肛肠外科术后换药体会

实用中医药杂志 2008年3月 第24卷3期(总第182期) JOURNAL OF PRACTICAL TRA DITIONAL CHINESE MEDICINE 2008 Vo1．24 No．3 口证治探讨口 肛肠外科术后换药体会 甄金霞，曹永清 (上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030) [中图分类号]11248．2 [文献标识码]B [文章编号]1004—2814(2008)03—182—02 肛门部手术是有菌手术，术后创面容易受到肠内外细菌 感染而成为感染性伤口，再加上其位置的特殊性，故术后换药 更为重要。 1 换药前准备 肛肠病患者创面多为开放性伤 口，容易并发术后创面出 血，临床上一般要求患者术后24小时后排便，再加上不少患 者害怕排便时的出血及疼痛，往往术前 1～2天甚至术后不敢 多进食，故易造成食物残渣在肠道中存留时间过长而致大便 干结，排便时疼痛加重。由于疼痛又惧怕大便，从而形成恶性 循环。在这种情况下，医生应给予患者正确的指导，鼓励患者 术前后正常饮食(特殊麻醉要求例外)，形成良好的排便习惯， 如果患者有习惯性便秘病史，术后3天仍未排便，则应适当给 予润肠通便药物，或用石蜡油灌肠等，以减轻患者因大便干结 造成创面疼痛及出血。 2 换药 ’ 换药时患者一般采取侧卧位或截石位，自己用一只手将 臀部扒开，以尽量暴露手术创面，医者以食指及中指分开肛 门，用呋喃西林棉球消毒局部创 面，这时创面由于受到刺激， 括约肌痉挛，肛门反射性地收缩。因此，医生应充分解释换药 的目的及意义，以及换药不到位可能造成的并发症 ，并嘱其双 腿屈曲，努力作排便动作以暴露创面，以减少对伤口不必要的 摩擦。同时医生动作尽量轻而快，尽量顺着创面及肛直角的 方向。对于术后尚未排便的患者，只需用消毒棉球轻擦，除去 分泌物即可，不必来回擦洗创面。 3 不同时期换药原则 早期：此期伤口分泌物较多，脓腐未尽，因此换药应清洁 伤口，去除异物和脓液，保持创面引流通畅，减少分泌物的刺 激 ，防止继发感染，多用呋喃西林棉球消毒，若有缝线加用安 尔碘消毒缝线处防止缝线处感染，再内嵌红油膏纱条以促进 脓腐脱落，刺激肉芽生长。 中期：此期为术后5～14天，脓腐基本脱落，肉芽开始填 充创面。新生的肉芽组织质嫩，血管分布丰富。此期换药除 了清除异物，保持创面引流通畅外，还应保护肉芽，因此换药 以吸附性好，且不与术腔创面粘连的藻酸钙等覆盖创面，若肉 芽高凸，应以高渗盐水或者硫酸镁外敷创面，同时配合适当坐 压使肉芽平整，为上皮爬生做好准备。 后期：为术后 l4～2l天，伤口肉芽填充良好，创面基底部 变浅，创缘上皮细胞向创面中心开始爬生，最后覆盖创面直至 愈合。此期应减少对创面的刺激，换药时尽量少清洗，并敷生 [收稿日期]2007—11—21 · 182 · 肌长肉药如生肌散嵌入创面，保护创面层的上皮细胞。 4 特殊伤 口换药 复杂性肛瘘切开拖线的处理：临床上对于全马蹄或半马 蹄型肛瘘病人，为了减少对肛周皮肤及肌肉的损伤，可采用主 管道打开 0 ，而支管或空腔性支管者采用拖线疗法对 口引 流，术后换药首先擦净瘘管外口、创面及丝线上的脓腐组织， 再以生理盐水沿拖线连续冲洗 ，至冲洗液清澈，以保持创面彻 底引流通畅，而后拖线上撒敷提脓去腐中药九一丹、八二丹并 且拖入支管内蚀管。其次合理掌握拖线时间，一般为 10～14 天，以脓腐脱落、创面新鲜为度，过长过短都会影响创面的正 常愈合。最后，由于清洗丝线的牵拉会引起患者创面疼痛，因 此应注意沿着一个方向牵拉清洗拖线，避免拉锯式反复牵拉， 且九一丹具有腐蚀性，应避免接触创面周围正常组织。 