中国胃食管反流病共识意见2006·10三亚

生垡应型塞查!Q盟笙；旦筮堑鲞筮!翅垡垫』垂坐翌!!型，堕垒型!翌墨鲤!：!型堑：№：! 中国胃食管反流病共识意见(2006·10三亚) 中国胃食管反流病共识意见专家组 一、定义 胃食管反流病(gastroes叩hagealrenuxdi8e船e，GERD) 是指胃内容物反流人食管引起不适症状和(或)并发症的一 种疾病⋯。 二、GERD类型及定义¨‘5。 GERD可分为下面3种类型：非糜烂性反流病(non- erosiverenuxdisease，NERD)、糜烂性食管炎(emsive es叩hagiti8，EE)和BaHen食管(Ba玎ett’se80phagIls，BE)，也 可称GERD相关疾病。F船s等蚓提出GERD3种类型相对 独立，相互之间不转化或很少转化，而有些学者则认为这三 者之间可能有一定相关性。NERD是指存在反流相关的不 适症状，但内镜下未见BaⅡett食管及食管黏膜破损。EE是 指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出 明确的分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为A～ D级。BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。在 GERD的3种疾病形式中，NERD最常见。EE可以合并食管 狭窄、溃疡和消化道出血。BE有可能发展为食管腺癌。这 3种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研 究㈣。 三、反流症状群u1 与反流相关的症状称反流症状群。典型和常见症状是 烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下1种或 多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽 痛、吞咽困难等，还有食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮 喘等。 烧心是指胸骨后烧灼感uo。反流是指胃内容物向咽部 或口腔方向流动的感觉⋯。 反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时 就称为不适的症状。反流症状如果没有对患者生活质量产 生负面影响，就不作为GERD的诊断依据。当轻度症状在1 周中≥2d，或者中度、重度症状在1周中≥1d时就被认为 是不适的症状。在临床实践中，是否为不适的症状应由患者 自己来决定。 四、患病率 GERD较常见，全球不同地方的患病率不同。西欧和北 美GERD症状患病率[至少每周1次烧心和(或)反流]为 10％一20％[7⋯。法国的一项全国范围内调查发现，31．3％ 的人曾有过GERD的典型症状，7．8％的人每周至少有1次 通信作者：林三仁，北京大学第三医院消化科，100083 Email：1insanIen@medmail．com．cn ．标准与讨论． GERD典型症状。西班牙一项大规模流行病学调查结果发 现，GERD患病率为15％。美国的一项全国范围内的调查发 现，GERD患病率为14％。瑞士的调查发现成人中反流疾病 的患病率为17．6％。 在亚洲，报道的患病率不同，但通常比较低。日本人中 GERD症状患病率约6．6％；韩国社区居民GERD症状患病 率为3．5％；新加坡社区居民GERD症状患病率为10．5％； 中国广东社区人群研究调查3338人，发现每周有烧心症状 患病率为6．2％【90；北京和上海两地同时进行人群调查结果 显示，GERD患病率为5．77％u⋯。亚洲国家的资料显示，内 镜对反流性食管炎的检出率在3．O％一5．2％；李兆申等¨¨ 回顾总结了第二军医大学长海医院14年间近13万内镜检 查病例，显示反流性食管炎的内镜检出率为2．95％；胡兆元 等¨21的回顾资料显示，北京大学第三医院10年间在接受内 镜检查的5万例患者中，反流性食管炎检出率为4．1％。资 料显示反流性食管炎的检出率正逐年升高¨“121。 五、危险因素u3。53 国内外资料显示，GERD发病的危险因素包括：年龄、性 别、吸烟、BMI增加、过度饮酒、阿司匹林及非甾体类抗炎药 和抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病及家族 史等。 六、发病机制及损伤因素 GERD的发病机制是防御机制削弱及食管清除酸能力 下降，主要变化为食管下括约肌压力(LESP)降低、一过性食 管下括约肌松弛(tLEsR)过度等。主要损伤因素为过多的 胃内容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜损伤，胆汁和 消化酶也可对食管黏膜造成损伤。 七、GERD的诊断 (一)根据GERD症状群做出诊断 临床上如患者有典型的烧心和反流症状，又无幽门梗阻 或消化道梗阻证据，临床上可考虑是GERD。有食管外症 状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外 症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘。但如仅有食 管外症状，而无典型的烧心和反流症状，尚不能诊断GERD， 宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系 以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和 肠易激综合征或消化不良)、焦虑抑郁状态以及睡眠障碍等。 (二)上消化道内镜检查 我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展， 因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查，特别是症状频发、 程度重、伴有报警征象或有肿瘤家族史或患者很希望内镜检 万方数据 万方数据 生堡凼整盘查2塑!生!旦箍堑鲞筮!翅g塾也』!匹!翌丛鲤：壁垒婴!翌!塑!：Y!!堑：盟!：至 向上至scJ。内镜下美蓝染色有助于对灶状肠化生的定位， 并能指导活检。 2．病理学诊断：(1)活检取材m彩]：推荐使用四象限活 检法，即常规从EGJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象 限取活检；对疑有BE癌变者应向上每隔1cm在4个象限取 活检；对有溃疡、糜烂、斑块、小结节、狭窄和其他腔内异常 者，均取活检行病理学检查。