儿内科小儿气管异物误诊原因分析及应急处理措施

病程和恢复后 圆 耀 猿 周其水平才能出现变 化。孕粤 贼员 辕 圆短仅 员郾 怨 凿，由于其 贼员 辕 圆短，肝 脏疾病时血清 孕粤的变化较 粤蕴月的变化更 为敏感，其血清水平的改变能敏感、快速 地反应肝功能的损伤和恢复情况［员］。悦澡耘 由真胆碱酯酶（ 粤糟澡耘）和拟胆碱酯酶 （孕糟澡耘）两部分组成，二者均能催化乙酰 胆碱水解，生成胆碱和乙酸。血清 悦澡耘 以来源于肝脏的 孕糟澡耘 为主，是肝细胞合 成的水解酶，与 孕粤 一样是反映肝脏合成 能力的指标，肝脏受损时肝细胞合成功能 下降，血清 悦澡耘 活力降低［圆］。重型肝炎 时由于肝功能受损：（员）蛋白质合成降 低，导致凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等）合 成减少，清除组织凝血活酶和被激活的纤 溶因子的能力降低。（圆）维生素 运 吸收 障碍使维生素 运 依赖性凝血因子（Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的前体不能变成有效的凝 血因子。（猿）肝素酶合成降低，肝素灭 活能力降低，血浆肝素含量升高。上述因 素引起 孕栽 延长，孕栽粤 降低［猿］。由于 孕栽 测定受诸多因素影响，随着肝功能恢复， 孕栽改善不明显。 本研究结果表明，存活组患者随着病 程进展，血清 孕粤、悦澡耘 值逐渐升高， 孕栽粤升高不明显。死亡组患者随着病程进 展，孕粤、悦澡耘、孕栽粤值逐渐下降。治疗前 两组患者的血清 粤蕴月 水平无明显差异， 治疗后两组患者血清 粤蕴月 水平亦无明显 差异。经治疗 圆 周后存活组的 源 项指标均 明显高于死亡组。综上所述，在重型肝炎 的病情监测、预后判断方面，孕粤、悦澡耘 价值最高，孕栽粤次之，但均高于 粤蕴月 。 参考文献 员摇 陆卫英，孙莲娜 郾 血清前白蛋白在肝病中 的临床意义［ 允］ 郾 临床肝胆病杂志， 圆园园缘，圆员（员）：猿圆 原 猿猿援 圆摇 郭鹏翔，王季石 郾 胆碱酯酶检测的临床研 究进展［ 允］ 郾 中国全科医学，圆园员园，员猿 （猿）：苑怨缘援 猿摇 汪佩文，姜海琼，靖大道，等 郾 肝硬化患 者凝血功能变化及其与肝功能分级的关系 ［允］郾 中华消化杂志，圆园园园，圆园（缘）：猿缘源 原 猿缘缘援 （收稿日期：圆园员园 原 园愿 原 员猿； 修回日期：圆园员园 原 员园 原 员员） （本文编辑：王俊懿） ·短篇论著· 儿内科小儿气管异物误诊原因分析及应急处理措施 陈 凯 摇 摇 作者单位：缘苑圆园园园 海南省三亚市人民医院 儿科 摇 摇 【摘要】 摇 目的摇 分析儿内科小儿气管异物的误诊原因并小儿气管异物的应急处理措施。方法摇 回顾性分析 儿内科 圆园 例小儿气管异物误诊患儿的临床影像资料及紧急处理方法。结果摇 圆园 例小儿气管异物误诊患儿中，员愿 例被 误诊为支气管炎和肺炎，圆 例被误诊为食管异物和急性喉炎。圆园 例患者经我院手术治疗取出异物后痊愈。结论摇 气管 异物是小儿常见的临床急症，结合临床病史和完善的影像学检查可以降低漏诊、误诊率；及时诊断、尽早手术，对确 保抢救成功有积极的意义。 