儿童多发性抽动症17例误诊分析

《淮海医药》2007年7月第25卷第4期JHuaihaiMed，July2007，V01．25，No．4 儿童多发性抽动症17例误诊分析 王 洁，林 方 【摘 要】 目的 探讨学龄儿童多发性抽动症的不典型表现，以及在基层单位误诊为其他病的病例和原因，以期能 早期诊断早期治疗。方法 用WH0精神与行为障碍分类标准(ICD一10)诊断量表评定。结果误诊为多动症9例， 结膜炎4例，咽峡炎2例，癫痫1例．舞蹈症1例。误诊时间1个月～6年，平均1年8个月；合并学习困难8例，情绪障 碍5例，睡眠障碍6例。结论对症状不典型的多发性抽动症儿童不要以早期单发症状就过早诊断治疗，要全面观察， 以评定量表为标准，以免误诊。 【关键词】 多发性抽动症；误诊；儿童 【中图分类号】R748【文献标识码】A 【文章编号】 1008—7044(2007)04一0332一02 多发性抽动症在儿童比较常见，临床表现多种多 样，症状不典型者在基层极易误诊，特别是学龄儿童 长期发作可引起同学的讥笑，影响学习，影响生活和 社会交往，严重者甚至产生心理障碍，自卑情绪等。现 就我科门诊在基层医院以其他病就诊的学龄儿童多 发性抽动症17例误诊病例临床分析如下： 1资料与方法 1．1 一般资料 本组17例为我科2004年1月～ 2007年1月在门诊就诊的学龄儿童，其中男11例， 女6例，年龄6～13岁。均是以其他病在外院就诊多 【作者单位】上海市长宁区中心医院儿科，200336 【作者简介】王洁(1967一)，女，江苏六合县人，主治医师，大学。 时未确诊病例，病程最短14d，最长6年。对就诊的患 儿常规做脑电图、血常规、C反因蛋白，抗链球菌溶血 素O等，以排除癫痫，舞蹈症。 1．2 临床表现全部病例均具有一种或多种抽动动 作，以突然、快速、反复、非节律性及刻板的动作或发 声为特征。主要表现有眨眼、皱眉、耸鼻、歪嘴、摇头、 点头、耸肩、手足抖动、扭腰、发声等。其中以眨眼为首 发最多见9例，单纯头面部动作次之6例，发声性发 作为2例。头面部伴躯体动作14例，单纯躯体动作3 例。 1．3诊断标准所有病例均符合wHO精神与行为 障碍分类标准(ICD一10)[1]。17例中误诊为多动症9 例，结膜炎4例，咽峡炎2例，癫痫1例，舞蹈症1例。 眼的病例，临床报道多为继发开角型青光眼，继 发闭角型少见。(8)视力下降，不多见。但如果不及时 诊治，长期眼球缺血缺氧，导致视神经萎缩、白内障和 角膜变性而视力丧失。(9)约一半的患者有头痛主诉。 这是由于海绵窦及颅内血管扩张，压迫脑膜所致。在 眼内压较高的患者，也可因青光眼而头痛。 2．3影像特点超声检查可显示眼上静脉与搏动、 静脉血倒流(应用彩色多普勒超声)和眶内软组织结 节样肿胀三种特征。CT和MRl：可见眼上静脉扩张， 海绵窦扩大和眼外肌轻度增厚，视神经增宽。MRI尚 可准确地显示血流速度、血管内血栓口]。 2．4诊断要点根据本病病史，眼部特殊的临床表 现，结合彩色多普勒超声波检查、CT、MRI使本病正 确诊断并不困难，但有一些不典型患者，临床眼科医 生若经验不足，缺乏对结膜充血特征的分析，不善于 运用影像学检查手段，仅从本专业角度考虑，易误诊 为其它病。本文2例均有外伤史，眼科医生忽略了这 一病史及眶部与脉搏一致的吹风样杂音这一体征，因 而造成误诊。例2后来又眼压高，伴头痛，门诊眼科医 生一直按“青光眼”治疗。虽然眼压下降，但患者的头 痛未减轻，且球结膜一直发红。因患者以前头部外伤 时查过头颅CT，忽视了影像学检查。 2．5治疗 对于低流量瘘，部分可自愈。对于高流量 瘘，一种是传统外科手术，一种是介人性栓塞治疗，目 前后者被认为是治疗颈动脉海绵窦瘘的首选方法。对 于继发性青光眼，以药物降低眼压，必要时行眼外滤 过手术‘引。 所以，临床上遇到这种外伤史及眼部结膜充血特 征的患者，一定结合影像学检查，早期诊断，及时治 疗，预后良好。 【参 考 文 献】 [1]周琼，裴重刚，高桂平，等．颈内动脉海绵窦瘘性突眼[J]．中国 实用眼科杂志，2004，22(5)：396—397． [2]严字清．梁式森，杨雷霆，等．颈动脉海绵窦瘘的影像学诊断及血 管内栓塞治疗[J]．中国实用眼科杂志，2004，22(8)：644—645． [3]杜绍林，张秀兰，杨华胜，等．颈动脉海绵窦瘘合并急性闭角型青 光眼1例[J]．