六_有症状的心动过缓和心动过速的处理

·复苏与心血管急救· 2005 年美国心脏学会( AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读(六) 有症状的心动过缓和心动过速的处理 刘瑛琪摘译 　钱方毅审校 1 　导言 新指南指出心律失常是猝死的常见原因。对所有 突然晕倒或有心肌缺血症状和心肌梗死的患者都应尽 快建立心电监测。推荐使用带粘贴电极的传统除颤器 或自动体外除颤器 , 或使用传统除颤器的“快看电极 板”。对急性冠脉缺血的患者 , 发生严重心律失常的 最危险时刻在症状出现后的头 4 h , 而非 2000 年版指 南中的头 1 h。 2 　心律失常识别和处理的原则 新指南再次强调了临床评价的重要性 , 指出心电 图和心律的信息应在总体评价患者的基础上进行解 释。急救者应评估患者的症状和临床体征 , 包括 : 通 气、供氧、心率、血压和意识水平 , 寻找器官灌注不 足的体征。新指南特别强调 2000 年版指南制定的并 经过修改的治疗原则流程。成人心律失常识别和处理 的原则如下 : 如果给予足够通气和呼吸 , 但心动过缓仍持续引 起症状和体征 (如精神状态的急性变化 , 进行性严重 缺血性胸痛 , 充血性心力衰竭 , 低血压 , 或其他休克 症状) , 则准备起搏治疗。有症状的高度 ( Ⅱ度或 Ⅲ 度) 房室传导阻滞 , 应立即经皮起搏 ; 如果心动过速患者出现的相关症状和体征很严 重 , 病情不稳定。应立即准备电转复 ; 如果心动过速患者病情稳定 , 应确定是宽还是窄 QRS波心动过速 , 然后制定相应的治疗措施 ; 对于不稳定或立即可威胁生命的心律 , 必须确定 是首选电治疗还是药物治疗 ; 了解何时由于需解释复杂心律、选择药物或制定 治疗而向专家请教。 译者简介 : 刘瑛琪 , 医学博士 , 副主任医师 译者单位 : 解放军 306 医院 , 北京　100101 3 　心动过缓 311 　评价 心动过缓定义为心率 < 60 次/ min (模块 1) 。制 定心动过缓的重点在于处理有临床意义的心动 过缓 (如不能满足临床需求的心动过缓) 。心动过缓 患者的初始治疗应集中于开通气道和辅助呼吸 (模块 2) , 提供充足的氧 , 心电监护 , 评价血压和血氧饱和 度、建立静脉通路。做心电图进一步分析心律。开始 治疗时 , 评价患者临床状态 , 识别潜在的可逆性原 因。急救者必须能识别低灌注的症状和体征 , 确定这 些体征是否能引起心动过缓 (模夫 3) 。应当监测这 些患者病情恶化的体征 (模块 4A) 。对有低血压、精 神状态改变、胸痛、充血性心力衰竭、惊厥、晕厥或 其他与心动过缓相关的休克体征的患者 , 立即给予治 疗 (模块 4) 。 房室传导阻滞分为 Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。可由药物 或电解质紊乱引起 , 也可源于急性心肌梗死、心肌炎 造成的结构改变。 312 　治疗 31211 　阿托品 　无可逆性原因时 , 阿托品仍是急性 症状性心动过缓的一线药物 ( Ⅱa 级) 。如果患者对 阿托品无反应 , 虽然二线药物如多巴胺、肾上腺素可 能成功 , 仍提示可使用经皮起搏。 对有症状性的高度 ( Ⅱ度和 Ⅲ度) 房室传导阻 滞 , 应立即给予经皮起搏。当有症状的高度房室传导 阻滞患者等待临时起搏时可作为临时治疗措施。阿托 品对治疗有症状的窦性心动过缓及发生在房室结水平 的任何一型房室传导阻滞都有效。 对低灌注的患者不应因给予阿托品而延误实施体 外起搏。在急性冠脉缺血或心肌梗死时小心使用阿托 品 , 心率增加会使心肌缺血恶化 , 增加梗死范围。对 心脏移植患者 , 在监测下小心使用阿托品。