血常规白细胞及其组份判读的一知半解

·专题评论· ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３５５０１．２０１１．０５．００２ 血常规白细胞及其组份判读的一知半解 王晓川 作者单位　复旦大学附属儿科医院临床免疫科，儿科研究所免疫研究室　上海，２０１１０２ 通讯作者　王晓川，Ｅｍａｉｌ：ｘｃｈｗａｎｇ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 　　西医学的重要基础之一是实验医学，合理有效的认识 和应用实验医学的结果是西医诊断疾病和指导有效治疗的 重要手段。对实验医学相关内容的合理、准确解释依赖于 医生扎实的现代医学基础。实验医学不仅仅反映在现代的 分子、细胞生物学等发展给实验诊断带来的进步，许多传 统、经典的常规实验诊断内容对临床同样非常重要。 血常规是最常用的临床检测项目。理解和正确的应用 血常规是临床医生重要的基本技能。但无论是大学教育的 诊断学知识，还是毕业后继续教育，对血常规判读都缺乏系 统和深入的内容剖析。 　　病例：患儿，５月龄，罹患急性蜂窝织炎，血常规 ＷＢＣ ３．０１×１０９·Ｌ－１，中性粒细胞０．１０，淋巴细胞０．６７，单核 细胞０．１９。短期内不治夭折。 　　临床医生对上述病例的血常规 ＷＢＣ结果可能产生不 同的印象。其中有些医生的直观判断是病毒感染的血常规 表现，理由是ＷＢＣ减少，中性粒细胞相对计数降低，淋巴细 胞相对计数增高。一般而言，淋巴细胞相对计数增高， 病毒感染；中性粒细胞相对计数增高，提示细菌感染。如果 简单的持这种观念，将可能对另一半患儿的诊治造成延误 和严重的不良后果。如上述病例实质上是中性粒细胞缺乏 症，中性粒细胞绝对计数只有０．３０１×１０９·Ｌ－１。此类中 性粒细胞缺乏症患儿如果遇到侵袭力强的细菌感染，中性 粒细胞无法局限感染灶，感染将会在短期内播散，引起脓毒 血症、败血症，危及生命。针对上述病例，也有医生提出为 什么不是Ｔ细胞缺陷所致呢？如先天性胸腺发育不良。上 述病例的淋巴细胞绝对计数为２．０２×１０９·Ｌ－１，并没有明 显减少。此外，如为 Ｔ细胞或 Ｂ细胞缺陷，感染后疾病的 发展往往并没有这么快。机体正常的免疫应答反应是：如 果机体首次感染一种细菌，Ｔ细胞、Ｂ细胞免疫应答的启动 需要３～５ｄ；如果已经感染过该细菌产生了免疫记忆，发生 再次感染，Ｔ细胞、Ｂ细胞免疫应答的启动也需要２～３ｄ。 也就是说免疫系统针对细菌感染启动细胞免疫或体液免疫 （适应性免疫）之前有一个“窗口期”，这一时期主要依赖固 有免疫，其中重要的是中性粒细胞移至感染部位，限制病灶 的迅速扩展。如果中性粒细胞数量缺乏，在这一“窗口期” 的感染可能迅速扩散，造成严重后果。明确上述问题，对于 这类患儿的救治以及避免医患纠纷具有重要的实际意义。 １　血常规ＷＢＣ的基本知识和正确的表述形式 　　血常规中ＷＢＣ包括：中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒 细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞；其中淋巴细胞由Ｔ细胞和 Ｂ细胞以及 ＮＫ细胞组成，以 Ｔ细胞为主，占淋巴细胞的 ６０％～７０％；Ｂ细胞约占２０％。 血常规ＷＢＣ检测包括三分类法和五分类法，两个分类 方法中其他有核细胞不列为单项分类。 　　