颈动脉狭窄支架置入术

null颈动脉狭窄支架置入术颈动脉狭窄支架置入术陈国华 武汉市第一医院null 颈动脉狭窄支架置入术 一、颈动脉狭窄与脑卒中的关系 二、两种治疗方法比较　 三、支架置入术的操作 四、支架置入术的技术要点　　　　　　　　　 五、支架置入术病例的选择 六、支架置入术的案例null一、颈动脉狭窄与脑卒中的关系 颈动脉狭窄的病理因素 1.颈总动脉(CCA)分叉或颈内动脉(ICA) 近段动脉硬化斑块形成 斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞 2.肌纤维发育不良 3.大动脉炎 4.外伤 5.动脉受压 6.放射损伤 null颈动脉狭窄与脑卒中发生危险 脑卒中病因 --- 颈动脉狭窄占1/3 狭窄 <75% --- 第 1 年 1.3% 狭窄 >75% --- 第 1 年 10.5% --- 第 5 年 30-37% 狭窄 70-90% 合并脑缺血症状者 --- 第 1 年 26-28% 狭窄 70-90% 合并发生脑卒中者 --- 59% 病例5年内复发null二、颈动脉狭窄的两种治疗方法比较 颈动脉内膜剥脱术(CEA)－金标准 通过颅外外科手术将颈动脉狭窄部位的内膜剥脱，使大脑供血得到改善的方法。 颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting CAS) 通过微创介入手段将支架置入颈动脉狭窄部位，使大脑供血得到改善的方法。null CEA的疗效 CEA的疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者围手术期死亡率分别超过6％和3％，CEA治疗就丧失了脑卒中二级预防的意义。许多患者由于伴有心脏病、肺功能低下、肾功能不全而不能耐受全身麻醉或易引起并发症或死亡而被迫放弃手术治疗，且手术本身也可引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，全身麻醉、插管的不当和肺炎也是潜在的并发症。在ECST试验中，颈部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、局部血肿和感染并发症占10％。另外，颈部切口引起的皮神经损伤可引起颈部皮肤麻木。null CAS的疗效 CAS具有：一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。这样，为不适于CEA治疗的患者提供了治疗可能。 null 由于患者的纳入标准不同、治愈及并发症的标准不同和观察者的偏见，使CAS与CEA的疗效对比十分困难。CAS治疗能否替代CEA，还需要大规模临床试验研究，以确定标准的治疗，同时也需要未来CAS治疗器械、技术和安全性的提高和革新。 null 1996年以来公布了11个大型CAS研究，由于样本人群、病变特点、血管再通技术上的差异和矛盾，使得比较分析这些结果十分困难。然而全部中成功率＞95％，操作过程中死亡率为0.6％～4.5％，严重脑卒中发生率0％～4.5％，轻微脑卒中发生率0％～6.5％，6个月再狭窄率＜5％。 null 研究表明，内膜剥脱术在有症状患者平均卒中或死亡的发生率为6.8％，而无症状者为2.1％。基于这些研究结果，颈动脉的介入治疗的围手术期卒中或死亡的发生率不应高于这一水平（有症状患者<7%,无症状者<3%.) 其中比较出名的是CAVATAS和SAPPHIRE试验。nullCAVATAS CAVATAS（The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study）是第一个关于血管成形术（PTA）和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究。 CAVATAS 试验中将适用CEA治疗颈动脉狭窄＞30％的症状型患者随机分到 CAS组或CEA组，不适于CEA治疗的患者再随机分到CAS组或单纯药物治疗组。该研究共纳入504个患者，进行为期3年的随访，其中20％患者接受了支架植入。nullCAVATAS 两组的治疗相关脑卒中或死亡危险没有明显差异，两组治疗后引起大于7天的脑卒中或30天内的死亡均为10％，两组治疗后30天内发生的致残性脑卒中或死亡均为6％。初步分析长期生存率显示：随机治疗后，3年内身体同侧脑卒中或致残性脑卒中发病率没有差异。但CAVATAS试验中两组30天内的脑卒中或死亡率明显高于以前的报道，但与ECST试验报道的7％没有明显差异。血肿发生率在CAS为1.2％、CEA为6.7％。脑神经损害和心肌梗死发生仅在CEA治疗组。