纵隔淋巴结引流

null纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）null内 容 肺癌 肺的淋巴引流 N分期和区域淋巴结分区（图谱） 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV淋巴结靶区的提议 CTV淋巴结靶区Michigan图谱 食管癌 食管的淋巴引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结勾画靶区的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的提议 肺淋巴结引流肺淋巴结引流肺淋巴引流的方式肺淋巴引流的方式左肺：较广泛，可引流至对侧纵隔淋巴结引流的方式纵隔淋巴结引流的方式数字为百分数形式（%）纵隔淋巴结转移的方式纵隔淋巴结转移的方式数字为百分数形式（%）淋巴结分期淋巴结分期TNM分期（第六版） NX 区域淋巴结转移无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转 移，包括肺内淋巴结直接被原发灶侵犯 N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋 巴结转移null区域淋巴结分站纵隔的评价纵隔的评价EBUS-TBNA：经支气管超声引导下经支气管针吸术 EUS-FNA：经食管超声引导下细针吸取术 Mediastinoscopy Invasive EBUS – TBNA EUS – FNA PET Non - invasive CT 纵隔镜纵隔镜并发症率 5% 气胸 出血 喉神经麻痹null内镜气管食管隆突下淋巴结食管超声 (EUS)针对隆突下淋巴结行食管超声内镜引导下细针吸取活检实时食管超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）实时食管超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）LN: 淋巴结 Es: 食管 LA: 左心房 纵隔分期技术以及它们的适应范围纵隔分期技术以及它们的适应范围纵隔的无创分期方法：PET-CT纵隔的无创分期方法：PET-CT回顾：17个资料齐全的前瞻性研究 PET显著精确于CT（95%VS75%） 与CT扫描联用，有助于图像判读 三个荟萃分析 PET CT Sensitivity 79% (±3) 60% (±2) Specificity 91% (±2) 77% (±2)内 容内 容肺癌 肺的淋巴结引流 N分期和区域淋巴结（图谱） 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV淋巴结靶区的建议 Michigan图谱和CTV淋巴结靶区 食管癌 食管的淋巴结引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的提议 放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性预防性淋巴结照射 累及野照射 （选择性淋巴结照射）淋巴结受侵的可能性>10% CT显示短径大于1cm PET阳性淋巴结预防性淋巴结放疗预防性淋巴结放疗Pros 常规方 法 CT扫描的假阳性率 隐秘的微小转移灶 Cons 毒性 复发方式主要为局部复发和 远处转移 单独淋巴结复发为0~6% 区域淋巴结的偶然照射剂量预防性淋巴结放疗并未证实有益 推荐进行累及野放疗 基于FDG-PET结果的累及野纵隔放射治疗基于FDG-PET结果的累及野纵隔放射治疗复 发 患者数 % 无 26 59 野 内 10 23 仅野内 5 野内和远处转移 5 单独淋巴结 1 2 仅远处转移 7 16 仅脑转移 1 非小细胞肺癌分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射非小细胞肺癌分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射原发肿瘤位于右肺下叶（蓝色） 病理学证实的淋巴结 —CT显示4R和3R区 淋巴结（红色） —FEG-PET扫描显示 7区淋巴结（绿色）CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性（SCLC）CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性（SCLC）基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全 基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全 27名局限期小细胞肺癌患者 同步放化疗 30*1.5Gy bid，针对CT阳性淋巴结 中位随访时间为18个月 3名患者（11%）在同侧锁骨上窝出现孤立的淋巴结复发肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议基于CT的胸部淋巴结分区的定义 基于CT的胸部淋巴结分区的定义 