儿童颅内压增高病因误诊分析

·误诊误治· 儿童颅内压增高病因误诊分析 陈继洲，杨玉才，何耀众 (湖北省十堰市东风公司茅箭医院儿科，湖北十堰442012) 2010年8月第7卷第22期 【摘要】目的：对16例儿童颅内压增高病因误诊进行分析。方法：16例均采用临床分析和头颅影像学检查确诊。结果： 16例最终全部确诊。结论：临床分析和影像学检查包括头颅CT或磁共振血管造影(MRA)对儿童颅内压增高病因诊 断有鉴别意义。 【关键词】儿童；颅内压增高；误诊 【中图分类号】R748 【文献标识码】B 【文章编号】1673-7210(2010)08(a)一182—02 儿童颅内压增高原因众多，感染、缺氧、中毒、水电解质 紊乱等为常见原因，颅内肿瘤和颅内出血也是常见原因。不 同病原体导致的颅内感染之间多表现为共同的神经系统症 状和体征。特别是不典型病例，容易误诊。1997～2008年，笔 者统计误诊病例16例。现报道如下： 1与方法 1．1一般资料 本组患者16例。男12例、女4例，年龄1个月～12岁。 颅内肿瘤6例，颅内出血7例，颅内感染3例。 1．2临床表现 颅内压增高典型症状突出。出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷 共14例。伴语言障碍、肢体肌力改变5例，神经系统病理征 阳性15例。发热3例。 1．3实验室检查 脑脊液检查9例．异常5例。头颅CT检查15例，均异 常．有颅内占位性病变、颅内出血和脑室扩大。磁共振血管造 影(MRA)检查1例，报告脑内多发性病变。1例黄疸伴颅内 出血婴儿血清CMV—lgM、CMV—I如阳性。 1．4典型病例 例1，脑干肿瘤，男性，7岁。双眼凝视1个半月、双眼斜 视伴行走不稳6d。言语不清。病初头痛、呕吐，抽搐1次。不 发热。体检：BP16／9kPa，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，视乳 头无水肿。脑膜刺激征阴性，巴氏征阳性。院外脑脊液和脑 CT检查无异常，院内复查脑CT未发现异常。诊断：①病毒性 脑炎。②结核性脑膜炎?常规治疗无效。头颅CT复查：脑干 肿瘤。 例2，脑结核瘤，男性，3岁10个月。左侧肢体无力2d、 加重伴失语半天。四肢不自主运动增多。无抽搐。既往史：一 年前因反复发热按“类风湿”治疗，长期口服强的松。体检： ，I．37．5℃．嗜睡，双侧瞳孔正常。左侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张 力正常。双侧膝反射(+++)、跟腱反射(++)，脑膜刺激征 阴性。脑脊液检查：细胞数17x106几、白细胞16x106几，蛋白 0．39g／L、糖4．39mmol／L、氯化物128．6mmol／L。诊断，颅内感 染：病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎，重点考虑病毒性脑炎。人院 第14天出现醒状昏迷、手足徐动。MRA检查报告：脑血管正 常．脑内多发性病变、结核感染可能性最大。抗痨治疗1个月， 颅内多发性结核瘤显著吸收。 例3，颅内肿瘤，女，7岁。头痛、呕吐3d，昏迷10min。头 顶剧痛。每天呕吐3~4次。输液后突然昏迷约10min。按过敏 182巾■医药导援CHINAMEDICALHERALD 性休克抢救后清醒。不发热。查体：颈软，视乳头水肿。克氏 征、布氏征阴性，双侧巴氏征阳性。血电解质正常。诊断：①过 敏性休克。②脑血管意外。追问病史：有头痛史2年，近4个月 经常头痛、呕吐。头颅CT检查：鞍上占位性病变并脑积水，颅 咽管瘤可能性大。 例4，脑出血，男性，10岁。发热、呕吐半天，抽搐1次。伴 头昏、头痛。体检：T38．4℃，嗜睡，颈项强直。克氏征、布氏征 阳性．巴氏征阳性。查血：白细胞18．Txl09／L，中性粒细胞87．1％、 淋巴细胞12．9％。脑电图正常。