抗心绞痛

null第二十一章 抗心绞痛药第二十一章 抗心绞痛药Chapter 21 Antianginal Drugsnull心绞痛null心绞痛： 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症null临床现： 发作时胸骨后或心前区出现阵发性绞痛或闷痛，有紧缩压迫感，并可放射至左肩、左上肢等部位，持续3-5min，重度发作可达10-15min。疼痛是由于心肌缺血和缺氧所产生的代谢产物乳酸、丙酮酸或多肽类物质等增多所引起的 null心绞痛类型： 1 ． 稳定性心绞痛 2．  不稳定性心绞痛 3．  变异性心绞痛 药物治疗心绞痛的目的： 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作 null1.稳定型心绞痛：即劳力型心绞痛，冠状动脉内有斑快，休息时无症状，多在体力活动、情绪激动、受寒、饱食等情况下发病，发作3-5分钟 null2.不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型和自发型心绞痛，与冠状动脉内斑快破裂、血小板聚集、血栓形成有关。有可能发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。轻度体力活动或情绪激动可诱发 nullFrom the coronary arteriesThe right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium. null3.变异型心绞痛：为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，多在一般活动、休息或夜间发作。可能是做梦, 夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。 决定心肌供O2与需O2的因素决定心肌供O2与需O2的因素null室 内 压室 内 容 积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV Dysfunction灌注压血流量侧支循环null缺血性心脏病： 供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡→心绞痛或心肌梗死 供O2↓ 需O2↑ 1．冠A粥样硬化,95% 心收缩力↑ 2．冠A痉挛 心率↑ 3．冠A血栓形成 （运动、情绪改变） null抗心绞痛药的作用机制： ↑心肌供O2， ↓心肌耗O2 （1） 舒张冠A （2） 解除冠A痉挛 （3）↓心前、后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下血流↑ （4）↓心率→↑冠A血流灌注时间 （5）抑制或消除血栓的生成 nullnullnull AtherosclerosisnullnullDifferent stages of atherosclerotic plaque　developmentnullAtherosclerosis risk factorsnull冠状动脉 —— 心绞痛、心肌梗死 脑动脉 —— 脑卒中、缺血性脑病 肾动脉 —— 尿毒症 下肢动脉 —— 间歇性跛性对机体重要器官的影响nullHow to reduce plaque formation Intervention on risk factorsnull~10% Weight loss = ~30% Visceral　adipose tissue lossnull冠脉循环特点：   1. 冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心 脏，在心肌收缩时受到压迫2. 易发生心内膜下缺血 ⑴ 在心内膜下层分支成网 ⑵ 收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓ 舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑ ⑶ 收缩期供血少—1/4 舒张期供血多—3/4 ⑷ 心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓抗心绞痛药物的分类： 抗心绞痛药物的分类： 1.硝酸酯及亚硝酸酯类： 　　　　　如硝酸甘油等 2.β受体阻断药： 　　　　　如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药： 　　　　　如硝苯吡啶、硫氮卓酮等null一、硝酸酯和亚硝酸类 硝酸甘油(Nitroglycerin)null 【药理作用】基本作用：直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著 1.舒张冠脉→增加供血→供O2 ↑ 2.舒张小A→后负荷↓ 3.舒张小V→前负荷↓ 4.重新分配冠脉血流→↑缺血区血流量耗O2 ↓null 非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区 缺血区 输送血管阻力血管null 非缺血区缺血区对 照输送血管阻力血管 非缺血区缺血区双嘧达莫的效应nullCGMP↑松弛血管机制： 硝酸甘油 ↓SH NO或SNO（亚硝巯基） ↓+ 鸟苷酸环化酶 ↓+ 抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ ↓ 血管舒张 GTPnull注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用 体内过程： 口服生物利用度仅8%，∴不宜口服给药 null　　　【临床应用】 1.治疗心绞痛 舌下给药，对各型心绞痛均有效，其优点是起效快，疗效可靠，使用方便。其他给药途径有2％油膏或药膏片贴于皮肤，对重型还可静滴。 null2.预防心绞痛发作 有发作先兆或有诱发心绞痛发作因素存在时，及时使用，可避免发作。尚有硝酸甘油贴剂（含5～10mg），用时贴在胸前或上臂皮肤缓慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过8h。null 3.治疗急性心肌梗死 不仅能降低心肌耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使缺血的心肌得以存活而阻止梗死面积扩大，但应限制用量，以免过度降压。 null4.慢性充血性心力衰竭 降低心脏负荷，特别是前负荷而产生一定疗效。治疗重度和难治性充血性心力衰竭 null　　　　　注意事项 1．置密闭棕色瓶，存效期6个月 2．失效原因：①无疗效（10%）；②无头胀感；③舌下无麻剌感或烧灼感；④口腔粘膜干燥 3．出现诱因应预防给药，发作前数min用药效果最好　 4．患者取半卧位效果更佳（但可能头晕） 5．含化剂不能PO、PO剂不能含化 　6.饮酒或合用其他舒张血管药可加重不良反应 7.长期应用不应突然停药，应逐步停 null 【不良反应】 1.血管舒张所致不良反应 null2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 3.耐药性： 　持续给药24~48h即可产生耐药性，短时停药即可恢复, 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓ 对策 ① 从小剂量开始 ；②采用间歇疗法：间歇期10~12h/天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性） ③避免大量、无间歇地使用缓释剂；④联合用药：加用其他抗心肌缺血药、利尿药 null舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 null硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久   5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似 二、β受体阻断药二、β受体阻断药普萘洛尔(Propranolol) ［作用］ 　　主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，减慢心率，减弱收缩力，从而↓心作功和心耗氧；舒张期↑→冠脉供血时间↑→供氧↑ 　缺点：抑制心收缩力→使心室容积增大、射血时间延长→从而↑心肌耗氧量，↓β2－R→冠脉收缩→供血、供氧↓。［用途］［用途］抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用） 　　　 　　　　　　心收缩力 心室容积 射血时间 心率 硝酸酯类 　↑ 　↓ ↓ ↑ 普萘洛尔 　↓ 　↑ ↑ ↓ 互为对抗弥补，使耗氧↓↓ ［不良反应］［不良反应］ 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰歇。对心传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。三、钙拮抗药三、钙拮抗药常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Verapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem）抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：阻断Ca2+通道 1．舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓。硝苯地平作用最强 2．抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2 硝苯地平无此作用 3．舒张冠A→↑心肌供O2 应 用应 用1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率↓ 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用小结小结四、抗心绞痛药的合并应用四、抗心绞痛药的合并应用　　 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 　　 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可增强疗效，互相抵消不良反应。null休息吧…