因为移植 心脏缺乏迷走神经分布 , 阿托品可能无效。Ⅱ度 Ⅱ型 和Ⅲ度房室传导阻滞患者或 Ⅲ度 AV 传导阻滞伴有新 ·88· CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE February 2007 , Vol12 , No12 出现的宽 QRS 波患者 , 避免依赖阿托品 , 这些患者 需要立即起搏。 图 1 　心动过缓处理流程图 31212 　起搏 　对有症状性心动过缓经皮起搏是 Ⅰ级 适应证。当患者病情不稳定时应立即开始实施 , 特别 对那些高度阻滞的患者 (莫氏 Ⅱ型和 Ⅲ度) 。如果对 阿托品无反应或患者症状严重 , 立即开始经皮起搏。 尽量找出心动过缓性心律失常的原因。如果经皮起搏 无效 (如间断夺获) , 准备经静脉起搏 , 考虑咨询专 家。 313 　可考虑应用的替代药物 31311 　肾上腺素 　对有心动过缓和低血压症状的患 者 , 当阿托品无效或起搏失败后 , 可静滴肾上腺素 ( Ⅱb 级) 。滴速 2～10μg/ min , 根据患者的反应调整 滴速。 31312 　多巴胺 　多巴胺具有α和β肾上腺素能作用 , 可单独给予或在使用肾上腺素同时静滴多巴胺 (速率 2～10μg/ kg·min) 。根据患者反应滴定剂量。 31313 　胰高血糖素 　一项病例系列研究显示 , 药物 如β- 阻滞剂或钙拮抗剂 (过量) 引起的院内有症状性心动过缓患者 , 当其对阿托品无反应时 , 静滴胰高血糖素 (最初 3 mg , 如果需要 , 3 mg/ h 的速度静滴)可提高患者的心率 , 改善心动过缓引起的症状和体征。4 　心动过速411 　快速心律失常分类根据 QRS波形态快速心律失常可有几种分类方法。ACLS专业人员应能鉴别窦性心动过速、窄 QRS波室上性心动过速 (SVT) 和宽 QRS波心动过速。窄 QRS波 (室上性) 心动过速 (QRS < 0112 s) :　—窦性心动过速　—心房颤动　—心房扑动　—房室结折返性心动过速 ·98·中国急救复苏与灾害医学杂志　2007 年 2 月第 2 卷第 2 期 　—旁道介导的心动过速 　—房性心动过速 (异位和折返) 　—多源性房性心动过速 (MAT) 　—交界性心动过速 宽 QRS波心动过速 (QRS ≥0112 s) 　—室性心动过速 (VT) 　—室上性心动过速伴差异性传导 　—预激性心动过速 不规则的窄 QRS 波心动过速可能是房颤或房扑 或多源性房性心动过速。 412 　快速心律失常的初步评价和治疗 ACLS心动过速流程图中描述了快速性心律失常 的评价和处理 (图 2) 。其中淡色模块 (如模块 9 , 10 ,11 ,13 ,14) 所代表的治疗是在院内使用或咨询 图 2 　ACLS 心动过速处理流程图 ·09· CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE February 2007 , Vol12 , No12 专家后使用的。 此流程图了有脉搏的心动过速患者的处理 (模块 1) 。 在开通气道、人工呼吸、给氧 (模块 2) 、心电 图检查、监测血压、氧饱和度时 , 急救者必须评价患 者。如果可能 , 急救者应建立静脉通路 , 识别和处理 心动过速的可逆性原因。 如果开通了气道、提供足够的氧和通气后 , 症状 和体征持续存在 , 急救者应确定患者是否不稳定 , 其 心血管体征是否来源于心动过速 (模块 3) 。如果证 实患者的心血管症状源于心率 , 出现精神状态改变、 进行性胸痛、低血压或其他休克的症状和体征 , 应立 即实施电转复 (模块 4) 。