血常规 ＷＢＣ五分类法（相对计数）：中性粒细胞 ＋淋 巴细胞＋单核细胞＋嗜酸性粒细胞＋嗜碱性粒细胞＋其他 有核细胞＝１ 　　血常规 ＷＢＣ三分类法（相对计数）：中性粒细胞 ＋淋 巴细胞＋中值细胞（单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒 细胞总和）＋其他有核细胞＝１ １９７７年５月，第３０届世界卫生大会上，通过了关于在 医学中应用国际单位制（ＳＩ）的决议，决议中建议全世界科 学界，特别是医学界均采用 ＳＩ，而且旧制单位向 ＳＩ过渡时 间不宜过长。涉及到医学检验中构成比的结果旧制单 位以百分比表示，ＳＩ以小数表示。如血常规 ＷＢＣ中性粒 细胞旧制单位为７０％，ＳＩ以０．７０表示，血常规 ＷＢＣ数旧 制单位为４０００，ＳＩ为４×１０９·Ｌ－１。 ２　血常规免疫细胞相对计数和绝对计数 　　血常规ＷＢＣ判读时要特别注意以下２个问题：①ＷＢＣ 各组份相对计数，ＳＩ以小数表示，ＷＢＣ各组份相对计数总 和应等于１；②ＷＢＣ各组份绝对计数，某组份细胞绝对计数 （×１０９·Ｌ－１）＝ＷＢＣ总数 ×某组份细胞相对计数。当血 常规ＷＢＣ中各正常细胞组分相对计数之和 ＜１时，应注意 存在异常细胞的可能。如传染性单核细胞增多症患儿，由 于存在异型淋巴细胞，如仅采用血常规三分类法检测，各组 份的相对计数之和可能＜１，此时应进行异常细胞检测。对 于发热患儿血常规 ＷＢＣ评估时应注意这个问题。血常规 ＷＢＣ各个细胞组份的绝对计数，有些化验单会给出，有些 ·４２３· ＣｈｉｎＪＥｖｉｄＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１１，Ｖｏｌ６，Ｎｏ５ （尤其是三分类法）并不给出绝对计数值。这时临床医生 可以通过上述公式计算获得。 血常规ＷＢＣ检查是反映免疫功能最基本的内容。血 常规中 ＷＢＣ各组份分别属于免疫系统的不同类别。中性 粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞属于固有 免疫的细胞组份，淋巴细胞属于适应性免疫。血常规可以 帮助初步判断上述各个细胞组份的数量有无明显异常，对 于一些疾病的诊断具有重要意义。在评价血常规 ＷＢＣ时 应注意：依据血常规中 ＷＢＣ各组份相对计数总和应等于 １，因此有一个组份的绝对计数异常增多或相对计数异常增 高，必然引起其他组份的绝对计数减少或相对计数降低，反 之亦然，在判读时应加以注意。 ３　中性粒细胞 　　中性粒细胞相对计数增高，绝对计数增多：一般伴有 ＷＢＣ总数增高，常见于各种细菌感染。ＷＢＣ黏附分子缺 陷患儿即便没有感染存在，ＷＢＣ也会持续增高，主要表现 为中性粒细胞增高。 　　化脓性细菌感染血常规：ＷＢＣ２０．３×１０９·Ｌ－１，中性 粒细胞０．７５，淋巴细胞０．２０，中值细胞０．０５ 　　中性粒细胞相对计数增高，绝对计数正常：一般伴有 ＷＢＣ总数减少，可能由病毒感染导致淋巴细胞减少所致， 也可由于先天性Ｔ细胞缺陷所致。 中性粒细胞相对计数正常，绝对计数减少：一般 ＷＢＣ 总数减少，往往淋巴细胞也存在同样的变化特征。 中性粒细胞相对计数降低，绝对计数减少：一般 ＷＢＣ 总数也减少，主要见于各种原发性和继发性中性粒细胞减 少／缺乏症。 中性粒细胞减少／缺乏症临床较常见，可由多种原因引 起，包括先天性缺陷和各种感染、肿瘤、药物、毒物所致的继 发性减少／缺乏。无论何种原因所致的中性粒细胞减少／缺 乏症都会造成机体抵御细菌感染的能力下降，容易造成细 菌感染的播散。 　　中性粒细胞绝对计数＜０．５×１０９·Ｌ－１为中性粒细胞 缺乏症，＜１．０×１０９·Ｌ－１为中性粒细胞减少症 　　中性粒细胞缺乏症血常规：ＷＢＣ２．３×１０９·Ｌ－１，中 性粒细胞０．１０，淋巴细胞０．７５，中值细胞０．