诊断：①急性胃炎，②病毒性 脑炎?抗感染、脱水治疗．患儿症状加重．浅昏迷。脑CT检查： 左侧额顶部及胼胝体出血溃人脑室。 例5。结核性脑膜炎，男性，4岁。发热1个月、右侧胸腔 积液21d。中高热，咳嗽。T38．2℃、体重11．5妇。胸右侧肋间 隙饱满、叩浊、呼吸音低。院外右侧胸腔穿刺抽出200ml透 明液体。外周血：白细胞22．2x10，几、中性粒细胞82％、淋巴细 胞l8％。血沉105mm／h，结核菌素皮试阴性，CRP>200mg／L， ANA(-)，痰培养出嗜麦芽黄单胞杆菌．反复胃液涂片未找到抗 酸杆菌，CT报告肺门淋巴结肿大、脑室扩大。诊断胸膜炎原因 待查：①化脓性胸膜炎。②结核性胸膜炎。首先考虑化脓性胸 膜炎，用泰能、复达欣抗感染治疗6d。痰查出白色念珠菌。15d 后，患儿头痛，精神差，颈抗，巴氏征阳性。脑脊液常规：微浑、潘 氏试验(++)、细胞数324x106几、白细胞310xl帆、单核38％、分 叶62％；生化：蛋白2．929／L、糖13mmol／L、氯化物104．5mmol／L。 再次胃液检查找到抗酸杆菌。诊断结核性脑膜炎。 2结果 16例患儿均确诊，得到及时治疗，痊愈出院。 3讨论 诊断儿童颅内压增高并不困难，关键在于病因的鉴别。 3．1颅内占位性病变 ①全面掌握病史可以提示正确的诊断思路。例3现病史 提示急性起病，不容易考虑到颅内肿瘤。既往有慢性颅内高 压表现．结合头颅CT检查作出正确诊断。(参头颅CT扫描层 次不到位可能会失去及时发现病灶的机会。例l多次CT检 查都忽视扫描脑干部位，延误了诊断。③颅内感染可以引起 或者表现为颅内占位性病变。例2属颅内结核感染但脑脊液 无典型结脑改变。 3．2颅内出血 ①对颅内出血婴儿伴发黄疸需考虑巨细胞病毒感染。 (下转第184页) 万方数据 ·不良反应检测· 以上的老年患者不良反应发生率最高，占30．64％．其次为儿 童．占24．19％。老年患者由于往往伴有不同程度的多脏器疾 病，使用中药注射剂的基数较大fl】，并可困其各系统生理功能 活动衰退及对药物的代谢、排泄功能降低导致不良反应增 多。儿童则因各器官尚未发育完全，药物在体内的吸收、分 布、代谢及排泄过程与成人有一定的差别。因此．对老年人和 儿童用药须谨慎，严密观察。 由表2可知，本组62例ADR中，以皮疹、发热、寒战等 最为常见，由此说明，中药并非人们所认为的“安全无毒”，它 也能引起ADR，甚至是严重的ADR，中药注射剂不良反应具 有多发性和普遍性的特点阁。因此，临床医师应对中药的ADR 给予足够的重视。 由表4可知，居于前5位的中药注射剂引起的ADR绝 大多数为变态反应，经过分析，发生ADR的主要原因：①中药 注射剂的成分极为复杂，且大多数为复方制剂。②中药注射 剂中含有蛋白、淀粉、鞣质、色素、树脂、黏液、挥发油等致敏 成分，一黾入血．刺激机体产生抗体或致敏淋巴细胞。当冉次 接触该抗原即发生过敏反应嗍。(D中药注射剂内在质量不稳 定，中药材质量受产地、采收季节、土质、气候等条件的影响， 不同基源的同一药材成分差别极大。中药材质量的不稳定 性。不同厂家及不同生产工艺制成的中药注射剂．其纯度不 同，有的中药材中杂质(如丹参中的鞣质)与有效成分的化学 结构及特性极为相似，生产过程中不易分离既。④中药注射剂 的质量仍不完善．只能对所含成分进行定性定量，基本 上无“杂质”项目，中药注射剂中的不溶性微粒、制备和提纯 过程中杂质的控制不达标也是中药注射剂ADR发生的原因 之一。这些不溶性微粒进入人体后阻塞微血管，造成水肿、静 脉炎．并诱发热原反应和过敏反应，甚至对患者的心、肝、肺、 肾等器官造成损害。⑤中药注射剂的生产工艺欠成熟。⑥另 外，制剂中的添加剂、增溶剂、稳定剂等和在进行化学合成中 产生的杂质以及因药物本身的氧化、还原、分解、聚合等所形 成的杂质均能成为过敏原物质而致机体过敏。⑦中药注射剂 使用不：如配伍不当、溶媒选择不当、滴注速度过快、超 大剂量使用等。