摇 摇 【关键词】 摇 小儿气管异物；误诊；急救医疗服务 摇 摇 【中图分类号】砸 源苑猿郾 苑圆摇 【文献标识码】月摇 【文章编号】员园园苑 原 怨缘苑圆（圆园员园）员员 原 猿愿园怨 原 园圆 摇 摇 小儿气管、支气管异物是耳鼻喉科常 见的急症，其病情凶险，且容易误诊。由 于儿童声门与气管腔较小，异物堵塞后极 易引起窒息，如抢救不当或处理不慎，常 可引发严重并发症，是学龄前儿童意外死 亡的常见原因之一［员］。小儿气管异物临 床表现大多有呛咳史，听诊一侧肺野呼吸 音低，胸部 载 线表现为一侧肺野透光度 增高。现对我院儿内科 圆园园缘—圆园园怨 年收 治的 圆园 例小儿气管异物误诊患儿的临床 资料进行分析，探讨小儿气管异物的误诊 原因，总结小儿气管异物的应急处理措 施。 员摇 资料与方法 员郾 员摇 一般资料摇 圆园 例小儿气管异物误诊 患儿中男 员圆 例，女 愿 例；年龄 缘 个月 耀 远 岁，平均 圆郾 缘 岁。 员郾 圆摇 方法摇 对 圆园 例患儿的临床资料进行 分析，总结误诊的原因及应急处理措施。 圆摇 结果 圆郾 员摇 临床表现 摇 患儿入院时均有咳嗽、 喘息，部分有不同程度的紫绀、三凹征、 呼吸困难、呼吸音粗糙、心率快、一侧呼 吸音减弱。部分患儿 载 线检查可见气管 炎、肺不张、肺炎等征象。 圆郾 圆摇 误诊疾病摇 员愿 例被误诊为支气管炎 和肺炎，圆 例被误诊为食管异物和急性喉 炎。该组患者经我院确诊后，成功进行手 术治疗取出异物后治愈。住院时间 员 耀 员园 凿，平均 猿郾 缘 凿。 圆郾 猿摇 处理方法 圆郾 猿郾 员摇 急救原则 摇 （员）患儿入院后首 先进行评估，若患儿表现出明显三凹征、 紫钳、大汗淋漓等症状，则要考虑异物是 否嵌顿在声门处，堵塞了气管。若吸入性 呼吸困难已达深Ⅲ或Ⅳ度，则立即配合医 生抢救。及时备好抢救台，备好吸氧和吸 痰装置、心电监护仪、气管切开包，备好 急救药，密切观察呼吸，并给予患儿有效 的氧气吸入。（圆）对于出现并发症的患 儿，如心肺功能损害或发热、咳嗽等症状 者，应给予抗生素及对症治疗，根据并发 症程度给予适当吸氧，控制好输液速度。 突然发生呼吸窒息时，立即施行人工呼 吸、心肺复苏，抢救 圆 耀 猿 皂蚤灶，一旦条件 允许即行支气管镜异物取出术。 圆郾 猿郾 圆摇 术前护理摇 及时向家属做好解释 工作，说明气管异物的严重性和手术治疗 的必要性，安抚家属情绪，得到他们的配 合。急查血常规，给患儿输液、吸氧，嘱 患儿禁食，做皮试等。在护理过程中密切 观察脉搏、体温、呼吸等生命体征的变 化，着重观察呼吸和缺氧情况。患儿出现 ·怨园愿猿· 阵发性呛咳，并闻及异物拍击音，表明异 物在声门下与气管之间上下活动，此时是 取出异物的好时机［圆］。 圆郾 猿郾 猿摇 手术方法摇 根据患儿入院时情况， 圆园 例患儿分别在无麻醉、局麻或全麻下 钳取异物。术前常规肌肉注射阿托品 园郾 园员 皂早 辕 噪早，地塞米松 缘 皂早，本组有气管 异物伴重度呼吸困难者 猿 例，立即在无麻 醉下行气管镜检查加异物取出术。其余患 儿入院后摄胸片，了解肺部情况及异物存 留位置，猿 例在全麻下手术，员源 例在局麻 下手术。直接喉镜暴露声门，在直视下对 声门区及气管内喷雾 员豫丁卡因麻醉，消 除喉、气管痉挛，静脉滴注琥珀胆碱、丙 泊酚进行全麻。