(2)组织分型旧“：①贲门腺型： 与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但无主细胞和壁细胞。 ②胃底腺型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE 上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分布于BE远端 近贲门处。③特殊肠化生型：在化生的柱状上皮中可见杯状 细胞是其特征性改变。 3．BE的异型增生旧1：(1)低度异型增生(10wgrade dyspl踮ja，LGD)：由较多小而圆的腺管组成，腺上皮细胞拉 长，核染色质浓染，核呈假复层排列，黏液分泌很少或不分 泌，增生的细胞可扩展到黏膜面。(2)高度异型增生(h汕 目radedysplasia，HGD)：腺管形态不规则，分支或折叠状，有 些区域失去极性。与LGD比较，核更大、形态不规则且呈簇 状排列，核膜增厚和核仁明显双嗜性。间质没有浸润。 (三)BE分型 1．按化生的柱状上皮长度分类：(1)长段BE(10ng se驴entBa矾tte8叩hagIls，LSBE)指化生的柱状上皮累及食 管全周，且长度≥3cm；(2)短段BE(shortsegnlentBarrett esophagIls，SSBE)指化生的柱状上皮未累及食管全周，或虽 累及全周，但长度<3cm。 2．按内镜下形态分类：可分为全周型(锯齿状)、舌型和 岛状‘2“。 3．按布拉格c＆M分类法进行记录旧“：c (circumferentialmet印lasia)代表全周型化生黏膜的长度；M (max洒a1p瑚rjmalexten￡oft}lemetaplasticse舯ent)代表化生 黏膜的最大长度。如c3．M5表示食管圆周段柱状上皮为3 cm，非圆周段或舌状延伸段在EGJ上方5cm；C0一M3表示无 全周段化生，舌状伸展为EGJ上方3cm。 (四)BE诊断记录内容 BE诊断记录形态学分类(全周型、舌型和岛状)、长度、 组织学类型、异型增生及程度及合并症(糜烂、溃疡、狭窄、出 血)。 当今世界对BE的诊断存在两种见解：只要食管远端的 鳞状上皮被柱状上皮取代就可诊断和只有食管远端的化生 柱状上皮存在肠上皮化生时才能诊断。鉴于我国对BE的 研究不够深入，以食管远端存在柱状上皮化生作为诊断标准 较为稳妥，但必须详细注明组织学类型及是否存在肠上皮化 生。除有内镜下诊断外，还必须有组织学诊断，内镜和病理 诊断相结合，有助于今后对BE临床诊断和研究的进一步 提高。 (五)监测与随访Ⅲ1 鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性，因此，应对BE患 者定期随访，目的是早期发现异型增生和癌变。 随访周期：内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度 而定。无异型增生的BE患者应每2年复查1次内镜，如两 次复查都未检出异型增生和癌变，可酌情放宽随访间隔；对 伴有轻度异型增生者，第一年应每6个月复查1次内镜，如 异型增生无进展，可每年复查1次；对重度异型增生BE患 者应建议行内镜下黏膜切除或手术治疗，并密切监测随访。 十、治疗 治疗目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防 并发症。GERD的治疗包括以下几方面¨4J： (一)改变生活方式 抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟 酒、减肥等生活方式的改变可能使一部分GERD患者从中受 益，但这些改变对于多数患者来说并不足以控制症状。而 且，目前也没有关于改变生活方式与GERD治疗的对照研 究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研 究资料。 (二)药物治疗 1．抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法。抑制 胃酸的药物包括H：受体拮抗剂(H：RA)和PPI等。 (1)初始治疗：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替 丁治疗GERD的临床试验提示：H：RA缓解轻至中度GERD 症状的疗效优于安慰剂，有效率为60％～70％。但4～6周 后大部分患者出现药物抵抗，长期疗效不佳。因此，H：RA 仅适用于轻至中度GERD的初始治疗和症状短期缓解。 PPI治疗GERD的疗效已在世界各国得到认可【4o。EE 患者中短期使用PPI的临床试验表明，PPI治愈食管炎及完 全缓解烧心症状的速度比H：RA更快。标准剂量的PPI在 治疗EE方面疗效与H：RA基本相同。PPI对于H：RA抵抗 的EE患者同样有效。PPI治疗EE的内镜下愈合率4、8周 时分别为80％左右和90％左右。 基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势，治疗EE应 当首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可加 大剂量。 多项临床试验已证实，PPI对缓解NERD患者烧心症状 的疗效低于EE患者，但PPI在改善症状方面的疗效优于 H，RA及促动力药。对于NERD患者，应用PPI治疗的时限 尚未明确，但已有的研究资料显示应当大于4周。 GERD的食管外症状，如反流性咽喉炎等应用PPI治疗 对大部分患者有一定疗效。 (2)维持治疗：由于GERD是一种慢性疾病，从控制症 状、预防并发症角度说，GERD需要维持治疗。以PPI标准 剂量维持治疗，半年后随访80％以上患者仍可维持正常。 按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症状出现时用药， 持续使用至症状缓解旧J。 目前尚无对NERD患者进行PPI维持治疗的多中心、随 机、双盲对照研究资料。已有的文献显示按需治疗对NERD 患者也有效。 2．