转身利用固定扶手借助于惯性摆动床上转身床上转身俯卧转成半坐位仰卧转成半坐位床 上 力量训练 床 上 力量训练 活动肢体从卧位到直腿坐从卧位到直腿坐手膝（四点）跪位手膝（四点）跪位利用体操球在帮助下坐位平衡练习康复治疗康复治疗直立活动：站立斜床 作用 预防 体位性低血压 下肢关节挛缩 骨质疏松 肺部、泌尿系感染 改善 肺部通气 膀胱、直肠功能 注意事项 角度 时间康复治疗康复治疗步行训练 站立训练 肋木站立 平行杠内站立nullWalkabout:截瘫患者的新希望null 瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征 适用于T10以下不完全性损伤和Ｔ12以下完全性损伤。 WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起 。 互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成： ①双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。 ②WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。 互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成： ①双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。 ②WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。康复治疗康复治疗物理治疗：神经肌肉电刺激 null3.主机 1.手托 2.手指感应器电子手托构造:4. 电极null刺激手腕刺激拇指刺激手腕及拇指 Functional Electrical Stimulations电刺激前电刺激前电刺激后康复治疗康复治疗借助于腋杖行走持拐杖的步行练习持拐杖的步行练习摆至步行摆过步行康复治疗康复治疗减重训练 轮椅的种类轮椅的种类轮椅的使用轮椅的使用轮椅的使用轮椅的使用轮椅的使用轮椅的使用日常生活活动功能训练日常生活活动功能训练进餐 洗漱 穿衣 入厕膀胱功能训练：留置导尿管膀胱功能训练：留置导尿管目的 维持膀胱正常的收缩和舒张功能 重新训练反射性膀胱 方法 定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复 步骤 定时开放导尿管，每3—4小时开放导尿管1次 开放同时 嘱患者做排尿动作 用手按压下腹部 做缩肛及仰卧位抬起臀部动作 睡眠后导尿管持续开放膀胱功能训练：间歇导尿膀胱功能训练：间歇导尿优点 泌尿道感染率较低 合并症少 注意 每4～6小时导尿1次，睡前导尿管留置开放 每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量 如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿物理因子治疗物理因子治疗超短波 直流电刺激 电脑中频 直肠电刺激 C3-4脊髓不完全性四肢瘫患者直肠电刺激治疗前后膀胱功能的变化康复治疗康复治疗其它 中医： 针灸 按摩 心理支持null新的治疗方法： 神经干细胞移植 ……?课程小结课程小结概述 解剖学复习 SCI流行病学 临床表现 功能评定康复治疗 治疗原则 治疗方法 其他新的方法？问题解答 ANY QESTION?问题解答 ANY QESTION?null泸州医学院康复医学科 （ 0830）3165671 川南康复医学网 www.scarm.net