如果窄 QRS 波折返性室上 性心动过速患者病情不稳定 , 可考虑给予腺苷 , 同时 准备同步电转复 ( Ⅱb 级) , 但不要因为给药或建立 静脉通路而延误电转复。 如果心动过速的患者病情稳定 , 急救者有时间行 12 导联心电图检查并评价心律 (模块 5) , 决定治疗 方案。病情稳定的患者可等待专家指导 , 因为治疗方 案可能有潜在的不利作用。 413 　同步电转复和非同步电击 (模块 4) 推荐同步电转复治疗不稳定的折返性室上性心动 过速、房颤、房扑。也推荐同步电转复治疗不稳定的 单形性 (规则) 室速。推荐单相波形除颤器电转复房 颤的初始剂量为 100 ～ 200 J 。双相波形除颤器 100～120 J 是合理的。根据需要二次及随后的电击能 量递增。房扑和其他室上性心动过速的转复一般需要 较低能量。单相正弦波形除 颤 器 的 初 始 能 量 50～100 J 。如果初始能量 50 J 电击失败 , 可逐步增 加能量。使用双相波形电转复在制定详细的推荐剂量 前尚需要更多的数据。交界性心动过速或异位及多源 性心动过速时电转复可能无效。 单形性室速患者病情不稳定但有脉搏 , 使用同步 电转复。单相波形除颤器治疗单形性室速 , 初始电击 能量为 100 J 。如果对初次电击无反应 , 逐步增加能 量 (如 100 J , 200 J , 300 J , 360 J ) 。该推荐与 ECC 2000 年指南相一致。没有足够资料推荐双相除颤器 治疗室速的特定能量范围。 多形性室速患者病情不稳定 , 治疗原则同室颤 , 立即给予高能非同步电击 (按除颤能量) 。如果患者 病情不稳定且不能确定是单形性还是多形性室速 , 立 即给予高能非同步电击 , 不要因为仔细分析心律而耽 搁电击。 414 　规律的窄 QRS波心动过速 (模块 7、8、9、10) 41411 　窦性心动过速 　不需特殊的药物治疗。治疗 方向是识别和治疗原发病因。 41412 　室上性心动过速 (折返性室上速) 治疗 ①刺激迷走神经手法 　刺激迷走神经法和腺苷 是终止稳定性折返性 SVT的初始治疗选择 (模块 7) 。 单独刺激迷走神经 (Valsalva 法或颈动脉窦按摩) 能 终止约 20 %～25 %的折返性室上性心动过速 ; 其余 者需要腺苷治疗。 ②腺苷 　如果折返性室上性心动过速对刺激迷 走神经无反应 , 给予一剂 6 mg 腺苷快速静推 ( Ⅰ 级) 。通过大静脉快速给予 , 接着给予 20 ml 盐水 , 然后抬高肢体。如果1～2 min 未转复 , 再给予一剂 12 mg。1～2 min 内心律仍未转复 , 给予第二剂 12 mg 腺苷静注。二项随机临床研究记录腺苷和钙通道阻滞 剂具有相似的转复率 , 但腺苷较维拉帕米转复快 , 副 作用更少。胺碘酮治疗诱导的持续性折返性室上性心 动过速几乎 100 %有效。妊娠者使用腺苷是安全、有 效的。腺苷的副作用常见但很短暂 : 脸红 , 呼吸困 难 , 胸痛最常见。如果心律能转复 (模块 9) , 可能 为折返性室上性心动过速。监测患者有无复发 , 如有 复发 , 给予腺苷或使用作用时间长的房室结阻滞药物 (如地尔硫卓或β- 受体阻滞剂) 。 ③钙通道阻滞剂和β- 受体阻滞剂 　如果腺苷不 能转复折返性室上性心动过速 (模块 10) , 尝试用非 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (维拉帕米 , 地尔硫卓) 或 β - 阻滞剂作为二线药物控制心室率 ( Ⅱa 级) 。 对严重左心功能不全的患者 , 维拉帕米和地尔硫 卓 (程度稍弱) 能抑制心肌收缩性 , 明显减少心输出 量。当预激综合征 (WPW 综合症) 患者伴有房颤或 房扑时 , 钙通道阻滞剂对房室结是有害的。对有肺部 疾病和充血性心衰的患者 ,β- 受体阻滞剂应慎用。 