促动力药物治疗：在GERD的治疗中，促动力药物可 万方数据 万方数据 中国胃食管反流病共识意见(2006·10三亚) 作者： 中国胃食管反流病共识意见专家组 作者单位： 刊名： 中华内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2007，46(2) 被引用次数： 9次 参考文献(23条) 1.Vakil N.van Zanten SV.Kahrilas P The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus 2006 2.Armstrong D.Marshall JK.Chiba N Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults update 2004 2005 3.Playford RJ New British Society of Gastroenterology (BSG)guidelines for the diagnosis and management of Barrett's oesophagus 2006 4.DeVault KR.Castell DO.American College of Gastroenterology Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease 2005 5.Fock KM.Talley N.Hunt R Report of the Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease 2004 6.Fass R.Ofman JJ Gastroesophageal reflux disease-should we adopt a new conceptual framework? 2002 7.Stanghellini V Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle,psychosocial factors and comorbidity in the general population:results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) 1999 8.Dent J.El-Serag HB.Wallander MA Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review 2005 9.Chen M.Xiong L.Chen H Prevalence,risk factors and impact of gastroesophageal reflux desease symptoms:a populationbased study in South China 2005 10.潘国宗.许国铭.郭慧平 北京、上海胃食管反流症状的流行病学调查[期刊]-中华消化杂志 1999 11.李兆申.徐晓蓉.许国铭 反流性食管炎的l临床特征分析[期刊论文]-中华消化内镜杂志 2005 12.胡兆元.周丽雅.林三仁 十年间2088例反流性食管炎临床分析[期刊论文]-中华消化杂志 2005 13.Isolauri J.Laippala P Prevalence of symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease in an adult population 1995 14.周丽雅.林三仁.丁士刚 山东地区农民人群糜烂性反流性食管炎的发病研究[期刊论文]-中华消化内镜杂志 2005 15.王进海.罗金燕.龚均 反流性食管炎的流行病学及临床研究[期刊论文]-中华消化内镜杂志 2002 16.许国铭.方裕强.程能能 质子泵抑制剂(奥美拉唑)试验在胃食管反流病中的诊断价值[期刊论文]-中华消化杂志 2002 17.薛艳.周丽雅.林三仁 高清晰放大内镜诊断非糜烂性反流病的研究[期刊论文]-中华内科杂志 2006 18.Martinez SD.Malagon IB.Garewal HS Non-erosive reflux disease (NERD)--acid reflux and symptom patterns 2003 19.Galmiche JP.Clouse RE.Balint A Functional esophageal disorders 2006 20.Sharma P.McQuaid K.Dent J A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus:the AGA Chicago Workshop 2004 21.Paris Workshop on Columnar Metaplasia in the Esophagus and the Esophagogastric Junction,Paris,France,December 11-12 2004 2005 22.Rugge M.Correa P.Dixon MF Gastric dysplasia:the Padova international classification 2002 23.Bour B.Staub JL.Chousterman M Long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease patients with frequent symptomatic relapses using rabeprazole:on-demand treatment compared with continuous treatment 2005 引证文献(8条) 1.徐兆军.张振玉.黄文斌.王劲松 Occludin在胃食管反流病患者食管上皮细胞中的表达[期刊论文]-中国医师进修 杂志 2009(27) 2.邱清武.林超仲 404例Barrett食管分析[期刊论文]-现代诊断与治疗 2009(2) 3.贾艳敏.李慧臻 温胆汤加减治疗胃食管反流病54例[期刊论文]-山西中医 2009(1) 4.朱远熔.朱凌云 非糜烂性胃食管反流病中西医治疗进展[期刊论文]-现代中西医结合杂志 2009(1) 5.张艳芬.王勇.池云芳.杜恩起 1994/2005年我国被误诊胃食管反流病不典型症状文献分析[期刊论文]-中国误诊学 杂志 2008(34) 6.李艳梅 Barrett食管及内镜诊断价值[期刊论文]-中国医师进修杂志 2008(7) 7.冯桂建.赵丽莉.刘玉兰 反流性食管炎pH值监测正常的原因探讨[期刊论文]-中国医药 2008(3) 8.曹翠英 胃食管反流病的咽喉表现50例临床分析[期刊论文]-社区医学杂志 2007(18) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhnk200702039.aspx 授权使用：昆山市中医医院(wfkszy)，授权号：e1064187-e148-4611-a7b0-9eac0086adcf 下载时间：2011年3月20日