nullSAPPHIRE（ Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy）（SMART和Angioguard—Cordis），显示颈动脉支架置入术（CAS）在CEA高危人群如患有慢性心功能不全、慢性阻塞性肺部疾病、曾经行颈动脉内膜切除术，严重的冠状动脉疾病、颈部根治术或颈部放射治疗者中使用较CEA具有更大的优势，CAS在术中、术后死亡率、心肌梗死、卒中发生率较CEA至少下降50% nullSAPPHIRE723 patients with high risk for CEA >50% stenosis in symptomatic patients >80% stenosis in asymptomatic patients >1 co-morbid condition Team of vascular surgeon, neurologist and interventionalist determined if patient was too high risk for randomization; these patients were entered in a registry and not randomizedTreatment Group A Stenting with protection (n = 156)Treatment Group B Carotid endarterectomy (n = 151)Endpoints: Primary – 30 day Death, Stroke or MIYadav et al, AHA 2002SAPPHIRE: Primary EndpointSAPPHIRE: Primary EndpointStentCEAP=0.047Death / MI / StrokeYadav et al, AHA 2002n=156n=151 The trial was discontinued early due to low enrollment However, despite the lower than expected enrollment, the rate of the 30 day composite primary endpoint was lower in the stent arm vs the CEA armSAPPHIRE: Primary Endpoint by Symptom StatusSAPPHIRE: Primary Endpoint by Symptom StatusP=0.13Death / MI / Stroke SymptomaticP=0.33Death / MI / StrokeAsymptomaticYadav et al, AHA 2002StentCEAn=48n=39StentCEAn=104n=98null三、支架置入术的操作流程： 1、行逆行股动脉穿刺； 2、穿刺部位循序扩张至7F或8F； 3、静脉给予肝素（70U/kg）全身肝素化； 4、栓塞风险较高的患者，可考虑使用Ⅱb/Ⅲa抑制剂。依替巴肽65ug/kg静推，续以0.25ug/kg.h 5、将导管系统输送至主动脉弓。主动脉弓造影（左前斜位20°~30°）。将指引导丝及单弯导管置于颈外动脉。null6、将导丝更换为Amplatz超硬性导丝，并将其输送至颈外动脉。 7、将导引导管（90cm)输送至颈总动脉近端 8、用0.014in或0.018in的导丝，或滤器导丝超越过病变部位 9、 撤出Amplatz超硬性导丝 10、通过导管注射造影剂行颈动脉造影，以明确狭窄病变的性质 null11、行球囊扩张前，应静脉予以0.5~1mg阿托品 12、用直径2~4mm球囊行预扩。球囊放气时，用30ml注射器抽吸导管内血液（抽出破碎班块） 13、颈动脉造影，评估预扩疗效 14、支架放置 null15、支架置入后球囊后扩 16、颈动脉造影，评估支架和后扩效果 17、退出保护装置 18、退推出导管、导丝系统 19、ACT<150秒，拔出血管鞘 nullECAICACCATerumo guidewire 0.035” 100cm Headhunter 5F Tempo 200cm 送入导丝、造影导管nullECAICACCATerumo guidewire 0.035” 100cm Headhunter 5F Tempo 200cm 送入导丝、造影导管nullECAICACCA造影导管置入ECATerumo guidewire 0.035” 100cm Headhunter 5F Tempo 200cm nullECAICACCA Headhunter 5F Tempo 200cm 更换导丝Terumo guidewire 0.035” 100cmnullECAICACCA Headhunter 5F Tempo 200cm 更换导丝nullECAICACCA Headhunter 5F Tempo 200cm 更换导丝Amplatz Emerald 0.035” 260cmnullECAICACCA Headhunter 5F 200cm Amplatz Emerald 0.035” 260cm更换长鞘nullECAICACCAAmplatz Emerald 0.035” 260cm更换长鞘nullECAICACCAAmplatz Emerald 0.035” 260cm Brite Tip Sheath 7F 80cm 更换长鞘nullECAICACCAAmplatz Emerald 0.035” 260cm Brite Tip Sheath 7F 80cm 移出导丝nullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm 移出导丝nullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm 置入保护伞nullECAICACCA Angioguard 0.014” 300cm Brite Tip Sheath 7F 80cm 置入保护伞nullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm 通过狭窄段 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm 通过狭窄段 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA释放保护伞 Brite Tip Sheath 7F 80cm Angioguard 0.014” 300cmnull 目前脑保护滤器装置还在不断改良，优质的脑保护滤器应具有以下特性： ①外径较小（<3F)； ②良好的扭控性，能通过迂曲血管； ③滤器打开后，能与血管壁充分贴合以起到最佳的脑保护作用。 在实际操作过程中若滤器不易通过狭窄部位时候，可以用直径2～2.5mm的球囊进行预扩。null保护伞应在视野内 助手固定好尾部，避免头端来回移动，甚至入颅！null球囊预扩 将直径为2～4mm的球囊小心地放置于颈动脉病变处，行球囊扩张血管成形术。在球囊放气过程中，使用30ml的注射器抽吸颈总动脉处及导管腔内的血液，以防球囊扩张时脱落的斑块进入脑血流。 通常预扩使用的球囊长度为4cm。若过短会造成“瓜子”现象，易造成斑块脱落；过长会造成两端扩张（狗骨现象），使球囊固定在病变处。 null 球囊预扩的压力是确定的，只有对于有明显钙化的狭窄，才使用更大的球扩压力（14～16atm）。 球囊预扩的时间取决于球囊的形状及特性。若球囊能迅速展开，则预扩时间短，若其展开时间长，则预扩时间需延长至120秒。 球囊只扩张一次，球扩时间根据病变性质而定。 nullECAICACCA植入支架 Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm Brite Tip Sheath 7F 80cm Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 植入支架 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 植入支架 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 造影确认 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 造影确认 Angioguard 0.014” 300cm支架释放支架释放长度 两端完全覆盖斑块，至正常血管段 注意支架短缩可能 直径 较植入段最大径大0.5mm 避免过大 造影确定位置无误，释放支架null 通常选用的支架直径在6～9mm范围内，支架一般与远端血管直径一致。支架长度一般在30～40mm之间，常选用相对较长的支架以确保完全覆盖病变部位。且应尽可能使支架放置于血管近端。null 一般选择自膨式支架，较球扩型支架相比，它们不易变形或弯折。 自膨式支架包括两种类型： ①合金编织成的金属网线型支架 ②自膨式镍钛合金支架 null①合金编织成的金属网线型支架 优点：外径小（5.5F）、顺应性佳、具备快速交换系统，可使用较短导管、易于释放、支架未完全打开前可以回收。 缺点：支架释放过程中有明显的纵向回缩，血管被拉直可能会造成支架远端扭曲。 ②自膨式镍钛合金支架 具备更大的径向支撑力，更适用于弯曲血管，以及颈内与颈总动脉直径差异较大的情况。 后扩后扩球囊直径应与 ICA (5-6mm)相符 低压、快速、一次完成 忌反复多次扩张 支架挤压及切割斑块而脱落 自膨式支架可不扩张 不要追求影像“完美”！ nullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 回收保护伞 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA回收保护伞 Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 回收保护伞 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 回收保护伞 Angioguard 0.014” 300cmnullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 造影确认nullECAICACCA Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm 造影确认nullECAICACCA Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm null四、支架置入术的技术要点： 1、在颈动脉介入治疗前。应充分评估患者的神经功能，并取得高质量的脑血流图像。 2、在实施Roubin交换技术时，应将Amplatz导丝或类似的刚性导丝尽可能地放置在颈外动脉远端。在导管输送过程中，术者应十分清楚导丝头端的位置，导丝操作不慎可致血管穿孔。null3、对于颈外闭塞的患者，将导管输送至颈总动脉有难度。