缺血性脑血管病的主要临床问题与应用指南解读

缺血性脑血管病的主要临床问题与应用指南解读 重庆医科大学附属第二医院 袁耿彪 一、缺血性脑血管病的定义 二、缺血性脑血管病的指南制定和区别 三、国内外缺血性脑血管病指南的比较 四、缺血性脑血管病指南和临床应用中， 核医学策略的思考和建议 病因： 病程分类： 疾病发作的时间：急性、慢性 血液动力学：出血性、缺血性 1、脑血管疾病的定义（Cerebrovascular disease CVD） 2、脑血管疾病分类 脑血管源性病因引起的脑部血液供应障碍所 导的脑部疾病的总称，俗称脑中风或脑卒中。 短暂性脑缺血发作 颈动脉系统 椎-基底动脉系统 脑卒中 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性 脑栓塞：心源性，动脉源性，其他 腔隙性 出血性 无症状性 椎基底供血不足 脑血管性痴呆 高血压脑病 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 脑内动脉炎 其他动脉疾病 颅内静脉病、静脉窦及脑 静脉血栓形成 短暂性脑缺血发作 可逆性脑缺血发作 进行性卒中 完全性卒中 短暂性脑血管病（Transient Ischemic Attack TIA ）： z定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症 状持续时间通常不超过1 h，并且无脑梗死的证据。 z症状：⑴ 发病突然; ⑵ 局灶性脑或视网膜功能障碍; ⑶ 持续时间短暂，一般10-15min， <1hr; ⑷ 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； ⑸ 多有反复发作病史；⑹ 症状表现多样，取决于受累的血管。 z流行病学：1月发生脑卒中的 4-8%，1年内12-13%，5年内24-29%，1年 内发生卒中比正常人高13-16倍，5年内达到7倍多。 3、缺血性脑血管疾病（ichemic cerebrovascular diseases）） 脑梗死（cerebral infarction,CI， cerebral ischemic stroke,CIS ） z定义：脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部脑组 织的缺血性坏死和软化。 z症状：⑴ 多数字在静态下急性起病，动态起病着以心源性脑 梗死多见，部分病例发病前可有TIA发作； ⑵ 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者可以 进行性加重或波动； ⑶ 临床表现主要取决于梗死灶的大小和部位，主要 为局灶性神经功能缺损的症状和体征。 z流行病学：发病率219/10万，约占全部脑卒中的 60-80%。 死亡率116 /10万，患病率719 /10万 z《中国脑血管病防治指南》，中华医学会神经病学分会脑 血管病学组,2005年颁布，中风与神经疾病 2006, 23(1)。 z《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》征求稿 ，中国 医学论坛报， 2008年06月12日。 z 血管性认知功能损害的专家共识，中华内科杂志， 2007．46(12 ）。 1、国内有关脑血管疾病指南制定 2、国外有关脑血管疾病指南制定 z 《Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack》,Stroke, 2006, AHA/ASA/CVR/IC。 《缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南》, z 《Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke 》，Stroke, 2007， AHA/ASA/CVRC/IC。《成人缺血性卒中的早期治疗 指南》 z 《 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke》，circulation,2007，AHA/ASA/CCC/CVRC/IC。《成人缺血性卒中的 早期治疗指南》 z 《Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack》，Stroke,2008。 《AHA/ASA推荐的卒中或短暂性脑缺血发作患者的预防指南的修正》 z 《 Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke》, National Guideline Clearinghouse, 2008。《缺血性卒中的诊断和治疗》 z 《Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 》 ESO, 2008.《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南》 3、国内外缺血性脑血管疾病指南的区别 z 中国脑血管疾病指南 中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定 经典的流行病学、病因学、诊断学、治疗学、预防等 z 国际脑血管疾病指南 多学科学会专家组制定 采用循证医学的证据 多个指南 循证医学 遵循证据的临床医学 试验研究或 临床决策 科学依据 严格论证 最佳的证据 1、中国脑血管疾病防治指南 ① 脑血管病的一级预防 ② 脑卒中的二级预防 ③ 卒中单元 ④ 脑卒中的院前急救 ⑤ 急诊诊断和处理 ⑥ 常见脑血管病的处理和治疗 ⑦ 脑血管病的外科治疗 ⑧ 脑血管病的血管内的介入治疗 ⑨ 并发症的处理 ⑩ 脑血管的护理 ⑾ 脑血管病的康复 高血压 吸烟 糖尿病 颈动脉狭窄 房颤 血脂 缺乏体育锻炼 饮食摄入不合理 饮酒 药物滥用 SPECT ,PET 能否评估危险因素对脑卒中发生的潜在可能性？ 