美国肝病学会肝活组织检查的推荐意见

· 1 50· 不是作为一种排除诊断)的诊断试验。 因为不同的药物町通过不同的机制引起肝细胞损伤。因 此个体化的DlI。1易感性生物标志有可能只对某些亚组的肝毒 性药物和不同人群具有特异性。 对DII。I易感性的差异，至少部分是由于遗传特异质所致。 基因组宽度扫描(genome_widescanning。(；WS)和靶基因 可用来鉴别与DII，I易感性相关的基因多态性(如单个核苷酸 多态性)。GwS不依赖于预先的假设，但需要大的样本。对先 前提示与DILI发生机制有关的相对小的亚组基因，可采用靶 基因分析筛查单个核苷酸多态性(或其他遗传变异)。对来自 DII。1患者和对照组患者的基因组材料采用病例对照的进 行靶基因分析，结果发现在一些病例之间存在显著性相关，且 这一结果町以重复。不过。作为一种风险处置工具的有效性， 生物标志必须有足够的预测效能以增强临床治疗决策。遗憾 的是，这些检测对个体DlI。I易感性的阳性预测效能是较低的。 除厂遗传学研究外，生物标志也可源于大型l|缶床试验的受 试患者已经历过不同程度肝损伤，受试者的基因组学或其他 “组学(一omics)”，如转录组(transc“ptome)、蛋白组 (proteome)、代谢组(metabolome)等资料的无偏倚分析。生物 标志必须在很大数量的具有良好表型的(wel卜phenotyped)个 体，包括健康人群和患病人群，以及应用多种不同药物治疗的 人群证明其有效性。药物诱导性肝损伤网(DILInetwork， DII。lN)正在构建一具有良好注解的生物银行，可提供来自发 生过DII。I的患者的血清、淋巴细胞、基冈组DNA、肝活检标本 等；严重不良反应协会(SAEC)也已开始对来自发生过DII。I的 患者的DNA库进行遗传学分析。 为使生物标志的研发具有最大的应用价值，生物样本的采 集应当在药物治疗前、治疗中的各个时期及DII。l发生前等多 个时间点进行。II缶床试验是这些研究的最佳可行场景。但到 目前为止，对于药物上市后发生DILI的病例，尚未能做到这一 点。最具成本的途径是一旦发现潜在的肝损伤信号，例如观察 到ALT升高，则立即开始这些观察。eDish(见图1)是一 种处理肝脏安全性数据库的分析法。可使这种早期鉴别产生效 能。此种或类似的格式可直接链接到生物标本库．并允许对感 兴趣的个体对象进行立即鉴别和直接访问这些患者的所有相 关临床及实验室资料以便更详细地评估。 岔 刍 =) 芑 趔 髫 宣 管 AIJ峰值(×ULRR) 分别有半教患者服用试验药物X(i角)和对照药物C(圆圈)。右 下方框(引伸范围)为服用每种药物的患者AI。T的升高率。每种符号 代表在1～3年内所观察的一位患者。而任一患者在治疗期间的伞部信 息町借助eI)ish系统通过点击相应的符号而获得。UI。RR；正常参考 范围上限值。 图l某临床试验中3922例患者的ALT峰值 和TBil峰值图示 另一种鉴别生物标志的方法是以目前广泛应用的、在某些 人群中既有临床应用价值又能够导致严重DlI。l的某种药物进 行临床试验。用于预防潜伏性肺结核的异烟肼就是这样一种 可能的候选者。鉴于每年有足够多的患者接受异烟肼治疗。这 就使得设计一种临床试验以招募这些患者从开始服用异烟肼 时即进行观察成为可能。此临床试验的研究包括收集生 物学标本以鉴别耐受者、适应者和易感者，采用伞部的“组学(一 omics)”技术鉴别潜在的生物标志等。对各种研究方法进行标 准化以便从临床试验中更好地认识DILI。这很适合拟于2()()8 年12月举行的DII。I术语共识会议的需要。由此可见，改良的 D1I，I及其易感性生物标志是町以被发现和加以验证的。但需 要从大量的临床试验中前瞻性收集资料和生物标本。有一种 真正的机遇町以加强对DILI的理解。那就是更好地应用对照 临床试验。Kamath建议应用更多的终点进行更长期的观察。 我们建议，在临床试验中一旦发现潜在的肝脏安全问题信号， 就应当对生物标本和相关数据进行标准化收集。对这嵝资源 的细致分析可改进对新药肝脏安全性的评估，并在临床试验和 临床实践中揭示一些可改进药物安全性的生物新标志。 (收稿日期：2(1()9一()3—20) (本文编辑：陈成伟) 美国肝病学会肝活组织检查的推荐意见 汪余勤 范建高 适应证 肝脏病理组织学检查在肝病患者的诊治中非常重要。 作者单位：2()()I)92上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 1．无创检查难以明确诊断或确诊后可能要改变治疗方案 时(Ib)。 2．肝活检所提供的肝纤维化分期方面的预后信息特别有 助于治疗方案的制定，但需仔细权衡肝活检的利益和风险(I 万方数据 肝脏2()f19年4月第14卷第2期 b)。 技术问题、禁忌证和并发症 3．肝活检前．应向患者告知其意义和其他可替代的检查 方法(Ic)。 