儿童马凡综合征临床特点及误诊分析

浙江实用医学2010年2月第15卷第1期ZhejimgPracticalMedicineFebruary，2010，V01．15。No．1 ·8l· 儿童马凡综合征临床特点及误诊分析 叶 纬 陈克 (温州医学院附属育英儿童医院，浙江温州325000) 【摘要J目的分析10例儿童马凡综合征(MFS)的临床特点，为早期诊断，防止误诊、漏诊，避免严重并发症提供依 据。‘回顾性分析10例马凡综合征的临床现、x线(包括脊柱和手掌)表现、心脏B超以及眼科检查的结果。结果 儿童马凡综合征可能以“营养不良”、。维生素D缺乏性佝偻病”治疗效果不佳或正常健康体检而就诊，骨骼系统和眼视光系统 累及多见，心血管系统受损不常见。结论马凡综合征是多器官多系统累及的结缔组织病，需要多学科多中心的合作、监测 和治疗。 【关键词】儿童马凡综合征临床特点误诊 马凡综合征(MFS)是一种常染色体显性遗传、 多系统累及的结缔组织病，发病率为1：9800[IJ，心 血管、眼睛、骨骼等系统均有特征性表现。外显率 呈年龄依赖性，儿童期易误诊或漏诊，随年龄增长 临床表现日益突出，故常在成年期才得以诊断。进 行性主动脉扩张、主动脉夹层动脉瘤形成或破裂是 引起MFs患者死亡的主要原因。本文回顾性分析 10例儿童马凡综合征的临床特点和误诊原因，以提 高认识，现分析如下。 1临床资料 1．1 一般资料选择2003年1月～2009年11月 本院儿童保健门诊共10例MFS，根据1996年De Paepe等诊断[2|，男6例，女4例；年龄：2岁7 个月．15岁10个月，其中7例年龄小于6岁；有 MFS家族史者3例。临床症状：其中3例胸骨畸形 患儿均外院被诊断为“维生素D缺乏性佝偻病”而 给予大剂量维生素D治疗无效转诊至本院，另4例 以“营养不良”来本院就诊。其余均为首次健康体 检而就诊。体征：(1)心血管系统：5例患儿心前区 Ⅱo一Ⅵo收缩期杂音；(2)骨骼系统：所有患儿体型 瘦长，7例身高／指距>1．05；蜘蛛指10例，腕征 (+)(一手的拇指和小指握对侧腕部，拇指小指可 重叠，并且重叠超出lena以上)lO例、指征(+)(完 全内收的拇指在紧握拳时，拇指端可突出露于手掌 尺侧缘外)10例；重度漏斗胸手术治疗后l例，鸡胸 6例，脊柱侧弯6例，扁平足4例，关节松弛，过度活 动8例，高腭弓3例，特殊面容4例；(3)眼部病变： 全部患儿均有眼部病变，其中双侧晶状体不完全脱 位9例，高度近视7例，散光4例，虹膜震颤4例。 1．2 辅助检查 (1)超声一tL,动图检查：房间隔缺 损，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流2例；主动 脉窦增宽2例；(2)双手x线平片：10例掌骨指数为 8．6。8．8；脊柱正侧位片：6例提示脊柱侧弯，其中5 例侧弯超过200。 1．3治疗与随访5例患儿随访1．5—2．5年，余5 例均失访。其中眼部病变患儿，均得到相应治疗，2 例矫正视力为正常，余3例有不同程度的视力低 下；胸骨畸形患儿随访期间尚无加重，但2例脊柱侧 弯均有加重；随访期间，心血管系统均无明显改变。 2讨论 MFS是由染色体15q21．2编码的原纤维蛋白l (FBNl)基因缺陷或突变，导致原纤维蛋白合成减少 或缺乏E3]。临床表现复杂多样，即使同一家族中的 不同患者，表型差异也很大，可能与FBNI基因突变 有关【4J，病变主要发生于骨骼、心血管和视觉系统， 也可累及肺、皮肤、中枢神经系统及硬脑(脊)膜。 2．1 儿童MFS发病隐蔽本组患儿因“维生素D 缺乏性佝偻病”、“营养不良”或“健康体检”而就诊， 其中仅3例有MFS家族史，提示儿童发病隐蔽。