股骨头缺血性坏死手术治疗方案的选择

作者单位: 116001大连大学附属中山医院骨科 �专家论坛 � 股骨头缺血性坏死手术治疗方案的选择 赵德伟 � � 股骨头缺血性坏死是骨科领域中至今尚未解决 的疑难疾病之一,未经及时、有效治疗大多数患者的 病情将进行性发展, 并最终导致严重的髋关节骨性 关节炎,使患者丧失劳动能力甚至生活不能自理。 人工全髋关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治 疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成 功 [ 1] ,但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人 工关节置换并发症发生率较高,远期效果并不理想, 不少患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻 修手术,而目前关节翻修手术从手术难度、术中创伤 到远期效果都仍存在诸多问题 [ 2]。因此, 青壮年股 骨头缺血性坏死治疗的主要目的应是改善症状和功 能,尽量保留股骨头, 延缓进行关节置换的时间并最 终避免人工关节置换而作出努力 [ 3, 4]。 近年来由于高速交通工具普及 (外伤 )、药物的 不规范应用 (激素 )、生活饮食习惯的改变 (饮酒 )等 原因, 股骨头缺血性坏死的患病率呈明显上升趋势, 发病年龄也趋于年轻化。然而对于本病的治疗,由 于医师自身诊治水平的不足,出现很多认识上的误 区:一方面不少医疗机构及个体诊所,迎合患者惧怕 手术的心理,一味采用中医中药方法进行保守治疗, 致使很多患者失去了保留股骨头的最佳手术时机; 另一方面,很多医生对于股骨头缺血性坏死的患者 一律进行人工关节置换, 而并没有充分考虑年龄和 病变分期,甚至对于年龄仅 17~ 18岁的股骨头缺血 性坏死患者也进行人工关节置换, 使后期的并发症 很难处理。所以提高股骨头缺血性坏死的诊治水 平,严格掌握治疗的适应证是我们应该强调的重要 问题之一。 一、股骨头缺血性坏死分期与治疗 股骨头缺血性坏死分期方法很多,被广泛接受 的体系按出现时间顺序为 Ficat/A rle t体系、F lorida 体系、Pennsy lvanis体系、日本骨坏死研究会体系、国 际骨循环研究会分类 ( ARCO )体系和 P ittsburgh体 系。然而不管分期方式如何,其目的均为预测病变 的自然发展过程并指导临床治疗。到目前为止, F icat/A rlet体系仍是临床应用最广泛的一种分类标 准 [ 5]。对于 F icat ~ !期髓芯减压是争议较小的 一种术式,其目的是通过减小股骨头髓腔内的压力 来恢复股骨头内正常的血运并减轻由此产生的疼 痛。该术式操作简单, 手术创伤小, 术后并发症少, 适用于股骨头尚未塌陷的早期患者。近年来为提高 疗效和 /或减小手术创伤,一些学者对髓芯减压的操 作技术进行改良或在髓芯减压的同时结合应用自体 或异体成骨物质移植, 进一步提高了治疗效果 [ 6�8]。 Ficat∀期出现明显的骨性关节炎改变,进行人工关 节置换便成为合理的治疗选择。关节置换包括人工 全髋关节置换、双极人工股骨头置换和髋关节表面 置换,此期患者髋臼常受累及故双极人工股骨头置 换和髋关节表面置换并不适用。对于股骨头已经出 现不同程度塌陷的中期病例 (过渡期、#期 ) 治疗方 法很多,诸如带或不带血管蒂的骨瓣移植、各种截骨 术、关节置换术等, 由于各种术式术后优良率报道不 尽相同,如何选择合理的治疗方案便成为目前争议 的焦点。 1�截骨术。通过改变股骨头的负重区域来发 挥治疗作用, 可分为转子间和经转子截骨两大 类 [ 9]。H asegawa等 [ 10]经过 5年和 10年的随访, 发 现带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移治疗缺血性股骨头 坏死较转子间旋转截骨有更好的疗效, 其股骨头 5年和 10年保存率分别为 85% /71%及 67% /61%; 骨瓣组没有严重的并发症, 而截骨组发现有深部感 染、转子间骨折、假关节及进行性塌陷等几个主要的 并发症。截骨术虽然能在一定程度上减缓股骨头的 塌陷,但此术式技术难度高, 需要延长恢复时间以使 骨质愈合、经常引起下肢不等长或跛行、并发症发生 率高、对股骨近端的扭曲不利于以后的全髋关节置 换, 故临床应慎重使用。 2�不带血管蒂的骨移植, 能够减轻髓内压力, 自体或异体骨对塌陷或即将塌陷的股骨头提供新的 支撑,同时亦起到骨诱导的作用。Mont等 [ 11]应用 一种改良的 ∃活门 %技术和富含骨形态发生蛋白 �435�中华医学杂志 2006年 2月 21日第 86卷第 7期 � NatlM ed J Ch ina, February 21, 2006, Vol 86, N o�7 ( BM P)的同种异体移植物治疗缺血性股骨头坏死, 19例 ( 21髋 )经过平均 48个月 ( 36~ 55个月 )的随 访, 86% ( 18髋 )获得临床成功。病灶较小的病例均 获成功,而在病灶较大的 14髋中有 3髋失败。该术 式相对于带血管的骨移植手术操作简单, 但病灶清 除后植入的骨材需经较长时间的爬行替代过程方可 获得足够的支撑强度, 因此该术式适用于缺血性股 骨头坏死病灶较小的病例。 3�带血管蒂的骨移植。