１５ 　　错误１　仅根据中性粒细胞相对计数增高判定细菌感 染。 中性粒细胞绝对计数增多是细菌感染的重要标志之 一，而不是仅看相对计数。如果中性粒细胞绝对计数增多， 同时伴相对计数增高可作为细菌感染的可能性指标之一。 但要注意很多病毒感染也有这种情况，如重症手足口病虽 是ＥＶ７１病毒感染，但也以中性粒细胞绝对计数增多为主 要表现。如果ＷＢＣ总数偏低，中性粒细胞相对计数增高， 说明淋巴细胞相对计数降低，也意味着淋巴细胞绝对计数 减少。这种情况要注意在儿童时期淋巴细胞减少的疾病。 ４　淋巴细胞 　　由于外周血中主要的淋巴细胞组份是 Ｔ细胞，因此 Ｔ 细胞减少可能通过外周血血常规反映出来；由于 Ｂ细胞和 ＮＫ细胞在ＷＢＣ中所占比例较低，其减少外周血常规难以 反映，如Ｘ连锁无丙种球蛋白血症，Ｂ细胞为０，血常规中 一般难以看出淋巴细胞减少。。 血常规淋巴细胞绝对计数增多主要见于一些病毒感染 以及淋巴细胞肿瘤性疾病。血常规中出现淋巴细胞绝对计 数减少，多由于Ｔ细胞减少所致，包括原发性Ｔ细胞缺陷和 联合免疫缺陷症，也可以由继发性 ＨＩＶ感染所致。血常规 淋巴细胞的变化特征与中性粒细胞相似。 淋巴细胞相对计数增高，绝对计数增多：常伴有 ＷＢＣ 总数增高，常见于各种病毒感染和淋巴细胞肿瘤性疾病。 淋巴细胞相对计数增高，绝对计数正常：一般伴有 ＷＢＣ总数减少，主要见于中性粒细胞减少／缺乏症。 淋巴细胞相对计数正常，绝对计数减少：一般 ＷＢＣ总 数减少，往往中性粒细胞也存在同样变化特征。 淋巴细胞相对计数降低，绝对计数减少：一般 ＷＢＣ总 数也减少，主要见于各种原发性和继发性淋巴细胞减少／缺 乏症。 　　病毒感染血常规：ＷＢＣ１２×１０９·Ｌ－１，中性粒细胞 ０．２５，淋巴细胞０．７０，中值细胞０．０５ 　　重症联合免疫缺陷病患儿往往同时合并有严重感染， 血常规变化较大，但部分患儿可见外周血血常规淋巴细胞 持续或多次明显减少。新生儿期血常规检查可能有助于了 解Ｔ细胞的数量，对于筛查重症联合免疫缺陷病具有一定 价值。 　　重症联合免疫缺陷病血常规：ＷＢＣ５×１０９·Ｌ－１，中 性粒细胞０．８０，淋巴细胞０．１０，中值细胞０．１０ 　　中性粒细胞和淋巴细胞是血常规中主要的两群免疫细 胞，其中之一的变化对彼此的影响较大。图１例１和例２ 患儿的血常规，虽然 ＷＢＣ总数均在正常范围：４～１０× １０９·Ｌ－１。但例１或可考虑病毒感染所致，例２则存在中 性粒细胞缺乏症。图１例３和例４患儿 ＷＢＣ总数也在正 常范围，中性粒细胞和淋巴细胞相对计数相同。但例３考 虑细菌感染所致，例４则存在淋巴细胞减少。 图１　血常规中性粒细胞和淋巴细胞相对计数与绝对计数的不同 意义 ·５２３·中国循证儿科杂志　２０１１年９月第６卷第５期 　　错误２　根据血常规淋巴细胞相对计数增高判定病毒 感染。 如果ＷＢＣ总数增高或在正常上限，中性粒细胞和其他 细胞组份的绝对计数没有异常，或可作为一般病毒感染的 依据之一。但如果ＷＢＣ总数并不增高，甚至减少。则要注 意计算中性粒细胞的绝对计数。这种情况往往无法判断感 染的病原，而本质是存在中性粒细胞减少／缺乏症。无论何 种原因造成的中性粒细胞减少／缺乏症，都可能产生严重的 临床后果，尤其是侵袭力强和特殊部位的细菌感染。 ５　其他细胞 ５．１　单核细胞　单核细胞缺乏见于极其罕见的免疫缺陷 患者，血常规难以确定。单核细胞绝对计数增多可见于病 毒感染。中性粒细胞或淋巴细胞减少可致单核细胞相对计 数增高。 ５．２　嗜酸性粒细胞　嗜酸性粒细胞减少一般临床意义不 大，嗜酸性粒细胞绝对计数增多临床较常见。以往以寄生 虫感染多见，现多为过敏性疾病患儿。