有两种方法可以解决。 ⑴选用0.035IN预成形的“J”形刚性导丝，将其输送至颈总动脉远端，注意不要触及颈动脉球部及分叉部。另外还可选用具有可塑性头端的刚性导丝。 ⑵可选用直径渐变的导丝（如TAD导丝0.014in～0.018in）；将其越过颈内动脉病变处，为导管的输送提供额外的支撑作用。 null4、导管放置到位后，通过三通持续、缓慢地注入肝素化生理盐水，以防导管血栓形成。 5、借助路图，将0.014IN导丝或脑保护装置越过病变部位；在通过血管鞘阀时需特别小心，导丝头端易在此处受损；null6、若使用脑保护装置，应将其放置在颈内动脉颅外段远段邻近岩骨（C3）段的部位。 7、确认支架到位后，释放支架，可先释放一部分支架并停留5~7秒，待支架远端完全扩张并与颈内动脉病变远端部位充分贴合后，再将余下部分的支架释放。若镍钛合金支架释放过快，会使其向远端发生“跳跃移位”。 null8、支架的尺寸应以最大血管直径为准，常以颈总动脉远端为参照。若支架不能和颈动脉不能充分贴合，则会在此处形成血栓。 9、如果必要，可用直径5mm的球囊进行后扩；尺寸更大的球囊使用几率极小。20％左右的残余狭窄是完全可以接受的；介入治疗的目的是为了避免斑块脱落造成梗死，而不是得到完美的影响学结果。null10、手术结束时，建议检测一次ACT，若ACT>250秒，可使用鱼精蛋白中和肝素，以降低颅内出血的风险。 11、将导引导管输送至颈总动脉临近颈动脉分叉的位置。null12、对于狭窄病变，球囊扩张前可给予阿托品（静脉给予0.5~1.0mg）预防球囊在颈动脉窦处扩张过程中，患者发生心动过缓；对于CEA术后的再狭窄患者，没有必要给予阿托品。在球囊充盈过程中，监护护士应密切注意患者情况，此时有可能会出现严重的血流动力学不稳定现象（如心动过缓、低血压）。null13、在将导丝或脑保护装置撤出前，需行脑血管造影，显示颈动脉球部、颈动脉分叉部及ICA颅外段远端，确认没有动脉夹层的发生。有时患者会出现严重的血管痉挛（易于动脉夹层混淆），应耐心等待其自行缓解，必要时可以通过导管给予血管扩张剂（如100ug硝酸甘油）。也可在血管痉挛解除前撤出导丝，但必须是在排除动脉夹层的前提下。在导丝撤出后，最后一次对颈部及颅内血管进行造影。null14、支架置入采用直径稍小的球囊进行预扩，可以降低斑块脱落的风险。保存球囊扩张时的造影照片，以将球囊与颈内、颈总动脉的直径加以比较。 15、轻度的残余狭窄是可以接受的。若在支架置入后需行球囊后扩，应避免反复扩张。此外，后扩球囊不可压力过大，以免造成颈动脉破裂。null五、支架置入术病例的选择 1.选择的患者应考虑内科伴随疾病、穿刺入路和血管解剖特点。 2.拟行手术的患者，神经系统疾病稳定。 3.为了保障安全，患者必须能够配合治疗。 4.伴严重心肺功能不全而不能平卧的患者，不适合颈动脉介入治疗。 5.严重肾功能不全而不能耐受造影剂的患者，不适合介入治疗。null6.抗血小板药物过敏或有出血倾向的患者，不宜采取介入治疗。 7.过度肥胖或腹部血管有病变的患者，将增加股动脉穿刺入路的难度。 8.腹主动脉和髂动脉明显迂曲或狭窄将阻碍导丝、导管和支架等的输送。 9.若介入操作路径上有主动脉瘤，介入操作时远端栓塞的风险增加。null10.肱动脉入路的选择要根据主动脉弓分支动脉的角度和特点来决定。 11.颈动脉介入治疗的排除标准还包括栓塞或血栓形成的高危因素。包括颈内动脉次全闭塞、颈动脉腔内充盈缺损、表现为带蒂狭窄病灶、严重的颈动脉分叉处钙化等。null12、在CAS之前应进行颅内外血管的前后位和侧位造影。 13、严重的主动脉钙化和弥漫性的动脉壁不规则会妨碍介入治疗的进行。 14、近端病变的程度可能会影响颈动脉治疗的安全性。 15、操作者必须充分了解主动脉弓和大血管的解剖变异情况，并制定对策。null16、颈动脉严重扭曲将会影响支架的放置，使脑保护装置和支架没有足够的放置空间。如果支架拉直某段弯曲动脉，那么弯曲通常会转移到另一段，产生新的成角。一些脑保护装置，特别是滤过装置，由于顺应性有限而难以通过扭曲血管。如果在迂曲的动脉内展开脑保护装置，则不能保证其与动脉壁完全贴合，从而大大降低脑保护的效果。null17、颈动脉支架治疗的适宜条件包括CEA治疗的高危患者，常见的有以下几种情况：需要冠状动脉PTA或CABG治疗的严重心脏病，充血性心力衰竭病史；需要长期吸氧的严重的慢性阻塞性肺疾病，FEV-1<20%；需透析治疗的慢性肾功能不全；CEA术后再狭窄；对侧声带麻痹；病灶在第2颈椎或以上平面。或处于锁骨下位置，手术路径难以接近；放射性颈动脉狭窄；同侧根治性清扫术病史；对侧颈内动脉闭塞等。null 六、支架置入术的案例 案例1案例1 女，67岁，DSA显示左侧颈总动脉末端可见70%狭窄，给予支架置入：案例2案例2 男，78岁，DSA显示右颈内动脉起始段狭窄约90%,右侧大脑前动脉未显影，右侧椎动脉全程细。予以右颈内动脉起始段支架置入。 9mm X 40mm 的Carotid Wallstent至狭窄处，释放支架。 案例3案例3 男，77岁，DSA显示左侧颈总动脉狭窄85％，予以支架置入。案例4案例4男，75岁，DSA检查提示右颈内动脉（R-ICA） 起始端狭窄约80－90％，右侧颈外动脉狭窄，予以9mm X 40mm 的Carotid Wallstent至右颈内动脉狭窄处，释放支架null