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儿脑血管畸形误诊三例报告

2011-09-25 2页 pdf 164KB 23阅读

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儿脑血管畸形误诊三例报告 高血压病脑出血的外科治疗体会 张继龙,康凯,赵德强(铁岭市中心医院,辽宁铁岭112000) 关键词:颅内出血,高血压性;血肿;外科手术 中图分类号:R743.34 文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)04-0049-01 高血压病脑出血是一种常见脑血管病,致残率、病死 率高。目前采用何种方式早期清除血肿,减少并发症有助 于阻断或减轻这种损害,减低病死率是外科领域一直探讨 的问题。现将我院2000年1月一2004年1月外科治疗高 血压病脑出血168例总结报告如下。 l临床资料 1.I一般...
儿脑血管畸形误诊三例报告
高血压病脑出血的外科治疗体会 张继龙,康凯,赵德强(铁岭市中心医院,辽宁铁岭112000) 关键词:颅内出血,高血压性;血肿;外科手术 中图分类号:R743.34 文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)04-0049-01 高血压病脑出血是一种常见脑血管病,致残率、病死 率高。目前采用何种方式早期清除血肿,减少并发症有助 于阻断或减轻这种损害,减低病死率是外科领域一直探讨 的问题。现将我院2000年1月一2004年1月外科治疗高 血压病脑出血168例总结报告如下。 l临床资料 1.I一般情况本组168例,男96例.女72例;年龄最大 84岁,最小38岁。入院时所有患者收缩压>140mmHg, 舒张压>90mmHg。人院后意识障碍125例,双瞳孔散大 12例。一侧瞳孔散大62例,治疗前后合并上消化道出血 126例,肺部感染48例,再出血12例,肾衰竭16例。 1.2 CT资料所有患者均经CT扫描证实颅内出血,按 CT分型,基底节出血85例,丘脑外出血38例,基底节一丘 脑出血21例,大脑皮层出血24例。按多田公式⋯计算, 血肿量最少40ml,最大150ml。 1.3治疗方法168例均经外科治疗,136例发病6小时 内手术,32例6小时后手术;62例穿刺引流,106例采用开 颅血肿清除。术后气管切开82例。 1.t治疗结果本组死亡2l例,死因均为脑疝、合并一 种或多种并发症。其中入院时双瞳孔散大死亡10例,血 肿超过100ml死亡11例。康复147例,平均随访时间1 年。完全恢复日常生活32例,部分恢复或可独立生活47 例,需他人帮助、扶拐可行走43例,卧床但意识清楚20例, 植物生存状态5例。 2讨论 高血压病脑出血是好发于中老年常见的脑血管疾病, 占所有脑外卒中的30%一40%”1,治疗方法有很多争论, 小儿脑血管畸形误诊三例报告 韩象云(章丘市中医医院,山东章丘250200) 关键词:脑血管畸形;误诊;儿童 中图分类号:R743.4 文献标识码:B 文章编号:1002-3429(2007)044)049..02 l病例资料 【例1】 男,9岁。因抽搐、眼球上翻、121吐白沫30分 钟人院。有反复抽搐病史8个月,曾多次在多家医院就 诊。5次做脑电图检查,均确诊为癫痫。服抗癫痫药物治 疗6个月,未控制病情,仍反复发作。查体:意识清,精神 不振,颈部有抵抗感,心肺正常,肝脾未触及。神经系统检 以往大部分局限内科药物治疗,目前根据血肿量及各器官 功能状态倾向于手术治疗。手术目的就是消除占位效应, 尽早保护脑功能,手术时机和方法的选择可提高脑出血的 治愈率,减少病死率和致残率。 