第25章乳房疾病

nullnull第二十五章 乳房疾病 Breast disease新乡医学院第一临床学院外科教研室 张彬 讲师、主治医师 E-mail:binbin801215@163.com Tel: 13938725223解剖生理概要解剖生理概要乳腺的检查方法乳腺的检查方法1、视诊内容 乳房形态： 两侧对称，局部凹陷 特殊隆起，明显缩小 null乳房皮肤 皮肤水肿，皮肤凹陷 桔皮外观，皮肤溃疡null乳头改变 乳头高低，乳头回缩 乳头缺如，异常分泌null乳晕所见 搔痒皲裂，潮红渗出 湿疹糜烂，结痂脱屑null2、触诊项目 乳内肿块 位置；数目；大小；形状；硬度；境界；活动度；压痛；粘连；固定。检查方法坐位触诊法检查方法null患者仰卧触诊法null两手双和触诊法null皮肤粘连触诊法null腋窝淋巴检查法null锁骨上淋巴结检查法注意事项注意事项要警惕扪不到肿块的乳癌； 要月经后检查； 要手法轻柔，避免粗糙； 要进行两侧对比检查；null乳腺的特殊检查null1.X线检查 钼靶X线摄片：1970年法国首先推出。优点：剂量低（<0.01Gy)无致癌危险，穿透力弱分辨率高。 干板照相：操作复杂，质量不稳，环境污染。已淘汰。乳腺X线检查经历了钨靶X线摄影（始于1913年）、钼靶X线摄影（始于1970年）和数字化X线摄影（始于1990年代）三个阶段。null2.其他影象学检查方法 超声波（A,B,彩色多普勒）操作简单， 无损伤，动态，经济 诊断： 肿块 ①边界不规则 ②无包膜 ③内部回声不均匀 ④后方回音衰减 血流 ⑤峰速>25cm/s ⑥新生血管阻力指数RI>0.65null3.活组织病理检查(2)手术活检： 切开活检 仅用于晚期诊断及受体测定 切除活检 Langer皮纹切口，不用电刀(影响病理及受体检查），保留残腔 null4.纤维乳管镜 乳头溢液的检查 null 急性乳腺炎 Acute mastitis 乳房的急性化脓性感染，几乎均发生于哺乳期妇女，多发生于产后3-4周。乳汁淤积 细菌入侵 局部 红肿热痛 脓肿形成 全身 寒战高热 白细胞高 充血，水肿，炎细胞浸润------脓肿形成null 病因 1.乳汁淤积：孩子不吃（1）乳头发育不良，过小，凹陷。 （2）乳汁过多，或孩子吃的少。 （3）乳管不通。 母亲不喂 （4）乳头皲裂。 2.细菌入侵：主要为金葡菌。 入侵途径 (1）淋巴管（乳头皮肤破损） （2）乳管 null治疗 脓肿形成前：抗炎 通乳 热敷 null 1.试穿刺 2.广扩创 3.畅引流 4.终哺乳 脓肿形成后 及时切开引流乳腺癌 (breast cancer)乳腺癌 (breast cancer) 乳腺癌多发女性，男性少见 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 流行病学流行病学全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。 据统计，我国发病率大约为20~30/10万人，京、津、沪三城市乳腺癌发病率约达51/10万。流行病学病 因至今尚未明确，常与以下因素有关 年龄因素病 因 内分泌因素 膳食因素 遗传因素 其他因素年龄因素年龄因素20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发40～60岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。 乳腺癌的高发年龄，我国是４5—５０岁，美国是５０—６０岁。内分泌因素内分泌因素乳腺癌的发生与人体内分泌失衡有关已被证实。而雌激素在乳腺癌的发生上起着主要作用。 1.女性为男性的100倍。 2.发生于青春期后。 3.初潮早，绝经晚发病率高。 4.卵巢不发育者不发生乳癌。 5.切除性腺后可减少发病。 6.初产年龄大，未生育或未哺乳乳腺癌高发。 null高脂肪,高动物蛋白，低纤维素膳食是引起乳癌的重要因素。膳食因素移民发病率逐渐接近当地人群，可能与膳食习惯改变有关。遗传因素遗传因素大概１０％左右的乳腺癌患者有家族史。一级亲属有乳腺癌史的妇女，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。发病的高危险因素 发病的高危险因素 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、或大于40岁未孕 哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次：产次和发病率呈负相关 家族史：2－3倍于正常人群病 理病 理导管小叶病理类型病理类型肿瘤多数来自导管的腺细胞，少数来自小叶的腺泡细胞 癌细胞局限在导管或小叶基底膜以上称非浸润性癌或原位癌 突破基底膜向间质浸润称浸润性癌 null目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 null3、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。此类是乳腺癌最常见类型，占80%。转移途径转移途径1、局部扩展：可浸润皮肤、胸大肌、胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。 3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝null临床表现 临床表现 1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。 多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。null2、乳房外型改变 ① 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。null2、乳房外型改变 ② 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。 