带营养血管的骨组织 瓣移植由于从纠正股骨头缺血性坏死的病理生理改 变入手,既重建股骨头的血液循环又提供可替代坏 死骨质的活骨,经临床应用已经显示出较大的优越 性,并有可能成为保留股骨头的主要手术治疗方法。 目前应用的这类方法有两类:一是吻合血管的游离 腓骨移植术 [ 12, 13] ; 一是带血管蒂的骨 (膜 )瓣转移 术。带血管蒂的骨瓣或骨膜瓣移位术由于无需进行 显微吻合,因而更易普及推广。由于髋关节周围可 供移位的骨 (膜 )瓣较多, 故属于第二类的手术方法 有: ( 1)带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移术 [ 14] ; ( 2)带 旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术 [ 15] ; ( 3)带旋股外 侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术 [ 16] ; ( 4)带 旋股外侧血管降支股骨骨膜瓣转移术 [ 17] ; ( 5)带旋 股外侧血管横支大转子骨瓣转移术 [ 18] ; ( 6)带旋股 内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣转移 术 [ 19] ; ( 7)带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂 骨 (膜 ) 瓣转移股骨头修复与再造术 [ 20 ]。以上各种 带血管骨瓣转移的治疗方法,手术入路及取材部分 各有不同,这要根据病损部位及手术者自身经验而 定。我们单独或联合应用带旋股外侧血管升支髂骨 瓣、带旋股外侧血管横支大转子骨瓣、带旋股外侧血 管降支骨膜支骨膜瓣、带旋髂深血管蒂髂骨瓣及带 旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移的方法 修复与再造股骨头, 1005例 ( 1226侧 )经平均 5�1 年的随访,股骨头得到重建的病例,术后 Harris髋关 节功能评分明显提高 (术前平均 56�2分, 术后平均 85�8分 ),其中临床成功率为 89�4% ( 1041髋 ) ,影 像学成功率为 75�4% ( 878髋 )。根据 Ficat骨坏死 分期标准, !期优良率为 95�3%, #期为 87�9% , ∀ 期为 60�8%。对于股骨头坏死范围广泛或出现严 重塌陷的晚期病例, 股骨头关节面软骨出现明显缺 损或破坏,应用常规骨瓣或单一骨瓣转移往往不能 完成股骨头的修复, 应用带血管蒂的大转子骨瓣或 联合髋周其他骨 (膜 )瓣转移再造股骨头, 远期成功 率可达 60%以上 [ 20]。由于这种治疗方法即使失败 也不会对全髋关节置换产生不良影响,故当考虑到 青壮年患者进行人工关节置换后必将面临翻修手术 的巨大心理压力和经济负担, 对晚期病例进行股骨 头的修复与再造仍不失为一种有退路的治疗选择。 二、年龄因素与治疗方案 随着人工关节制备工艺和手术操作技术的不断 发展和完善, 关节置换的年龄适应证已经降为 55 岁, 年龄大于 55岁的老年患者成骨能力差, 血管条 件也不如青壮年, 保留股骨头的治疗措施成功率相 对较低,因此对于此年龄段的股骨头缺血性坏死病 例, 通常进行人工全髋关节置换。 对于年龄在 20~ 40岁的股骨头缺血性坏死病 例, 由于患者活动量较大,选择即能保留股骨头又不 至于对可能进行的人工全髋关节置换造成不利影响 的治疗方案应该是临床医生积极努力的方向。 对于 40~ 55岁的病例,如果处于股骨头缺血性 坏死的较早期阶段同样应该尽最大努力保留股骨 头, 如果处于股骨头缺血性坏死的中晚期,则应该结 合患者的主观愿望及技术条件即可选择保留股骨头 的治疗措施,也可以选择创伤小又有退路的关节置 换术,如髋关节表面置换。当决定进行全髋关节置 换时,术前假体选择应充分考虑二次翻修的可能。 总之,虽然股骨头缺血性坏死的治疗方法很多, 但对于中晚期病例的治疗方案尚未统一。如何在缓 解症状和改善功能的前提下,尽可能地保留股骨头, 避免进行关节置换或延迟关节置换的时间应该是选 择治疗方案时重点考虑的问题。作者认为在股骨头 缺血性坏死病因等诸多问题未被彻底揭示前, 如何 准确判断本病的病程以及受累的范围,采用操作相 对简单而效果确切的方法来阻止本病的进一步发 展, 应该是髋关节外科医生的首要任务。 参 考 文 献 1 刘志宏,杨庆铭 �人工关节外科新进展 �中华创伤骨科杂志, 2004, 6: 210�213� 2 Fyda TM, Cal laghan JJ, O lejn iczak J, et al� M in im um ten�year follow�up of cem en ted total h ip replacem ent in patien ts w ith osteon ecrosis of th e fem oral head� Iow a O rthop J, 2002, 22: 8�19� 3 Fuchs B, Knothe U, H ertel R, et al� Fem oral osteotom y and iliac graft vascu larization for fem oral head osteon ecros is� C lin O rthop, 2003, 412: 84�93� 4 Rifnen WHC, Gard en iers JWH, Buma P, et al� Treatm en t of fem oral head