董新舒论直肠癌根治手术四原则

null论直肠癌根治手术四原则 论直肠癌根治手术四原则 哈尔滨医科大学肿瘤医院 董新舒null 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，对其中的一些热点问题学者们尚未取得共识。本的目的在于就其中的几个热点问题谈自己的观点，与同道们进行讨论，以便直肠癌的外科治疗，提高疗效。 直肠癌根治手术应遵循的原则直肠癌根治手术应遵循的原则足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除（TME） 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍足够充分的原发灶切除 足够充分的原发灶切除 null 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。null 我院曾对27例侵犯其它器官的直肠癌进行了全盆腔器官切除术，5年生存率达40.9%理想的保肛手术理想的保肛手术最小的复发可能性 切除足够的肠管 良好的排控便功能 保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。肿瘤远端肠管切除的长度 影响复发的主要因素肿瘤远端肠管切除的长度 影响复发的主要因素下切端的长度 70年代以前 5cm 80年代以后 3cm 我院直肠癌壁内逆向浸润研究结果我院直肠癌壁内逆向浸润研究结果50%左右病人存在逆向浸润 平均2.4cm，最远4.4cm 逆向浸润与许多病理因素有关（分化程度，病理类型，周围浸润） 一般情况下应切除3cm 特殊情况下5cm，较早期者2cm 直肠癌壁内逆向浸润的研究 直肠癌壁内逆向浸润的研究null 切除3cm以后不宜保肛，则应行miles手术。尽管吻合器及双吻合技术广泛应用，也必须遵循此原则，否则易造成吻合后复发。null 我院曾对207例术后局部复发者的复发形式进行过观察，有71例因下切端肠管切除不足造成吻合口复发。null合理的淋巴结清扫 直肠癌扩散转移直肠癌扩散转移血行转移 浆膜播种 局部侵犯 淋巴转移外科问题 直肠壁外淋巴引流的研究直肠壁外淋巴引流的研究20年代 日本 仙波嘉靖 50年代 欧美 Blair等 70年代 我国 王云祥 均指出上方、侧方、下方引流途径直肠癌淋巴转移规律的研究直肠癌淋巴转移规律的研究欧美学者认为无扩大清扫的必要 70年代日本诸多学者（土屋周二，高桥孝，北条庆一，森武生等）积极主张扩大淋巴结清扫。我院的研究结果（近3000例）我院的研究结果（近3000例）直肠癌淋巴转移率50%左右 上方二，三站转移率为14%及10% 侧方第三站10% 扩大根治术后5年，10年生存率68%及47%，明显高于80年代以前的病例null部位 清扫 转移 转移率 淋巴结 转移数 转移度 例数 例数 （%） 总数 （%） 肠旁 100 44 44.0 1299 236 18.2 痔上 100 18 18.0 757 102 13.5 肠系膜下 100 8 8.0 339 20 5.9 痔中 100 4 4.0 522 24 2.3 腹主 100 0 0 207 0 0 髂总 100 0 0 423 0 0 髂内 100 1 1.0 374 2 0.5 髂外 100 0 0 350 0 0 闭孔 50 2 3.5 128 2 1.6 腹股沟深 50 2 4.0 140 2 1.4 腹股沟浅 2 2 100.0 42 3 7.1 合计 … … … 4111 389 7.5 各部位淋巴转移情况null侵犯周径 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （%） -1/4周 10 10 0 0 -2/1周 24 16 8 33.3 -3/4周 27 13 14 51.9 -1周 39 14 25 64.1侵犯周径与淋巴结转移的关系 null肿瘤周径 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （cm） （%） ~3 14 10 4 28.6 ~4 26 14 12 46.2 ~5 33 17 16 48.5 >5 27 12 15 55.6 肿瘤大小与淋巴转移的关系 null肿瘤类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （%） 局限型 51 36 15 29.4 浸润型 49 17 32 65.3 肉眼类型与淋巴转移的关系 