4．详细告知患者肝活检的操作步骤、利弊和局限性，并签 署知情同意书(工c)。 术前准备 5．肝活检前需停用抗血小板药物数天至10d。确切时间 取决于患者的具体病情、所用药物种类以及肝活检时潜在的出 血风险(Ic)。 6．肝活检前需停用抗凝药物，华法林通常需停用5d以 上，肝素类药物仪需停用12～24h。所有患者均需权衡停用抗 凝药与肝活检和术后潜在出血风险(工c)。 7．肝活枪术后48～72h可以开始应用抗小板药物Uc)。 8．肝活检术后第2天就可以开始应用华法林(工c)。 肝活检程序一技术和方法 9．肝活检须有足够空间的专门操作室以便医生集中注意 力和促进患者康复(Ic)。 10．活检时轻度药物镇静是安全的，不会增加操作风险 (工b)。 11．肝活检术后需密切监测生命体征(至少术后第1小时 应间隔15min1次)(Ic)。 12．建议肝活检术后留观2—4h，具体时间可依据各地经验 和临床实践(Jb)。 超声引导 13．肝活检前最好通过实时超声定位最佳穿刺点，因超声 引导下肝活检可减少并发症的发生(Ib)。 禁忌证 14．无论有无影像学技术引导，经皮肝活检均禁用于不愿 或不能合作的患者(Jc)。 15．不能合作但又需作肝活检的患者，需在全身麻醉下进 行或经静脉肝活检(Ic)。 16．有明显腹水的患者。可考虑经腹腔镜肝活检或排放腹 水后经皮肝活检(Jc)，但一般推荐经静脉肝活检。 17．影像学提示肝脏存在大血管病变的患者，肝活检则应 在实时超声引导下进行(Ic)。 18．存在凝血功能实验室指标异常的患者。能否肝活检取 决于当地医疗条件以及权衡肝活检的利弊，凝血酶原时间／国 际标准化比值和(或)血小板计数均难以准确预测潜在的出血 风险(Ic)。 并发症 19．操作者必须明确肝活检术后可能发生多种并发症甚 至导致死亡。术前需与患者充分沟通(Ic)。 20．无论是经皮或是经静脉肝活检，如果血小板计数低于 (50～60)×109／L就应考虑输血小板(Ic)。 21．在特殊情况下，可考虑通过输注血浆、纤维蛋白溶解 抑制剂或重组因子等预防出血或急救，尽管这些措施的效果有 待明确(Ⅱa，c)。 22．肾功能衰竭或正在血液透析的患者。可考虑使用去氨 加压素，尽管该药对于使用稳定的透析方案的患者似无必要 (Ⅱa，b)。 23．长期血液透析患者在肝活检术前需充分透析，并尽可 能避免使用肝素(jc)。 放射学注意项目 24．建议影像学指导下肝活检用于以下患者：肝内占位性 病变患者(强烈推荐实时超声引导)，有腹腔手术史并可能存在 粘连的患者，肝脏缩小难于通过叩诊确定其边界的患者，肥胖 患者以及显性腹水患者(Ic)。 病理学注意事项 25．鉴于非肿瘤性弥漫性肝病诊断、分级和分期有赖于足 够的肝组织，建议使用16G的活检针并需获得2～3cm以上 长度的肝组织标本(工c)。 26．建议在病理报告中注明肝活检标本是否包含11个完 整的汇管区，因为标本小于此值可能会影响肝病诊断及其分级 和分期(Ic)。 27．建议给疑有肝硬化的患者采用切割法而非细针抽吸 法肝活检(Ib)。 28．建议临床使用简单的肝组织评分系统(如Metavir或 Batts—Ludwig)替代复杂的评分系统(如Ishak)(Ic)。 肝活检的缺点 29．尽管存在取样误差，在更好的方法问世并被证实有效 之前，肝活检仍是肝病诊断和疾病分期的重要手段(Ic)。 肝活检培训 30．有必要推荐对肝活检术进行专门的培训(Ic)。 31．肝活检术应由操作经验丰富和能处理各种并发症的 专家来培训(Ic)。 32．尽管至今就肝活检培训需完成多少例尚无定论，但推 荐学员至少要做40例肝活检操作(Ic)。 33．经皮肝活检的培训需包括一些特殊的训练，如超声下 解释肝脏的基本解剖结构及其他重要标志(Ic)。 34．影像引导下肝活检应由一些经过充分训练且有丰富 操作经验的专家来培训(工c)。 (原文参见：RockeyDc。caldwelIsH，GoodmanZD，etaI．LiVer biopsy．Hepatology·2()(J9，49：1()17‘1044．) (收稿日期：2()fJ9—03。20) (本文编辑：陈成伟) 万方数据 美国肝病学会肝活组织检查的推荐意见 作者： 汪余勤， 范建高 作者单位： 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科,200092 刊名： 肝脏 英文刊名： CHINESE HEPATOLOGY 年，卷(期)： 2009，14(2) 被引用次数： 0次 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_gz200902023.aspx 授权使用：昆山市中医医院(wfkszy)，授权号：1b089d9c-ad70-4877-ae48-9eac008286f0 下载时间：2011年3月20日