肛瘘切除缝合术后的处理：传统肛瘘切除术后，创面切口 敞开，引流通畅，感染机会少，但是病程长，愈合慢，临床上采 用术后伤口全层缝合术，具有疗程短、痛苦小的优点，但是感 染几率增加，因此术前准备及术后换药极为关键。术前要有 充分的肠道准备，可以行结肠水疗或者清洁灌肠，术后控便3 天，换药时应注意观察缝线处有无红肿感染指征，并挤压创面 有无分泌物溢出，若出现分泌物，应及时将缝线拆除，打开假 性愈合的管道，若出现缝线切割反应，也应及时将缝线拆除， 创面尽量消毒彻底，以安尔碘外涂，并敷以百多邦等具有抗炎 消肿作用的药物。 5 伤 口异常情况处理 换药时应密切观察伤口的变化，根据不同的情况采取不 同的处理。对脓肿尤其是复杂性脓肿患者，若术后出现连续 高热不退，或血象偏高，应首先排除残留脓腔的存在，并结合 辅助检查如肛周 B超、肛周 CT等明确诊断，其次还应考虑肝 脓肿的可能，由于齿线上的直肠上静脉丛向上，经直肠上静 脉、肠系膜下静脉最终纳入脾静脉、门静脉，因此，脓肿细胞进 入血液，并沿着血行进入肝脏，就会发生肝脓肿，结合腹部 B 超可明确诊断并采取相应措施。 分泌物增多。早期炎性期分泌物增多是正常情况，若上 皮爬生期挤压创面出现分泌物增多，应考虑假性愈合可能，可 以行探针探查后以药线引流，必要时打开创面重新换药治疗。 临床上为防止假性愈合的发生，换药时应将引流条放入创面 基底部，与肉芽相贴，以防空腔形成 ]。 上皮爬生缓慢，创面愈合不良原因较多，如贫血与营养不 良、糖尿病、白血病、克隆病、溃疡性结肠炎、结肠息肉等可影 响愈合。伤口感染，以及长期使用油纱条造成肉芽组织过度 生长。上皮爬生障碍也可导致延迟愈合。因此，临床上对于 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用中医药杂志 2008年3月 第24卷3期(总第182期) JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2008 VoI．24 No．3 肉芽组织高突所致创面愈合缓慢应用高渗糖或硫酸镁湿敷， 必要时适当修剪。如创面引流不畅，应适当修剪创面使之底 小口大。若合并肛门湿疹应用艾洛松软膏等以减少分泌物对 创面的刺激。 6 体 会 肛肠科手术大多为开放性创面，术后排便易造成污染，使 得创面愈合相对缓慢，因此术后换药在整个治疗中占有重要 地位，换药应有科学性，争取患者配合。熟练掌握换药的基本 操作技术，是保证术后换药质量的前提。具体操作时应将纱 条沿创面底部与切口平行方向放入，使得纱条与创面充分接 触，这样既能发挥药物疗效，又有避免假性愈合的可能。如果 创面疼痛较甚，可酌情适当应用局麻药暂时缓解疼痛。换药 要密切观察伤口情况，根据伤 口的不 同时期选用不同的外用 药，对于影响创面愈合的因素应及时发现并对症处理，尽量让 创面保持良好的生长环境，减少并发症的发生，促进创面更快 更好的生长。 [参考文献] [1]何春梅，曹永清，等．隧道式拖线加内口切挂术治疗后位马 蹄型肛瘘 46例[J]．上海中医药杂志，20o4，38(6)：32— 33． [2]曹永清 ，陆金根．遂道式对 口引流法治疗多支管复杂性肛 瘘 14例[J]．上海中医药杂志，1998，44(10)：43． [3]丁梅芳 ，艾旭．痔瘘术后 的换药体会 [J]．中华医学杂志， 2005，29(2)：129． 中西医结合治疗原发性痛经体会 尹万琼 ，曾建军 (1．旺苍县疾病预防控制中心，四川 旺苍 628200；2．大英县人民医院，四川 大英 629300) [中图分类号]R249．7 [文献标识码]B [文章编号]1004—2814(2008)03—183—01 痛经是指妇女在经期及其前后，出现小腹或腰部甚至腰 骶疼痛，并随月经周期而发作的疾病。