⑧患者的个体差异：有过敏性疾病和药物过 敏史的患者更易发生不良反应。⑨中药是良好的培养基。 2010年8月第7卷第22期 本组62例报告中，静脉滴注联合用药的有11例，其中 8例为中药和西药注射剂联合用药。由于中药注射剂本身多 为复方制剂，所含成分十分复杂．且中药注射剂在不同的液 体中微粒数量不等，其微粒数量随浓度的变化而变化，当中 药注射剂与西药或与其他中药注射剂配伍合用时不仅降低 疗效，而且更易发生ADR。 综上所述，中药注射剂不良反应产生的原因与多方面因 素有关。因此在尽快统一中药注射剂生产质量规范．开展中 药注射剂质量再评价的同时．作为医疗机构应注意以下一些 问题：①严格掌握适应证。②加强中药制剂的辨证施治。避免 多药联用。③严格按说明书规范使用，选择适当溶媒；不可随 意超量用药。④注意药物之间的相互作用和配伍禁忌．尤其 是中四药物之间的配伍禁忌。临床应用时须注意避免中药注 射剂与两药或其他中药注射剂配伍，采用间隔用药的方 法以减少ADR的发生。⑤严格控制滴速．特别是对首次用药 者开始滴速宜慢，并密切观察。⑥在患者就诊时，应了解患者 的个体情况，包括身体情况、精神情况，详细询问个体及家族 过敏史，对有过敏体质的患者、孕产妇、儿童及老年患者应谨 慎使用。⑦中药注射剂的不良反应有快速反应也有迟发反 应，要严格进行全程监测，注意观察不良反应，做好监测报告 及应急处理。 中药注射剂引起的不良反应应引起足够的认识与重视， 加强中药注射剂的临床再评价．促使中药注射剂不断改善生 产工艺，提高产品质量，提高合理用药水平，让“中药”这块瑰 宝安全有效地应用于人民。 【参考文献1 【1】袁惠南，王春仁．浅谈引起中药不良反应的因素fJl．中国中药杂志，1991， 19(1)：52． 【2】韩丽萍，张延军，赵树进．中药注射剂不良反应的特点及成因叨．中国医 院药学杂志，2002．22(11)：705． f3】马建丽，周亮，乇世岭．中药及其制剂致过敏性休克131例分析叨．药物 不良反应杂志．2000．2(3)：166． f41高建，张平．巾药不良反应研究进展阴．中医药研究，2000，16(5)：61． 【5】白蓉，杨绮华．四种常用注射剂不良反应文献资料分析【J】．实用中西医 结合临床,2003，3(1)：54． (收稿日期：2010—04—29) (上接第182页) ②理论知识欠缺，不善于临床分析导致误诊。病毒性脑炎急 性期脑电图检查常有弥漫性或局灶性慢波增多，多有前驱症 状，病毒侵犯以脑实质为主时，表现脑炎症状【lq．不一定有脑 膜刺激征。例4突然起病．以颅内高压、意识障碍和脑膜刺激 征为主要表现。脑电图正常。需鉴别神经系统的感染，还应该 根据理论知识作出正确的临床分析。 3．3颅内感染 排除结核感染非常困难。①没有完全排除结核感染时不 要一味升级使用高档抗生素，以免导致二重感染。(④结核性 脑膜炎首发症状隐匿。脑室扩大和脑脊液改变可以出现在神 经系统症状发生之前。结核性脑膜炎在病程早期可发生脑积 水，说明脑CT能为结核性脑膜炎的诊断提供可靠的依据【Ⅵ】。 例5早期脑室扩大没有引起足够重视。由于后期症状显现， 184由田医药弓疆CHINAMEDICALHERALD 最终通过反复胃液查找抗酸杆菌才获得正确诊断。③对既往 病史和治疗细节不作深入分析可能将诊断思路引入歧途。病 例2的诊断过程也说明长期激素治疗可能掩盖结核感染的 临床表现。 【参考文献】 【1】韩玉昆，陈树宝，杨锡强．实用儿科诊断治疗学[M】．合肥：安徽科学技术 H；版社．2000：436-438． 【2】陈靖，杨瑞兰．重型颅脑损伤的护理Ⅲ．中国现代医生，2007,45(2)：99— 100． 【3】胡亚美，江载芳．诸福堂实用儿科学【M】．7版．北京：人民-rs_生出版社， 2002：992，997． 【4】万朝敏，范娟．儿童结核性脑膜炎的诊断和治疗啊．实用儿科临床杂志， 2008，23(10)：724． (收稿日期：2010-01—12) 万方数据