过敏性疾病患儿嗜 酸性粒细胞绝对计数增多可能引起ＷＢＣ总数严重增高，临 床应注意避免误判为感染所致。当然部分过敏性疾病患儿 也可能存在合并感染，需加以区别对待。婴儿期牛奶蛋白 过敏症，有时突出的表现是血常规中嗜酸性粒细胞绝对计 数明显增多。另外，持续的嗜酸性粒细胞增多还见于一些 少见的原发性免疫缺陷病，应注意排除。 ５．３　嗜碱性粒细胞　嗜碱性粒细胞减少一般意义不大。 嗜碱性粒细胞相对计数增高见于一些血液病，但要注意相 对计数增高可能由于其他ＷＢＣ组份显著减少导致。 ５．４　异常细胞　血常规 ＷＢＣ中存在异常淋巴细胞时，其 他有核细胞的相对计数会相应降低。这种情况最常见于 ＥＢＶ感染患儿。一些特殊情况如外周血细胞吞噬了异常 颗粒后也会影响血常规 ＷＢＣ检查的结果。这时需要根据 临床表现和进一步检查以明确疾病诊断。 急性传染性单核细胞增多症血常规：ＷＢＣ１５×１０９· Ｌ－１，中性粒细胞０．１５，淋巴细胞０．７０，中值细胞０．０５，异 形淋巴细胞０．１ 容易忽略的问题是，嗜酸性粒细胞的相对计数和绝对计数 容易被忽略，在三分类法无法显示其相对计数和绝对计数， 但当中性粒细胞和淋巴细胞相对计数降低，而其他细胞组 分相对计数增高时应注意到存在异常的可能。血常规 ＷＢＣ评估时应注意可能存在的嗜酸性粒细胞绝对计数增 多与过敏的关系，儿科中这种情况多见于嗜酸性细胞肠炎、 湿疹、反复咳嗽和哮喘患儿。 （收稿日期：２０１１０７１７　修回日期：２０１１０８１３） （本文编辑：张崇凡） 点评（天津市儿童医院，胡坚） 　　曾在ＢＭＪ看到１篇误诊后医生感言的短篇文章“Ｙｏｕ ｓｅｅｏｎｌｙｗｈａｔｙｏｕｋｎｏｗ”。 “白马非马”是我成长过程中常听到的老专家引用最 多的逻辑学语句。 　　临床医学与自然科学中其他学科一样，需要医生用良 好的思维和扎实的医学理论在临床实践中完成对疾病的诊 断和治疗，乃至发现和新研究的开始。 近日，预读了本刊的“血常规白细胞及其组份判读的 一知半解”一文，对其中所体现的医学与逻辑学内容深有 感触。作者从免疫评价的角度对一个看似简单的血常规中 ＷＢＣ及其组份不同定义范围的临床背景分析得细致入微， 很好地展现了辩证逻辑的原则和维度。相信细心的读者在 结合自己的日常工作经历和经验之后会有新的收获。 借此机会，谈两点延伸认识。其一，判断血常规 ＷＢＣ 及其组份相对计数与绝对计数的关系时，临床医生还应有 基于患儿症状与体征，以及其他实验室检查结果的系统发 现，作为关联前提或补充。如：感染相关或原发病相关的证 据。这样可以避免过于简单的线性逻辑推理后果。恰当地 选择临床证据作为必要的补充，丰富思维内容和思维层次， 使判断更接近客观本质，这是辩证逻辑的最高发展阶 段———对称逻辑的特征。这里借用一个简单的管理学常用 的鱼骨图表示（图１）：图１Ａ显示的是血常规 ＷＢＣ及其组 份的部分内容，图１Ｂ则附加了血常规以外的某一个试验 项目（可以是多项，包括体征和病史的任何资料）。其二， 需要连续判定，动态观察。当呈现某一次或连续或周期性 的临床和实验资料时，连续或周期性重新判断至关重要。 曾经有１例新生儿肺炎患儿，在使用抗生素治疗后出现了 周期性假性肠梗阻伴短暂发热和“感染性血象 ＋ＣＲＰ明显 升高”，在多次相同情况发生之后，终于认识到是过敏症导 致的，并发现了被忽略的其他过敏症状。 图１　实验室检查数据与临床症状体征鱼骨图 　　很赏识本文题目的“一知半解”，一定有作者的谦逊之 意，以上点评也可能一知半解。 ·６２３· ＣｈｉｎＪＥｖｉｄＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１１，Ｖｏｌ６，Ｎｏ５