要注意根据具体操作情况 及手术时间，术中或术后静脉滴注地塞米 松 缘 皂早 或以上，以预防和消除喉头水 肿［猿］。支气管异物需插入支气管镜检查， 找到异物，从镜中夹出或钳夹后随镜退 出，气管异物可钳夹“盲取”。术中供氧 是通过支气管镜侧孔高频喷射进行，维持 动脉血氧饱和度（杂葬韵圆）怨缘豫以上。 圆郾 猿郾 源摇 术后护理 摇 （员）全麻术后常规 护理，患儿取平卧位，头偏向一侧，专人 护理至清醒，及时吸痰，观察呼吸、意识 变化，给予吸氧、心电监护仪监护，向家 长告知术后注意事项。如有严重呼吸困 难、喉头水肿，要做预防性气管切开术， 保持呼吸道通畅，观察体温，合理使用抗 生素。对喉头水肿及肺部感染者，给予抗 炎、雾化吸入治疗。（圆）及时清理呼吸 道分泌物，防止窒息的发生。窒息易发生 于术后 员 耀 圆 凿 内，在这段时间内要严密 观察患儿意识、呼吸变化。由于迷走神经 兴奋，更易发生在夜间。患儿突然停止哭 闹、意识不清，严重的面色和口唇紫绀、 呼吸困难，应立即将其上半身向下倾斜与 地面呈 源缘毅 耀 怨园毅，托起头部向背屈，撬 开牙关，畅通呼吸道，口对口人工呼吸， 用示指或鼻导管迅速刺激咽喉部，同时拍 背，使痰咳出，或用吸痰器及时吸出痰 液，必要时 员远 号针环甲膜穿刺或做气管 切开［源］。（猿）术后加强对患儿的看护， 避免上呼吸道感染加重呼吸道感染。对于 术后 远 澡 内无恶心呕吐者，可进食少量温 开水，员 耀 圆 凿 后进食软食，然后逐渐过 渡到普通饮食。若患儿取出的异物为小碎 粒，术后护理过程中仍要继续观察痰中有 无残留异物。一旦发现有细小碎粒的存 在，要加强患侧肺部的拍背，鼓励患儿咳 痰，进行体位引流，使残存的细小异物随 痰液排出体外。 圆郾 猿郾 缘摇 治疗结果摇 圆园 例患儿经我院手术 治疗取出异物后均痊愈。 猿摇 讨论 猿郾 员摇 小儿气管异物误诊原因分析 猿郾 员郾 员摇 观察病情和询问病史不详细 摇 呼 吸道异物的诊断病史很重要，被误诊的 圆园 例患儿入我院后经反复询问 怨 例有异 物吸入史。误诊原因主要有：患儿误吸时 家长不在场未发现，且缺乏相关医疗知 识，不能提供相关异物吸入史；年龄较大 的儿童由于害怕被家长责备而隐瞒病史。 另一方面首诊医生对异物吸入史不够重 视，患儿以喘鸣为主诉就诊时，医生先入 为主就以哮喘为主题追问病史，而未考虑 诊断哮喘之前首先应排除异物吸入，这很 容易被误诊为哮喘。部分患儿就诊时起病 时间已较长，咳嗽不明显，这时由于患儿 病初虽然有剧烈呛咳史，但随着异物在气 道内时间延长，若没有移动，气道表面的 感受器对固定异物的长时间压迫产生适 应，致使咳嗽不明显。医生往往会忽略对 最初发病时咳嗽情况的询问。苑源郾 猿豫的主 气管异物患儿有呼吸困难逐渐加重的表 现［缘］。呼吸困难加重也是应该注意的一 个体征。 猿郾 员郾 圆摇 影像诊断上的失误 摇 载 线检查是 诊断气管异物最常用的方法之一。少数不 透 载线异物（如金属异物）可以在 载 线 平片下直接显示；而对不同程度透 载 线 的异物则要通过 载 线的间接征象来诊断。 支气管异物在胸透、胸片上可看到纵隔摆 动、单侧肺气肿或肺不张等表现。有 员 例 患儿有异物吸入史，在经外院诊断时，由 于放射科医师主气管异物影像学检查 如透视、胸片表现几乎正常，致使医生放 弃有异物吸入的诊断而造成误诊。