2.1手术时机高血压病脑出血除出血所致原发损伤 外,继发损伤往往更重,因此超早期手术清除血肿有助于 降低血肿成分崩解产物以及其他炎性介质对周边缺血区、 半暗区脑外组织的继发性细胞毒性损伤和水肿形成,减少 再出血及其他系统并发症。 2.2手术方法选择合适的入路及方法是外科治疗成功 的关键,穿刺引流损伤小,时间短,病人易接受,但往往难 以有效地直视下在血肿腔内止血,部分病人易再出血。开 颅手术虽然对病人打击大,但为治疗重症脑出血的最好办 法。本组106例采用开颅手术,手术关键是血肿清除彻 底,光源直视下止血,更重要的是根据病情选择去除骨瓣 减压,大大缓解因急性脑损伤而致颅内压增高。 2.3血肿量与手术方法对于巨大血肿(>80m1)的病 人,由于超过颅腔代偿能力,即将形成或已形成脑疝,此时 最迫切的问题是快速解除压迫,适合开颅手术。血肿量50 一80m1钻孔引流降低颅内压有限,传统开颅又加重周围 脑外组织损害。血肿量30一50ml适合钻孔引流,因为此 时颅内压尚在代偿范围,通过微创清除血肿,可减小对正 常脑组织的医源性损伤。 参考文献: [1]多田明,久田欣一.cT脑内血肿的测定[J].脑神经外科, 1988,22(2):271. [2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版杜, 1998:686-690. (收稿时间:2006·12-08) 查:生理反射存在,病理反射未引出。脑部CT示:颅内占 位(胶质细胞瘤),随后送患儿去上级医院做MRI扫描,确 诊为脑动静脉畸形。行手术治疗,痊愈。 【例2】 男,6岁。因头痛、呕吐12天,加重伴低热2 天入院。3个月前曾因头痛、呕吐在外院诊为病毒性脑炎 住院治疗12天。查体:体温37.3℃,神志清,精神不振,咽 充血,颈部抵抗感,心肺正常,神经系统检查示左巴氏征 (+)。脑电图示儿童异常脑电图。家长拒绝腰穿及CT检 ·49· 万方数据 查。诊断为病毒性脑炎,给予脱水、抗感染及对症治疗后 头痛减轻,呕吐停止。但停甘露醇后患儿复又头痛,时常 哭闹。后经上级医院MRI扫描确诊为颅内动脉瘤。因该 部位手术风险大,家长拒绝手术,现在家保守治疗。 【例3】 女,13岁。因剧烈头痛、呕吐2小时,昏迷半 小时入院。有反复头痛病史2年。曾在多家医院就诊,按 血管性头痛治疗。查体:体温40'12,深昏迷状态,叹息性呼 吸,双侧瞳孔散大,对光反射消失。颈部抵抗感,双上、下 肢肌力O级,肌张力下降。脑CT示:脑动脉瘤破裂、脑室 出血。立即给予脱水、止血及对症处理后行颅内穿刺术, 终因出血量大,医治无效死亡。 2讨论 2.1误诊原因①脑血管畸形由于发生部位不同在临床 表现多样化,小儿一般表现为癫痫、反复发作头痛、智力下 降等。当出现以上症状时,往往认为脑血管病一般发生于 成年人,特别是50岁以上人群,所以导致对儿童此病认识 不足,警惕性不高,临床一般只考虑儿科在这些症状方面 的常见原因。往往按癫痫、血管性头痛治疗,导致误诊。 ②由于儿科疾病相对单纯,所以儿科医师特别是基层医务 人员往往忽略医技检查,以上3例均做了儿科惯用的脑电 图,不能合理选择医技检查项目,导致了误诊。③由于患 者年龄小,对病史及治疗效果叙述不清,临床医师对病史 询问及体格检查又欠仔细,易受原有病史的误导,虽多次 就诊,但仍局限于以往的诊断和检查导致误诊。 2.2预防措施脑血管畸形是青壮年常见的神经科疾病 之一,往往以脑出血、蛛网膜下腔出血急诊入院。随着大 型医技设备的普及,CT、MRI在县级医院已广泛应用,做上 述检查一般可明确诊断。所以儿科医师,特别是基层医院 的儿科医师要提高对本病的认识,对反复头痛、癫痫患儿 多次就诊者,应重视颅脑影像学诊断及会诊,以提高早期 诊断率,减少误诊。早期诊断后选择手术治疗,可大大减 少患儿成年后的死亡及致残率。 (收稿时间:2007-01-09) 胸椎管内子宫内膜异位症致硬膜外血肿并截瘫 蔡山,祝伟,杨智勇,王进昆,宋晓斌(昆明医学院第一附属医院,昆明650032) 关键词:椎管;子宫内膜异位症;血肿,硬膜下,脊髓;截瘫 中图分类号:R744.2 文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)04-0050-01 1病例资料 女,43岁。因胆囊结石、上腹部饱胀不适,在持续硬脊 膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。术后恢 复良好,拔掉尿管后可自行排尿。术后5天月经来潮突然 出现双侧肋弓以下痛觉、触觉消失,双下肢不能活动,小便 排不出。考虑为急性脊髓炎,经相关治疗后症状无明显改 善而转入我院。既往颈椎强直性脊柱炎6年,月经规律, 无痛经史。查体发现胸。以下深浅感觉消失,双下肢肌力0 级,肌张力减低,肱二、三肌腱反射正常,膝反射、跟腱反射 消失,腹壁反射减退,肛周反射消失,病理征未引出;妇科 检查未见异常。MRI示颈,一腰.椎管内硬膜外梭形短Tl、 短1r2信号区,最宽处直径约1em。静脉滴注碘海醇(Gd. DTPA)后无异常强化表现。胸:.,水平胸髓见长T1、长T2 异常高信号,颈:一胸,椎管狭窄,考虑为颈,一腰。硬膜外 血肿伴胸:.,胸髓损伤。查凝血机制无异常后,急诊行胸椎 椎管探查减压术,咬除胸,.。左侧椎板探查硬膜外腔,发现 硬膜外血肿以血凝块为主,有数毫升陈旧性血液,最厚处 达lcm,清除血肿后再向胸:.,硬膜外探查仅发现少许陈旧 性薄层血肿,清除血肿后见硬膜下血管颜色正常,搏动良 好,未发现明显血管畸形。取血凝块送病理检查,证实为 硬膜外子宫内膜异位症。术后诊断:胸椎管内子宫内膜异 位症,颈,一腰。椎管内硬膜外血肿,胸:,,胸髓损伤,截瘫。 术后2周(月经停止第12天)复查MRI椎管内血肿消失, 与手术清除血肿量不符,血肿明显吸收,有随月经周期变 ·50· 化特征。术后给予对症支持及康复治疗,住院3个月余, 患者脊髓功能恢复欠佳,瘫痪症状无明显改善。 2讨论 脊髓硬膜外血肿根据有无病因分为自发性和继发性 两种。本例属于胸椎管内硬膜外子宫内膜异位症引起的 继发性颈胸段硬膜外血肿,临床极为罕见,鲜有报道,较易 误诊,应引起临床医生注意。CT对本病的诊断有一定的 帮助,急性血肿表现为高密度影,而亚急性者表现为混杂 不均密度影。但常由于伪影导致阳性率偏低。MRI对椎 管内软组织辨别性能良好,可在所有平面了解椎管内软组 织的解剖特点,清晰显示脊髓硬膜外血肿部位、范围大小 及脊髓受压后的改变。对本病的定性、定位诊断及鉴别诊 断具有重要意义,已成为本病的首选检查。 本例主要表现为:①急性血肿在T1加权像上呈等或 高信号,他加权像上呈低信号;亚急性期或慢性期血肿T1 和他加权像上均表现为高信号,边界清楚。②他加权像 硬膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧。③血肿与椎骨结构直接 延续。④脊髓硬膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有推移受压 征象。⑤血肿在椎管内侧后方,增强后强化不明显。本病 一经确诊应立即行椎板减压血肿清除术,以解除脊髓受 压,避免脊髓受压后的缺血、液化和空洞,以利于术后脊髓 功能恢复。同时,脊髓损伤后药物治疗也具有重要作用, 术后脱水剂、止血剂、抗生素、激素、营养神经及改善脊髓 微循环等药物的应用可减轻继发性损伤,改善神经细胞功 能,人为停经药物的应用也有一定作用。 (收稿时间:2006—12-08) 万方数据
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