维拉帕米和地尔硫卓的推荐剂量同 ECC 2000 年 指南。 415 　宽 QRS波心动过速 (模块 12、13、14) 41511 　评价 　第一步是确定患者的情况稳定与否 (模块 3) 。病情不稳定的宽 QRS波心动过速患者首先 假定为室速 , 立即实施转复 (模块 4) 。 如果患者病情稳定 , 第二步是做 12 导联心电图 (模块 5) 以评价 QRS波间期 (窄或宽) 。此时急救者 可考虑咨询专家。如果患者不稳定 , 无论任何时候 , 考虑同步电转复。如果患者发展成无脉性心脏骤停 , 或为不稳定的多形性室速 , 治疗同室颤 , 给予高能非 同步电击 (除颤能量) 。 常见的宽 QRS波心动过速 : 室速 (VT) 、室上性 心动过速伴差异性传导、预激伴心动过速 (与旁路有 关) 。 第三步是决定心律规则或不规则 (模块 12) 。规 则的宽 QRS波心动过速可能是室速或室上速伴差异 ·19·中国急救复苏与灾害医学杂志　2007 年 2 月第 2 卷第 2 期 性传导。不规则的宽 QRS 波心动过速可能为房颤伴 差异性传导 , 预激伴房颤或多形性室速。多形性室速 可能为尖端扭转性室速。当治疗宽 QRS 波心动过速 时 , 急救者可考虑咨询专家。 41512 　心律规则的宽 QRS 波心动过速的治疗 (模块 13) 　如果认为心律规则的宽 QRS 波心动过速为室 上速 , 推荐使用腺苷。所用剂量同折返性室上速。 同步电转复适宜治疗单形性 (规则) 宽 QRS 波 心动过速。如果病情稳定的患者确定病因可能为室 速 , 静推抗心律失常药物可能有效。推荐使用胺碘酮 ( Ⅱa 级) 。心律规则的宽 QRS波心动过速可选择的替 代药物是普鲁卡因酰胺和索他洛尔。 41513 　心律不规则的心动过速 　房颤和房扑 　治疗 (模块 11) 的重点应集中于控制快速心室率 (心率控 制) 并转复血流动力学不稳定的房颤为窦性心律 (节 律控制) 。房颤持续时间超过48 h的患者 , 心源性栓 子的危险性增加 , 在心律转复前需给予抗凝。在这些 患者不要尝试电或药物转复 (转复为正常窦性心律) , 除非患者病情不稳定 , 或经食道超声证实没有左房血 栓。 推荐咨询专家 , 初期可使用地尔硫卓、β- 受体 阻滞剂或镁剂控制房颤的快速心室率。如果房颤持续 时间 ≤48 h , 可考虑使用胺碘酮、伊布利特 ( Ibu2 tilide) 、心律平、氟卡胺、地高辛、可乐宁或镁离子 控制节律。如果发生房颤前确诊预激综合征 , 建议咨 询专家。对预激伴房颤或房扑者 , 不要给予房室结阻 滞剂如腺苷、钙通道阻滞剂、地高辛或β- 受体阻滞 剂 (模块 14) , 因为这些药物对房颤的快速心房激动 可引起心室率的矛盾性增快。 41514 　多形性 (不规则) 室速 (模块 14) 　多形性 室速需要立即治疗 , 因为它可能恶化成无脉性心脏骤 停。急救者需考虑请教心律失常处理方面的专家。 对反复发生的多形性室速 , 根据窦性心律时有无 长 QT 间期决定药物治疗方案。如果存在长 QT 间期 (如尖端扭转性室速) , 第一步是停止使用已知的延长 QT间期的药物。纠正电解质失衡和其他急性促发剂 (如药物过量或中毒) 。镁离子常用于治疗尖端扭转性 室速 (长 QT 间期的多形性室速) , 但仅有二项观察 研究支持镁离子在 QT间期延长的患者有效。一项成 人系列病例研究显示异丙肾上腺素或心室起搏能有效 终止与心动过缓和药物诱导有关的尖端扭转性室速。 正常 QT间期的多形性室速 , 镁离子无效 , 胺碘酮可 能有效。如果患者为多形性室速或病情不稳定 (如意 识状态改变 , 低血压、严重肺水肿) , 给予高能 (除 颤剂量) 非同步电击。 