有经验 的放射科医师在胸透时仔细观察可看到心 脏影大小反常（即吸气时心影增大）。另 外还有可能因为广谱抗生素及激素的应用 造成呼吸道异物 载 线检出率下降，如异 物小或病程短，载线检查可能表现不出气 道异物征象。患儿的哭闹不合作也会导致 医生未能观察到纵隔摆动而误诊。 猿郾 员郾 猿摇 体检时未能听到哮鸣音 摇 如异物 位于胸廓外气道，在吸气相时，气流通过 狭窄的部位，加快气流压力的递减，使气 道内压小于气道外压的大气压，造成管壁 受压，致使管腔更加狭窄，体检听到吸气 性的喉鸣或吸气相的“哮鸣音”，此时较 容易做出异物吸入的判断。但异物在气道 内造成气道狭窄的部位不同，体检时就有 可能听到不同呼吸相的“哮鸣者”。例 如：当异物嵌于声门，会表现为吸气性喉 鸣而被误诊为喉炎。若异物位于胸廓内气 道造成气道狭窄，则听到的是呼气相 “哮鸣音”。因在吸气相，气道内为正压， 而该部位气道外的压力与胸廓内压相等， 为负压，气流通过时，虽也增快了气流压 力的递减，但始终大于负压，管壁受压就 会减弱，不会造成气道更加狭窄，体检时 听不到吸气相“哮鸣音”，许多经验不足 的年轻医师就会忽略异物吸入的可能。 猿郾 圆摇 避免异物吸入及误诊的措施摇 小儿 气管异物是小儿常见急诊，员 耀 猿 岁多见， 临床表现为喘鸣、刺激性呛咳、咯血或反 复肺炎，多数有异物吸入史，胸部听诊一 侧呼吸音减低［远］。其病情凶险，且容易 误诊，气管异物的正确诊断，更多的依靠 详细追问异物吸入史，有呼吸困难逐渐加 重、吸气性喘鸣、喉鸣，闻及双相或吸气 相的“哮鸣音”，就要高度怀疑主气管异 物吸入，不能只依赖 载 线胸透、胸片的 检查，而要进一步行支气管镜检查。日常 生活中要提高家长对气管异物危险性的认 识，让幼儿集中注意力吃饭，对于直径在 源 糟皂以内的小玩具如纽扣、螺帽等要禁 止给婴幼儿玩，将花生米、瓜籽等放至小 儿取不到的地方，如异物己疑误吸时，应 立即把小孩送至医院耳鼻喉科处理。医护 人员应利用一切可利用的资源，广泛开展 社会性卫生宣传教育工作，加强全社会对 呼吸道异物的重视，对于在极短的时间内 不能送入医院的患儿，可以在环甲膜处穿 刺插入粗针头，以保证通气，挽救生命， 再送往医院抢救。 参考文献 员摇 宋丽华 郾 小儿呼吸道植物性异物呛入 圆怨愿 例救治分析［ 允］ 郾 中国全科医学，圆园园苑， 员园（员愿）：员缘猿愿援 圆摇 齐惠萍，冯国琴，司映红 郾 员苑园 例儿童气管 异物的观察与护理［ 允］郾 当代护士（学术 版），圆园园愿，猿：猿愿 原 猿怨援 猿摇 王凤卿，吴碧璇，王小丽 郾 小儿气管异物 的病因分析及急救护理［ 允］ 郾 护士进修杂 志，圆园园远，员怨（怨）：愿园猿 原 愿园源援 源摇 丁素洁 郾 小儿气管异物的病因分析及防范 措施［ 允］ 郾 安徽医药，圆园园怨，员猿（ 苑）： 愿园员援 缘摇 张华 郾 小儿气管支气管异物 源缘 例临床救治 体会［ 允］ 郾 蚌埠医学院学报，圆园园愿，圆怨 （缘）：源猿缘 原 源猿远援 远摇 崔振泽，吕瑞，黄燕，等 郾 婴幼儿气管支 气管异物误诊分析［ 允］ 郾 中国当代儿科杂 志，圆园园愿，缘（远）：缘远园 原 缘远员援 （收稿日期：圆园员园 原 园苑 原 园怨； 修回日期：圆园员园 原 员园 原 员源） （本文编辑：王俊懿） ·园员愿猿·