让公众了解SPECT ,PET 的意义？ 不可干预 可干预 健康教育 实验室：血常规，生化，半胱氨酸 血沉, C反应蛋白，抗心脂抗体 心电图 颈动脉超声，心脏Holter, TCD CT,MR,CTA,MRA,DSA SPECT ,PET 能否评估脑卒中的复发的可能性？ SPECT ,PET 对卒中后的临床指导意义？ 卒中后复发 医院环境 神经内、外科医生，神经放射医生，护理单元 CT，超声，实验室 SPECT ,PET 对脑卒中患者治疗、康复的评估 ? 卒中单元 医院管理模式 CT SPECT/CT ,PET/CT 能否快速完成检查？ 脑卒中的院前处理 急诊诊断及处理 CT,MR, 颈动脉超声，TCD,TEE CTA,MRA,DSA SPECT ,PET 能否用于诊断TIA？ 预测TIA患者卒中的可能性或几率？ 评价干预对TIA的转归？ SPECT ,PET 对脑梗死的早期诊断？ 评价侧枝循环？ 评估治疗？ 评估缺血带脑组织的转归？ TIA CI 实验室 CT,MR,DWI,PWI TCD CTA,MRA,DSA SPECT,PET SPECT ,PET 能否监测功能性的恢复? SPECT ,PET 能否评价功能康复治疗的作用? 康复体系 1、SPECT ,PET 能否评估危险因素对脑卒中发生的潜在可能性？ 2、让公众了解SPECT ,PET 的意义？ 3、SPECT ,PET 能否评估脑卒中的复发的可能性？ 4、SPECT ,PET 对卒中后的临床指导意义？ 5、SPECT ,PET 对脑卒中患者治疗、康复的评估 ? 6、SPECT/CT ,PET/CT 能否快速完成检查？ 7、SPECT ,PET 能否用于诊断TIA？ 预测TIA患者卒中的可能性或几率？ 评价干预对TIA的转归？ 8、SPECT ,PET 对脑梗死的早期诊断 评价侧枝循环？ 评估治疗？ 评估缺血带脑组织的转归？ 9、SPECT ,PET 能否监测功能性的恢复? 能否评价功能康复治疗的作用? 2、美国、欧洲TIA、CI诊断、治疗、预防指南 A级证据 资料来自多项随机临床试验 B级证据 资料来自单项随机临床试验或非随机研究 C级证据 专家的意见或病例研究结果 I级推荐 证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况 Ⅱ级推荐 Ⅱa级推荐 Ⅱb级推荐 对某种操作或治疗的有效性／疗效有相互矛盾的证据和(或)意见 有分歧的一些情况 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 根据的证据或意见有效性／疗效不太明确 Ⅲ级推荐 证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗无益和(或)无效，在某 些情况下可能有害的一些情况 公众认识和宣教 推荐通过教育提高公众对卒中的认 识 Ⅱ级推荐，B级证 据 推荐通过教育计划提高专业人员(辅助 医务人员／急诊医生)对卒中的认识 Ⅱ级推荐，B级证 据 健康教育 推荐所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗 I级推荐， A级证据 推荐医疗部门应该确保急性卒中患者在需要时能得到高 科技的内科和外科治疗 Ⅲ级推荐，B级证据 推荐建立临床网络(包括远程医疗)以确保患者能接受高科 技的专业卒中治疗 II级推荐，B级证据 卒中单元 医院管理模式 初级卒中中心 综合卒中中心 24h CT扫描的可用性 明确的卒中治疗指南和操作规程，包括全天 候的静脉rtPA治疗 神经科、内科和康复专家的密切合作 接受过专门培训的护理人员 包括语言训练、作业治疗和物理治疗的早期 多学科卒中单元康复治疗 24 h内进行神经超声学检查(颅外多普勒超声 ) 经胸壁超声心动图(TTE) 实验室检查(包括凝血功能) 血压、EO3、血氧饱和度、血糖和体温监测 床旁动态ECG监测 MRI／MRA／CTA 经食管超声心动图(TEE) 脑血管造影 经颅多普勒超声检查 颅内和颅外彩色编码双功能超声检查 专业神经放射学、神经外科学和血管外科学 专家会诊，包括使用远程医疗网络 颈动脉手术 血管成形和支架置入术 血压和脉氧饱和度自动监测 建立康复治疗网络以提供持续的治疗过程， 包括与院外康复中心的合作 急性卒中患者的紧急诊断性检查 所有患者 1 脑影像学检查：CT或MRI 2 心电图(ECG) 3 实验室检查 全血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或国际化比率、部分凝血活酶时间 血清电解质、血糖 C-反应蛋白或红细胞沉降率 肝功能和肾功能 有指征的患者 4 颅外和经颅双功能／多普勒超声 5 磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA) 6 弥散加权成像DWI)／灌注加权成像(PWI)或灌注CT成像(perfusion CT,vcr) 7 超声心动图[经胸壁和(或)经食管] 8 胸部x线检查 9 脉氧饱和度和动脉血气分析 1O 腰椎穿刺 11 脑电图(EEG) l2 毒理学筛选 脑卒中的院前处理 急诊诊断及处理 疑似TIA或卒中患者 急诊头颅CT I级推荐 A级证据 MRI,包括DWI和L 加权梯 度回波序列 II级推荐 A级证据 TIA、小卒中或早期 自发性恢复患者 诊断性检查 包括急诊血管影像学检查 (超声、CTA或MRA) I级推荐 A级证据 TIA Cerebrovascular disease Diagnosis 1. Ultrasound (US) Carotid, duplex Transcranial, Doppler 2. Magnetic resonance angiography (MRA) Neck, with or without contrast Head, with or without contrast 3. Magnetic resonance imaging (MRI), brain, without and with contrast 4. Functional magnetic resonance imaging (fMRI), brain, blood- oxygen level dependent (BOLD) 5. MR spectroscopy (MRS), head 6. Computed tomography angiography (CTA) Neck Head, without and with contrast 7. Computed tomography (CT), head, without and with contrast 8. Nuclear medicine (NM), single-photon-emission computed tomography (SPECT), brain 9. Position emission tomography (PET), brain 10. Invasive (INV), arteriography, head and neck 2006 MRI, brain, with or without contrast 8 Consider perfusion if stenosis found. Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. MRA, head and neck, with or without contrast 8 Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. CT, head, with or without contrast 8 Consider perfusion if stenosis found. Primarily to rule out hemorrhage. Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. CTA, head and neck 8 Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. US, carotid, duplex 6 US, transcranial, Doppler 3 INV, arteriography, neck 3 INV, arteriography, head and neck 3 fMRI, brain (BOLD) 1 MR spectroscopy (MRS), head 1 PET, brain 1 NM, SPECT, brain 1 Appropriateness Criteria Scale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 = Least appropriate 9 = Most appropriate ，TIA，acute stroke CT and MR images of a 57-year-old patient with acute stroke (symptom onset 2 hours before). On NECT, the left lentiform nucleus is obscured (A). MIP reconstruction of the CTA shows occlusion of both left ICA and MCA (B). CTA-SI provide information about the infarct core, showing unenhanced brain tissue on the early contrast-enhanced CT scans (manually outlined in red [C]). PCT maps show the extent of the lefthemispheric hypoperfusion on CBF (D), CBV (E), and TTP (F). PWI- TTP (G) and DWI (H) show a marked mismatch; the same mismatch can be estimated on PCT-TTP maps in comparison to PCT- CBV and CTA-SI (C, E, F). MRA (I) shows the proximal MCA occlusion. Again, the final infarct volume (J) correlates not only with DWI lesion but also with CTA-SI and PCT-CBV map lesion size. ①、建立循证医学的诊断证据，设定推荐标准 Ⅱ级证据, Ⅲ级证据 A级，B级，C级，D级 ②、在本地医院、本地区范围制定可实施的指南 ③、多学科合作，制定较大范围实施的指南 ④、制定多个指南，修正指南 1、核医学策略的思考 ①、 SPECT ,PET 能否对可疑人群进行对脑卒中危险度的分层？ ③、SPECT , PET 能否评估脑卒中复发的可能性？ ⑤、SPECT/CT ,PET/CT 能否快速完成早期诊断？ ④、SPECT ,PET 对脑卒中患者治疗、康复的评估 ? ②、让公众了解SPECT ,PET 的意义？ 2、核医学建议 缺血性脑血管病的主要临床问题与应用指南解读 1、国内有关脑血管疾病指南制定 2、国外有关脑血管疾病指南制定 3、国内外缺血性脑血管疾病指南的区别 1、中国脑血管疾病防治指南 2、美国、欧洲TIA、CI诊断、治疗、预防指南 CT and MR images of a 57-year-old patient with acute stroke (symptom onset 2 hours before). On NECT, the left lentiform nucleu