本 组患儿骨骼异常发生率高，如身高／指距>1．05为7 例、患儿腕征和指征均阳性，胸骨畸形7例，脊柱畸 形6例，关节松弛、过度活动8例，高腭弓3例，特殊 面容4例；眼部病变10例；而心血管特征性病变仅 2例，表现为主动脉窦增宽。与国外学者报道幼儿 和儿童首次诊断MFS是因心血管以外的表现如眼 睛病变、骨骼畸形、特殊面容及畸形，而成年人主要 是由心功能不全及升主动脉瘤压迫引起的症状首 次就诊[4l。 2．2 儿童心血管系统累及本组心血管系统体征 不突出，超声心动图主要表现为主动脉窦增宽2 例，其他如瓣膜的返流均为为非特异性。值得注意 的是，MFS患者任何年龄均可发生心血管系统累 及，心血管异常的原因为动脉中层坏死，导致血管 瘤、主动脉或肺动脉破裂，主动脉扩张导致供血不 足，也可出现左房室瓣病变。MFS生存率取决于心 血管并发症的严重程度bJ，其中主动脉扩张、夹层 万方数据 ·82· 浙江实用医学2010年2月第15卷第1期硐拓哪PracticalMedicineFebmaxy，2010，Vd．15．No．I 形成甚至破裂是导致本病死亡的直接原因。MFS 患者主动脉扩张呈终身性，儿童和青少年时期发展 最快，多数在出现症状后2年内死亡【6J6。如何早期 诊断本病，预防心血管并发症，成为降低本病死亡 率的关键。对患者必要的药物治疗和择期手术能 降低严重心血管并发症的发生，延长寿命。本组患 儿并未出现显著的心血管并发症，可能随访时间较 短，病例数不足有关。因此，建议MFS儿童心血管 专科长期随访，定期心脏B超检查，早期发现异常， 早期药物及手术干预。 2．3 儿童眼视光系统累及流行病学调查结果显 示，MFS患者中晶状体半脱位的发生率为60．3％～ 100．0％【7|，晶状体脱位由睫状小体松弛所致，并可 加重虹膜震额和复视。本组中双侧晶状体不完全 脱位达9例。本组电镜扫描结果显示MFS患者晶 状体囊袋和悬韧带纤维结构异常，并且部分患者晶 状体悬韧带纤维呈进行性病变"J。发育异常的晶 状体悬韧带和半脱位的晶状体常引起严重的屈光 不正和视力障碍，本组患儿高度近视7例，散光以 及虹膜震颤各4例，且经随访治疗的5例中，有3例 存在视力低下。多数MFS患者表现为进行性高度 近视和难以矫正的散光，这同结缔组织异常导致巩 膜扩张、眼轴延长、出现后巩膜圆锥以及球形和小 晶体引起相应的屈光异常有关。儿童眼球正处于 不断发育过程中，若屈光异常未得到及时矫正将影 响正常视觉发育，导致弱视。目前我国尚未建立儿 童常规眼保健项目，并且年幼儿正常的视觉认知尚 未形成，语言表达能力有限，无法主动提供视觉异 常的主诉，因而眼部异常不易被发现，只有观察仔 细的家长或医生怀疑MFS时才有机会获得眼视光 系统的检测。 2．4 儿童骨骼系统病变蜘蛛指(趾)是MF'S最显 著的特点之一。本组患儿均体型瘦长，四肢细长， 蜘蛛指(趾)，部分被误诊为营养不良。故对于体型 瘦长的患儿并出现其他相关症状，需要高度怀疑为 MFS。随着儿童生长发育，MFS骨骼异常也更加明 显，如脊柱、胸骨畸形、特殊面容等。与特发性脊柱 侧凸不同，MFS患者脊柱侧凸多在婴幼儿期发病， 同性别无关。MFS脊柱侧凸的症状主要为侧凸弯 曲处的疼痛及肺功能改变引起的活动后气促、气 短。本组有6例(60％)出现脊柱侧凸，随访中有2 例加重，但尚未出现症状。由于生长突增期是脊柱 畸形MF'S患儿病变加重的特殊时期，因而需要加强 该阶段的随访观察。MFS患者胸骨畸形较常见，与 肋软骨的过度生长有关。以男性多发，严重程度各 异，一般在幼儿期即可出现，直到青少年时期才被 发现[8]8，许多患者会出现胸腔、胸骨不对称。