null组织类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 高分化腺癌 15 14 1 6.7 中分化腺癌 49 31 18 36.7 低分化腺癌 13 2 11 84.6 粘液腺癌 22 5 17 77.3 组织类型与淋巴转移的关系null侵犯深度 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 浅肌层 10 10 0 0 深肌层 40 29 11 27.5 浆膜层 50 14 36 72.0 侵犯深度与淋巴转移的关系 null 5年 10年 一般根治术 54/103(52.4) 16/55(29.1) 扩大根治术 63/73(86.3) 5/9(55.6) Dukes A期的生存率（%）null 5年 10年 一般根治术 32/71(45.1) 12/43(27.9) 扩大根治术 25/42(59.5) 3/1(33.3) Dukes B期的生存率（%）null 5年 10年 一般根治术 38/115(33.0) 12/60(20.0) 扩大根治术 48/85(56.5) 2/5(40.0)Dukes C期的生存率（%）null 5年 10年 一般根治术 124/289(42.9) 38/58(24.1) 扩大根治术 136/200(68.0) 8/17(47.0) 总生存率（%）侧方清扫的意义侧方清扫的意义日本学者 侧方转移率5-20% 主张侧‘ 方清扫 欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张‘ 侧方清扫我院研究结果我院研究结果进行侧方淋巴清扫的543例中有52例发生侧方转移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，侧方转移者5年生存率48.1%. 主张对返折以下直肠癌进行侧方清扫null 总例数 转移例数 转移率（%） 返折上 184 2 1.1 返折下 359 50 13.9 合计 543 52 9.6 侧方转移与原发灶的关系X2=23.16; P<0.01 null总例数 转移例数 转移率（%） 高中分 化腺癌 432 28 6.50 粘液低分 化腺癌 111 24 21.6 合计 543 52 9.6 侧方转移与组织分型的关系 null 总例数 转移例数 转移率（%） 浆膜（-） 172 11 6.4 浆膜（+） 371 41 11.1 合计 543 52 9.6 侧方转移与浸润程度的关系 null 1年 3年 5年 总 例 数 52 52 52 生存例数 48 35 25 生存率（%） 92.3 67.3 48.1 侧方转移病例的生存率（%）null 近10年来我国一些学者也对直肠癌淋巴转移进行了研究，结果表明，鉴于我国目前多为进展期的实际情况，主张进行淋巴结扩大清扫。 直肠癌淋巴转移的研究 直肠癌淋巴转移的研究 例 转移率 侧方转移率 5年生存率 2001 本组 543 10% 48.1% 2001 熊斌 180 60% 6.5% LN（+）4% LN （-）65% 2001 万元廉 462 41.8% 15.7% 47% 2000 陈万源 126 65.8% 8.3% 1999 Hida Ta: 49.6% Tb: 67.6% 1997 Moriya 448 14% 1998 郭杰 LN(+)3% LN(-) 60-80% 2000 高友福 55 40% 11。1% 1994 Morikawa 171 8.8% 扩大淋巴结清扫的担心扩大淋巴结清扫的担心出血量 未增加 输尿管损伤 未增加 骶前大出血 未增加 植物神经损伤 功能性扩大根治 ‘ 术补偿所以扩大根治术所以扩大根治术可以提高生存率 不增加并发症，具有一定优势，理想手术。直肠系膜全切除（TME）直肠系膜全切除（TME）nullHeald提出TME的背景及初衷 局部复发率居高不下 寻找局部复发的依据 TME并非保肛手术，仅为手术时必须遵循的原则TME并非保肛手术，仅为手术时必须遵循的原则82年指出： 直肠周围数厘米之外的结缔组织中存在微小转移灶 必须彻底切除周围的结缔组织，周围组织的切除平面应低于肠管本身的切除平面nullThe surgeon had to balance the desirability of mural clearance beyond the tumor against value of leaving a small rectal reservoir which would undoubtedly contribute to subsequent function. 　　