中国实用眼科杂志，2006，24(11)：1224—1225． (收稿日期：2007—0l一22) 万方数据 《淮海医药》2007年7月第25卷第4期JHuaihaiMed，July2007，V01．25，No．4 误诊时间1个月～6年，平均1年8个月；合并学习 困难8例，情绪障碍5例，睡眠障碍6例。 1．4误诊情况本文误诊率最高的为多动症，其误 诊原因主要有：(1)概念模糊。多动症可表现出故意作 怪象或大声喊叫等。且近半数的多发性抽动患儿可以 伴有多动症。加之两者病名相近似，所以常常把两个 截然不同的疾病相混淆。(2)对多动症的临床表现和 特点不熟悉。多动症的核心是活动过多，注意力缺陷， 任性冲动。而绝无多发性抽动的肌群抽动表现，临床 上常将多发性抽动的抽动动作增多误认为是多动症。 对两者的同时存在更是缺乏认识，且分不清主次；误 诊为结膜炎的病例均有眨眼或以眨眼为首发症状的 患儿。但并非多发性抽动的突然、快速、反复发作的眼 肌抽动为主的眨眼动作。同时有结膜充血、血管模糊、 乳头增生、滤泡及眼部疼痕、痒感等。误诊为咽峡炎的 病例均为单纯发声性抽动患者。病程均在1个月以 上。反复多次胸片及咽部检查均正常。误诊的原因主 要是对两者的鉴别不仔细。发声性抽动除上述特点 外，发声常常短暂而高亢响亮。有故意放大的感觉，并 非真正咳嗽，且长期反复不愈，抗炎治疗无效。与咽炎 的咳嗽及咽部炎症表现截然不同；误诊为癫痫的病例 主要是与部分运动性发作或肌阵挛发作相混淆。误诊 原因往往是对病情观察、分析不仔细、不深入所造成 的。脑电图是鉴别的重要依据。 2讨论 多发性抽动症又称抽动秽语综合征、Tourette综 合征(tourette’ssyndrome，TS)，是小儿时期不太少 见的一种神经精神疾病，病因尚不十分清楚，其发病 与遗传因素，神经递质失衡，心理因素和环境因素等 诸多方面有关。有研究认为[2]是由于脑内基底节多巴 胺能神经元的靶细胞受体功能异常所致，次病初往往 是面部的异常动作，一种或多种动作同时存在或不断 变换，逐渐发展到颈部，肩部或驱干其他部位，抽动是 不自主地发生，但有可受到意识控制片刻。 另外，肺炎支原体感染可能在TS的发病过程中 起到一定作用o]，而且涉及到自身免疫反应，因为肺 炎支原体的长期存在，可以诱导细胞因子的释放，引 起神经递质(多巴胺)的紊乱。 对症状不典型的多发性抽动症儿童不要以早期 单发症状就过早诊断治疗，要全面观察，以评定量表 为标准，以免误诊，本病的早期诊断、早期干预是决定 预后的关键。特别是单一的抽动发作，如眨眼、发声等 容易误诊。同时应熟悉TS的临床分类：单纯性抽动 障碍几乎都是以运动或发声性发作，病情较轻者常常 易被漏诊；全面发展的抽动障碍常伴有秽语、模仿或 应声性发声等，均为本病的重要特征。本组病例均经 过1个月～7年的非专科误诊误治，失去早期干预的 机会。导致这些病例由初期的单一症状向多元化、复 杂化以及高频率、高强度发展，使其症状难以控制。同 时病程越长合并症越多，尤其是伴有行为障碍和精神 障碍的病例，越容易成为难治病例。 分析本文病例误诊原因主要有以下几方面：(1) 家长不重视。认为患儿系坏习惯、坏毛病、顽皮等，没 有寻求诊治，或错误就医。且农村患儿无1例即时就 医者，待症状加重后才得以重视。(2)医生认识不足。 尤其是非专科医生，缺乏对本病的深入了解，是导致 误诊误治的主要原因。误诊为多动症和结膜炎的病例 最高，以发声性发作均长期误诊为咽炎、支气管炎、鼻 炎等。(3)本病诊断的不确定性。目前为止对TS的诊 断采用的是临床描述性诊断方法，没有一个特异性的 病理生理学实验指标用于肯定诊断。同时没有一个症 状是本病所特有，加之症状的表达和强度极为不同， 存在很大的变异性。特别是有合并症的病例，常常忽 略本病。 因此，全面掌握TS的基本表现和临床特点，对 减少误诊甚为重要。家长和教师要鼓励儿童改善情 绪，减轻心理负担，周围人要关心爱护病人，不要因抽 动责骂，训斥小儿，生活要规律，心情要舒畅，最大限 度减少多发性抽动症可能对患儿带来的不良影响。 【参 考 文 献】 [1]李雪荣，主编．儿童精神医学[M]．长沙：湖南科学技术出版社， 1993．249—251． [2]刘智胜，编．小儿多发性抽动症[M]．北京：人民卫生出版社， 2002．32—65． [3]常键，李海波，梁东，等．肺炎支原体感染与儿童多发性抽动 症相关性研究[J]．中国神经精神病杂志，2006，32(4)：349—350． (收稿日期：2007一02一12) 万方数据