Michgan图谱Michgan图谱淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画nullChapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画肺癌放射治疗设计中淋巴结分区的轮廓变化肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区的轮廓变化nullKepka et al, R & O, 2007 5区范围红区为意见一致者（专家组意见）nullKepka et al, R & O, 2007 7区范围（下界）红区为意见一致者（专家组意见）null红区为意见一致者（专家组意见）10R区范围内 容内 容肺癌 肺的淋巴结引流 N分期和区域淋巴结分区（图谱） 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV淋巴结靶区的提议 CTV淋巴结靶区的Michigan图谱 食管癌 食管的淋巴结引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的建议食管的淋巴引流食管的淋巴引流食管的解剖学分区及其区域淋巴结食管的解剖学分区及其区域淋巴结肝总动脉区腹腔干区18 cm, ± Th1-224 cm, ± Th 5 气管分叉 32 cm, ± Th 840 cm, ± Th 10-11 食管-胃交界处颈段胃上段纵隔上段纵隔中段纵隔下段淋巴结转移的方式 （颈段、纵隔段和上腹段）淋巴结转移的方式 （颈段、纵隔段和上腹段）null区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 远处转移 MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 胸上段食管肿瘤 M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移 胸下段食管肿瘤 M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其它远处转移 胸中段食管肿瘤 M1a 不适用 M1b 非区域淋巴结转移和/或其它远处转移 AJCC分期区域淋巴结分区 （前面观）区域淋巴结分区 （前面观）根据Naruke图谱补充： 15 膈肌淋巴结 16 心包旁淋巴结 17 胃左淋巴结 18 肝总动脉淋巴结 19 脾动脉淋巴结 20 腹腔干淋巴结区域淋巴结分区 （侧面观）区域淋巴结分区 （侧面观）根据Naruke图谱补充： 15 膈肌淋巴结 16 心包旁淋巴结 17 胃左淋巴结 18 肝总动脉淋巴结 19 脾动脉淋巴结 20 腹腔干淋巴结纵隔的评价纵隔的评价纵隔镜 有 创 EBUS-TBNA EUS-FNA PET 无 创 CTEUS-FNA：经食管超声引导下穿刺食管超声（EUS）食管超声（EUS） 内镜图像（A）和内镜超声（B）显示一个食管穿透食管壁的腺癌，伴有Barret’s食管和淋巴结转移（箭头）非有创性纵隔分期非有创性纵隔分期CT+EUS： CT和超声内镜联合； FDG-PET：应用18F-脱氧葡萄糖的PET； EUS：仅包括原发肿瘤可以完全通过的患者内 容内 容肺癌 肺的淋巴结引流 N分期和区域淋巴结分区（图谱） 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV淋巴结靶区的提议 CTV淋巴结靶区的Michigan图谱 食管癌 食管的淋巴结引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的建议CT和FDG-PER图像融合对食管癌适形放疗的影响CT和FDG-PER图像融合对食管癌适形放疗的影响null一篇关于30名食管癌患者CT/EUS、PET和放射治疗数据的研究 14/30名患者中CT/EUS和PET发现了不一致的淋巴结 在10%的患者中，CTV依据PET的数据而增大 食管癌放射治疗中FEG-PET是否有价值？ 淋巴结CTV勾画建议淋巴结CTV勾画建议包括PET阳性，而CT±EUS阴性的淋巴结 （PET特异性高） 不排除PET阴性，而CT±EUS阳性的淋巴结 （PET敏感性低） 注意：由于原发肿瘤CTV较大（常常在头脚方向上外放4到5cm），放射治疗靶区常常在10%的患者中增大 null锁骨上淋巴结Haustermans & Lerut, 2004基于CT勾画淋巴结区 null喉返神经淋巴结 头臂动脉淋巴结 左支气管旁淋巴结 左食管周围淋巴结基于CT勾画淋巴结区Haustermans & Lerut, 2004null主动脉弓旁淋巴结右气管旁淋巴结基于CT勾画淋巴结区 Haustermans & Lerut, 2004右气管周围淋巴结null气管分杈淋巴结 肺门淋巴结基于CT勾画淋巴结区 Haustermans & Lerut, 2004null膈肌淋巴结 胃上淋巴结基于CT勾画淋巴结区 Haustermans & Lerut, 2004总 结 最佳的淋巴结靶区勾画方法仍有待讨论……总 结 最佳的淋巴结靶区勾画方法仍有待讨论……淋巴结引流范围广泛（尤其是食管癌） 注意：原发灶位置不同，不同区域淋巴结受累的几率不同 关注淋巴结分区的解剖和边界 目前，倾向于减少淋巴结靶区的体积（选择性淋巴结放射治疗）：可以基于无创检查（CT/PET/EUS） 看起来是安全的（肺癌），但并非一类证据 应当权衡扩大淋巴结放射治疗的获益和患者接受同步放化疗的毒性和/或术后并发症