病情不稳定的患者若不能确定是单形或多形性室 速时 , 不要因仔细分析心律而延误电击 , 立即给予高 能非同步电击 (除颤剂量) 。初次电击时使用双相衰 减指数波形除颤器 , 选择 150～200 J 。使用双相线性 波形除颤器时 , 初次电击能量为 120 J 。对于 2 次或 随后的双相波电击 , 选择同样或更高的能量 ( Ⅱa 级) 。如果使用单相除颤器 , 所有非同步除颤均为 360 J 。电击后 , 医务人员应立即提供 CPR (从胸部 按压起始) , 并按照 ACLS 无脉性心脏骤停流程进行。 5 　抗心律失常药物 511 　腺苷 以下情况下推荐应用腺苷 : 诊断明确、病情稳定 的窄 QRS 波房室结折返或窦房结折返性心动过速。 最常见的例子是折返性室上性心动过速 ( I 级) ; 病 情不稳定的折返性室上性心动过速 , 准备行电转复时 ( IIb 级) ; 性质不明、病情稳定的窄 QRS 波室上性心 动过速 , 作为一种诊断和治疗相结合的手段 ; 具有已 知的折返通路 , 反复发作的稳定性宽 QRS 波心动过 速患者。 512 　胺碘酮 (静脉注射) 推荐胺碘酮治疗心动过速的适应证如下 : 心功能 正常或受损的患者 , 当折返机制引起的窄 QRS 波心 动过速 (折返性室上速) 不能被腺苷、迷走神经刺激 手法和房室结阻滞终止时 ( Ⅱb 级) ; 血流动力学稳 定的室速、正常 QT间期的多形性室速和起源不清的 宽 QRS波心动过速的控制 ( Ⅱb 级) ; 预激引起的房 性心律失常 , 通过旁道传导引起的快速心室率的控制 ( Ⅱb 级) 。 150 mg 胺碘酮静推 10 min , 接着1 mg/ min 的速度 静滴 6 h , 然后以015 mg/ min的速度维持静滴18 h。对 于反复发作或顽固性心律失常 , 如有必要 , 每 10 min 重复给予 150 mg 直至每日推荐最大静推剂量 212 g。 一项研究发现胺碘酮给予相对较高的剂量 125 mg/ h , 持续 24 h (总剂量3 g) , 治疗房颤患者有效。对于严 重心功能损害的患者 , 治疗房性和室性心律失常时首 选胺碘酮。 513 　钙通道阻滞剂 : 维拉帕米和地尔硫卓 以下情况推荐使用钙通道阻滞剂 : 病情稳定、窄 QRS波折返机制心动过速 (折返性室上速) , 如果心 率未控制或不能被腺苷和刺激迷走神经方法转复 ( Ⅱ a 级) ; 病情稳定的窄 QRS 波自律机制心动过速 (交 界区 , 异源 , 多源) , 如果心率未控制或不能被腺苷 和刺激迷走神经方法转复 ; 房颤、房扑患者控制心室 率 ( Ⅱa 级) 。 静推维拉帕米对终止窄 QRS 波折返性室上速有 效 , 也可用来控制房颤的心室率。维拉帕米开始用量 ·29· CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE February 2007 , Vol12 , No12 为 215～5 mg 于 2 min 静脉注入 , 若无效或无不良反 应 , 则每 15～30 min 可重复给予 , 每次 5～10 mg , 直至总量 20 mg。另一方案为 , 5 mg 团注 , 继之每 15 min一次 , 总量 20 mg。维拉帕米仅给予窄 QRS 波 折返性室上速或已知室上性心律失常患者。不应给予 心室功能损害或心力衰竭的患者。地尔硫卓首剂 0125 mg/ kg , 第二剂 0135 mg/ kg , 似乎与维拉帕米等 效。 