外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡，因后者无疑涉及到术后的功能。 nullWe usually judged it safe to leave 2-4cm of rectal stump above the levators so that most of the anastomoses lay at 5-8cm from the anal verge. 我们通常判断提肛肌上方保留2-4cm的直肠残端是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5-8cm。10余年前TME引入我国10余年前TME引入我国局部复发率降低 保肛率增加 必须遵循的原则我国TME研究的现状我国TME研究的现状 一部分外科医生完全按TME原则手术，确实减少了局部复发率，增加了保肛率 没有完全理解Heald原意，盲目扩大保肛适应症，认为TME=保肛手术 没有确实按TME原意进行手术，也称为TME、 过分强调TMEHeald观点的变化Heald观点的变化82年 初衷 97年 “埋葬miles手术” 97年的文章中指出： 136例直肠癌，其肿瘤下缘在5 cm以下，按TME进行手术，保肛率占77%。 ‘ 难以理解 这样的保肛手术近期疗效不好 保肛意义何在TME的局限性TME的局限性直肠癌手术必须遵循的原则 根据壁内逆向浸润规律，进行充分的原发灶切除 根据淋巴结转移规律，进行淋巴结清扫 直肠系膜全切除术（TME） null壁内逆向浸润距离多在1cm以内 切除3cm得不偿失 第三站淋巴转移率仅为10% 清扫意义何在 直肠系膜中4cm以内存在微转移 多数在几厘米之内TME是否金，新理论TME是否金标准，新理论70年代时日本学者指出，直肠癌周围的结缔组织分为A、B、C三个区域，均应清扫，大于TME范围 80年代，我院提出扩大根治手术要点之一是彻底清除直肠周围的结缔组织nullTME三要点TME三要点锐性在骶骨前筋膜脏层与壁层之间进行分离 肿瘤外科的基本原则，不在两层间分离，难度大，易出血 不要损伤骶前筋膜，尤其是脏层筋膜 早期病例不易损伤，晚期 病例 ，不得不切除。 肿瘤以下系膜切除5cm，而肠管仅切除1cm，4cm肠管无系膜，担心血供，而行近端结肠造瘘 如何改善血液循环？ 如肠管切除3cm，则无此吻合口漏的担心 TME的研究 TME的研究作者 年代 内容 Heald 1992 远切端42例≦1cm 复发0% 远切端110例>1cm 复发3.6% Aitken 1996 随访33个月 复发0 Enker 1997 148例 淋巴结转移者 复发15-21%远切端42例 郁宝铭 2000 298例 复发6.71% Dxion 1991 复发6%null保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍null 扩大根治术的开展，生存率有所提高。 由于手术范围扩大造成盆腔植物神经损伤，导致排尿及性功能障碍的发生率增高： 排尿 66% 74% 勃起60% 66% 射精90% 95%我院开展保留神经手术136例的结果我院开展保留神经手术136例的结果平均导尿时间60小时 残余尿量28ml，最大尿意尿量400ml 勃起功能: 62.3%及17.2% (79.5%) 射精功能：57.1及19.0% (76.5%)保留神经直肠癌根治术的适应症保留神经直肠癌根治术的适应症日本学者： Dukes A, B C期 我国 ： DukesA, B, C期 （只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。）保留神经的研究保留神经的研究作者 年代 内容 汪建平 2003 保留神经： 勃起：63.5% 32.7% Harenga 1996 保留神经： 77例中8%可正常射精 Masui 1996 保留神经： 134例 单侧保留： ‘ 52.9%保留性功能 双侧保留：勃起：92.9% 射精：82.9% 性交：89.9% Istvan 1997 保留神经 74.1%正常性功能 本组 2003 保留神经 勃起：79.5% 射精：74.5%小结 小结 直肠癌根治手术四原则 必须遵循原则： 足够充分的原发灶除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除 尽量遵循的原则：保留植物神经