本组 患儿中胸骨畸形达70％(7例)，由于随访时间短，尚 未发现明显的畸形加重。文献报道约2／3的MFS 患者有漏斗胸，本组漏斗胸仅l例。值得注意的 是，本组中3例患儿误诊为佝偻病而给予大剂量维 生素D治疗。故临床医生需要意识到胸骨畸形可 由诸多原因引起，不能把诊断思路仅局限于佝偻病 中。MFS患者漏斗胸修复术后易发生愈合延迟，且 儿童期手术后复发十分普遍，故建议避免儿童期行 漏斗胸修复术恻9，待儿童骨骼发育成熟再实施手 术，术后加强骨科和胸外科的定期随访和检查，避 免骨骼畸形复发。 2．5 MFS儿童的自我保健MFS患者应避免增加 关节压力的活动；运动能增加心率、收缩压和心输 出量，但动态运动时，周围血管阻力和舒张压是降 低，而静态运动时将升高。故MFS患儿避免高强度 的静态运动如举重，建议中低强度的动态运动(如 散步、钓鱼、游泳、骑自行车，避免接触性运动以保 护主动脉和晶状体【9J9。 综上所述，MFS是累及多器官多系统的结缔组 织病，需要多学科多中心的合作、监测和治疗。儿 童保健科医生需要深刻理解体格测量指标的意义， 详细而全面地进行体格检查，及时发现骨骼发育异 常，同时加强同其他相关学科的联系，予以早期诊 断。适当的生活指导对MFS儿童十分重要，使各种 畸形和损害程度降到最低，预防严重并发症的发 生，提高生活质量、改善预后，延长生命。 参考文献 [1]BdmnanRE．NelsonTexlxxlkofPediatric．17thed．Philadenhia：W． B．Saudersc0删。2004：2339 [2JDePaepeA，DevereuxRB，DietzHC．eta1．Reviseddlagnoaicerite- riafortheMarfa／lsyI曲I℃．AmJMedC,enet，1996。62：417 [3]HollisterDW。G蜘M，SakaiLY，eta1．MarfanSsylldrome：Im． 埘um】Ili或olo画aIbn蚴alitiesoftheelastinassocimeoafierfftbriilarfiber system．Med，1990，323(10)：152 [4】初歌今，张清炯，郭向明．马凡综合征的临床诊断与分子生物 学研究进展．中国实用眼科杂志，2002，20(4)：245 [5]YazieiM，SoydineS，咖l卅uV。eta1．11咿∞Ⅸlldillgam-tica． n自卫y圈删severefif)rlJcregurgitationina 7一year—oldchildwith Marfa／lsylldmmandareviewoftheliterature．InterJCai：diovs,8lⅢ唔， 2004。20：263 [6]。GroeninkM，BarbaraJM．Severecantiovaseularfeatures0fMarran syndmlneinchildhood：JuaanothermanifestationOra叩褴entity? IllterJC,al_diovashT日g，2004，21l：269 【7J MaumeneeI H．TheeyeintheMaxfansyI．d瑚七．TramAmOphthalrnd Soc，198I，79：684 [8]AdamW，ChfndlerMD．李井泉译．WONCAOnline电子病例介绍 一马凡综合征．中国哞：科医学，2007．10(9)：722 [9]DeanJCS．Marfan8ylgh'Ollle：clinicaldiagnosisandmmlagemern．Eu· ropeanJoumal0fHumanGene6c8，2007。15，724 万方数据