514 　β肾上腺素能阻滞剂 以下情况推荐β肾上腺素能阻滞剂 (阿替洛尔、 美托洛尔、拉贝洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔) 控制心 室率 : 起源于折返机制 (折返性室上速) 或自律机制 (交界区、异源或多源心动过速) 的窄 QRS 波心动过 速 , 当患者心功能正常 , 且不能被腺苷和迷走神经刺 激法控制时 ( Ⅱa 级) ; 心功能正常的患者控制房颤和 房扑的心室率。 肾上腺素能阻滞剂推荐剂量及副作用、禁忌证同 ECC 2000 年指南。 515 　依布利特 ( Ibutilide) 推荐以下情况下使用 : 心功能正常的房颤、房扑 患者 , 当心律失常持续时间48 h , 需快速药物转复时 ( Ⅱb 级) ; 心功能正常的房颤、房扑患者 , 当钙通道 阻滞剂和β- 受体阻滞剂无效时 , 用来控制心室率 ; 预激综合征和心功能正常的房颤、房扑患者 , 房颤持 续时间 ≤48 h , 需紧急药物转复时 , 但这种情况下干 预措施的首选为直流电转复。 依布利特对于药物转复发作时间相对短暂的房颤 和房扑似乎最有效。推荐剂量同 ECC 2000 年指南。 516 　利多卡因 目前有很好的证据证实其他药物终止室速较利多 卡因更有效。在以下情况下可考虑使用利多卡因 : 心 功能正常的、病情稳定的单形性室速患者 (未定级) , 可首选其他替代药物 ; 多形性室速、正常 QT 间期患 者 , 当缺血得到治疗 , 电解质平衡已纠正后 ; 心功能 正常时 : 可考虑用利多卡因 ; 心功能受损 : 使用胺碘 酮作为抗心律失常药物 , 如果不成功 , 进行直流电转 复 ; 多形性室速伴 QT间期延长提示尖端扭转性室速 时 , 可使用利多卡因。 517 　镁离子 推荐镁离子治疗合并或不合并心脏骤停的尖端扭 转性室速 , 但对治疗非尖端扭转性无脉性心脏骤停无 帮助。低证据水平显示镁离子在房颤伴快速室率的患 者控制心室率有效。 518 　普鲁卡因酰胺 以下情况考虑使用普鲁卡因酰胺 : 作为治疗心功 能正常的稳定的单形性室速患者的几种药物之一 ( Ⅱ a 级) ; 作为心功能正常的房颤或房扑患者控制心室 率的几种等效药物之一 ; 心功能正常 , 已知预激综合 征伴房扑或房颤患者的心律转复的几种药物之一 ; 心 功能正常的房室折返、窄 QRS 波心动过速患者 (如 折返性室上速) , 如果腺苷和刺激迷走神经法不能转 复心律 , 普鲁卡因酰胺为可选用的几种治疗药物之 一。 与其他延长 QT间期的药物合用时 , 要特别小心 (考虑咨询专家) 。在给药时监测心电图和血压。 519 　索他洛尔 在咨询专家后可考虑以下情况下使用 : ①心功能 正常的预激综合征 (WPW) 合并房颤、房扑患者 , 心律失常持续时间 ≤48 h , 转复心律。但这种情况下 主要的干预措施是电转复 ; ②单形性室速。 治疗室速时静推一剂索他洛尔后尖端扭转性室速 的发生率为 011 %。 6 　小结 心动过缓和心动过速治疗的目标是快速识别和治 疗血流动力学不稳定的患者。起搏或药物治疗 , 或二 者结合治疗症状性心动过缓。电转复或药物 , 或二者 结合治疗症状性心动过速。ACLS 提供者应密切监测 稳定患者 , 同时进行专家咨询 , 并积极准备治疗病情 进展的患者。 (收稿时间 : 2006 - 12 - 02) 【读者·作者·编者】 本刊关于文稿中医学名词的书写要求 医学名词应以 1989 年及其以后由全国自然科学名词审定委员会审定、公布 , 科学出版社出版《医学名词》和相关学科的名 词为准 , 暂未公布者仍以人民卫生出版社编的《英汉医学词汇》为准。中文药物名称应使用化学工业出版社出版的 1995 年版 《中华人民共和国药典》或卫生部药典委员会编写的《中国药品通用名称》中的名称 , 英文药物名称则采用国际非专利药名 , 不 用商品名。 本刊编辑部 ·39·中国急救复苏与灾害医学杂志　2007 年 2 月第 2 卷第 2 期