笔者用中药联合 ⅥtB6、心痛定治疗痛经，效果显著，介绍如下。 例1：患者，18岁，未婚，于2oo5年4月 11日初诊。每在 月经前出现难以忍耐的下腹疼痛，月经来后疼痛减轻甚至消 失，下次来月经前腹痛重新出现，经行不畅，月经量少，经色紫 暗，夹有血块，同时伴有乳房胀痛，心烦易怒，冷汗淋漓，恶心 呕吐，持续1—3天，严重影响生活和工作。曾服消炎痛、扑炎 痛等效果不明显。因还有 1周即来月经，精神紧张，引起失 眠。诊断为原发性痛经。药用蒲黄 20g，五灵脂 20g，香附 20g，延胡索20g，当归20g，赤芍 15g，桃仁10g，没药 10g。加水 4000~，煮沸15rnin后离火倒入脚盆，先熏双脚，温度适宜后 双脚浸泡于药液中，每次30rIlin，每日中、晚各熏洗1次，连用1 周。VitB6 30rag，1日3次，连服7天，至月经来潮时停药。心 痛定10rag，1日3次，连服7天，至月经来潮时停药。用药后 腹部剧痛缓解 ，18日按时行经 ，月经前仅感下腹部轻微胀痛不 适，血块已少，经来已爽，其他症状消失。嘱在下次月经来潮 前1周继续用上方治疗，连用4个月经周期。经过4个月经周 期治疗，月经前未再出现腹部剧痛，伴随症状消失。 例 2：患者，女，35岁，未婚，于 2006年 3月 9日初诊。每 在月经来潮时下腹部疼痛难忍，有下坠感，阵发性加重，当排 出经血后痛即缓解，然后疼痛加重，再排出经血后痛又减轻， 然后再重复发作，有时月经周期提前，月经量多色紫，夹大血 块，同时有头晕头痛，烦躁易怒，小便短赤，大便干结，3天后疼 痛减轻，月经净时痛亦停止。曾服扑炎痛、去痛片等效果不显 著。诊断为原发性痛经。行经时，药用蒲黄20g，五灵脂20g， [收稿日期]2007—11—12 香附20g，延胡索 20g，当归 20g，赤芍 15g，桃仁 10g，没药 10g。 加水 4000~ ，煮沸 15 rIlin后离火倒入脚盆，先熏双脚，温度适 宜后双脚浸泡于药液 中，每次 30rnin，每 日中、晚各熏洗 1次， 连用 3天。行经时服 VitB6 40rag，4h后再服用 40rag，共服 2 次。疼痛难忍时舌下含化心痛定 10—20rag，一般用药后5— 10rnin疼痛即缓解或消失，直至月经结束，间隔4h可重复应 用。治疗后月经时腹痛、腰骶痛明显减轻，坠胀缓解，伴随症 状减轻。仍用上方治疗 5个月经周期，月经来潮时仅有轻微 的腰骶及下腹部疼痛，不影响正常的生活和工作。 按：气郁化火、热蕴血中，故经来超前、量多色紫。瘀血内 阻，故腹痛阵作、所下多块。肝胆炽热、灼伤津液，故口苦易 怒、头晕耳鸣、小便短赤、大便干结。选择经时给药，效果满 意。 体会：痛经是妇女常见病之一，尤以青壮年妇女为多见。 痛经发生时往往伴随有其他全身症状，如乳房胀痛、恶心呕 吐、腰酸，严重者剧痛难忍，并出现面色苍白、冷汗淋漓、手足 厥冷、昏厥。 中药泡脚方中蒲黄、五灵脂、延胡索、赤芍、桃仁、没药活 血祛瘀止痛，香附理气解郁，当归补血调经、活血止痛。诸药 合用，活血止痛、理气解郁。双脚有足厥阴肝经、足太阴脾经， 药效循经而上，起到活血祛瘀、调经止痛作用。ⅥtB6能促进镁 离子透过细胞膜，增加胞浆内浓度，因此治疗原发性痛经有 效。临床观察证明，用 VitB 治疗痛经，90％以上腹痛消失或 减轻，无副作用。心痛定原为防治心绞痛药，可在月经痛发作 的时候舌下含化或口服，腹痛即缓解或消失。研究证明，心痛 定能抑制钙离子从子宫平滑肌细胞外流入细胞内，促使子宫 平滑肌松弛，从而起到治疗痛经的作用。中药、VitB 心痛定 联合治疗痛经，疗效肯定、副作用小。 · 183 · 维普资讯 http://www.cqvip.com