null 2、乳房外型改变 ③桔皮样改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. null2、乳房外型改变 ④局部突起null3 晚期局部表现 ①肿块固定形成所谓“铠甲胸” ②卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 ③皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。 null乳腺癌术后一年复发null4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对侧转移。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。null乳腺癌术后双肺转移乳腺癌术后双肺转移null5 特殊类型的乳癌 ①炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。② 乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。null乳头湿疹样乳腺癌 Paget’s carcinoma of the breastnull炎性乳癌Inflammatory breast carcinoma诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、病理学证实。null鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。null2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。 null3、乳管内乳头状瘤 多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。nullnullnullnullTNM分期(1988年修订）TNM分期(1988年修订）T 指原发灶 T0：原发灶为查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径≦2cm T2:癌瘤长径>2, ≦5cm T3:癌瘤长径>5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列null乳腺癌的治疗 治疗原则 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。null（一）手术治疗 两种乳腺癌生物学理论null　 Halsted １.早期阶段是局部区域性疾病。 ２.区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障。 ３.肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋巴管。 Fisher １.早期阶段即属全身性疾病。 ２.区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用。 ３.肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管。 null乳腺癌根治术 radical mastectomy William Stewart Halsted(1852-1922)1894年报道。 Willy Meyer于1891年独立进行相同的研究，因此亦称Halsted-Meyer氏乳腺癌根治术。 统治乳腺癌治疗近100年。 null 乳腺癌扩大根治术 Extensive radical mastectomy Margottini(1949)—胸膜外术式 Urban(1952)—胸膜内术式 前瞻性研究表明与根治术相比生存率无差异，手术并发症、死亡率增高。已基本放弃。 null乳腺癌改良根治术 Modified radical mastectomy Patey(1948)—保留胸大肌 Auchincloss(1951)—保留胸大小肌 改良根治术提出的理由： （1）胸肌筋膜的完整为肿瘤扩散的有效屏障。 （2）淋巴结清除数目与根治术相似。 (3) 不增加局部复发率。总生存率与根治术相似。null腋静脉胸长神经切除乳房胸大肌淋巴结胸小肌改良根治术Modified radical mastectomynull全乳房切除术 total mastectomy 原位癌、微小癌、晚期姑息、年老体弱null保留乳房的乳腺癌切除术 (保乳手术） lumpectomy and axillary dissection (breast conservative surgery) 理论支持：70年代Fisher理论。 试验证实：复发率 保乳+放疗>根治 生存率 保乳+放疗=根治2 化疗(chemotherapy)2 化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。 可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等3 放疗（Radiotherapy)3 放疗（Radiotherapy)常用深部X线和 60Co 为局部治疗。 术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗：提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗：适用于晚期病人。4 内分泌治疗(Endocrinotherapy)4 内分泌治疗(Endocrinotherapy) 绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。 绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。nullnullnull