osteonecros is u sing b one imp action graft ing� C lin O rthop, 2003, 417: 74�83� 5 李刚 �股骨头缺血性坏死分期体系的回顾与评价 �中国临床康 复, 2004, 8: 4812�4814� 6 H ern igou P, Beau jean F� Treatm ent of osteon ecrosisw ith au tologous bone marrow grafting� C lin O rthop, 2002, 405: 14�23� 7 L ieberm an JR, Conduah A, U ristMR� T reatm ent of osteonecros is of �436� 中华医学杂志 2006年 2月 21日第 86卷第 7期 � NatlM ed J Ch ina, February 21, 2006, Vol 86, No�7 the fem oral head w ith core d ecom press ion and hum an bone morphogenet ic protein� C lin Orth op, 2004 , 429: 139�145� 8 M on tMA, Ragland PS, E t ienne G� Core decom pression of the fem oral head for osteonecros is u sing percu taneou s mu ltiple sm al l� d iam eter dril ling� C lin Orthop Relat Res, 2004, 429: 131�138� 9 Gall inaro P, M asseA�F lex ion os teotom y in th e treatm en t of avascu lar necrosis of the h ip� C lin O rthop, 2001, 386: 79�84� 10 H asegaw a Y, S akano S, Iw ase T, et al� Ped icle bone grafting versus transtrochan teric rotational osteotom y for avascu lar necrosis of the fem oral head� J Bone Jo int Su rg Br, 2003, 85: 191�198� 11 M on tMA, E tienne G, Ragland PS� Ou tcom e of nonvascu larized bone grafting for osteon ecros is of the fem oral h ead� C lin Orthop, 2003, 417: 84�92� 12 Yoo MC, Chung DW, H ahn CS� Free vascu larized fibu la graft ing for the treatm en t of osteonecros is of the fem oral head� C lin Orthop, 1992, 277: 128�138� 13 M arcin iak D, Furey C, Shaffer JW� O steonecros is of th e fem oral head� A study of 101 hips treatedw ith vascu larized fibu lar graft ing� J B one Join t Su rg ( Am ), 2005, 87: 742�747� 14 E isenschenk A, Lautenbach M, S chw etlick G, et al� Treatm en t of fem oral head necrosis w ith vascu larized iliac crest transp lan ts� C lin O rthop, 2001, 386: 100�105� 15 赵德伟, 王卫明, 芦建民, 等 �髋前入路带血管蒂骨 (膜 )瓣转 移治疗股骨头缺血性坏死 �中华显微外科杂志, 2000, 23: 257� 259� 16 赵德伟, 崔 旭, 李成秀, 等 �带旋股外侧血管升支的臀中肌大 转子骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死 � 骨与关节损伤杂志, 2004, 19: 4�6� 17 赵德伟, 鲍士忱, 王铁男, 等 �旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的 股骨中上段骨膜瓣的应用解剖 � 中国临床解剖学杂志, 2000, 18: 126�128� 18 赵德伟,杜国君,郭林,等 �带血管蒂股骨大转子转移重建无菌 性坏死的股骨头 �中华显微外科杂志, 1995, 18(增刊 ): 15�17� 19 陈振光,余国荣,陈廖斌 �旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位修 复股骨头坏死 �中华医学杂志, 1994, 74: 560�561� 20 赵德伟, 王卫明, 王本杰 �保留股骨头手术治疗缺血性股骨头 坏死 1005例临床分析 �中华外科杂志, 2005, 43: 1054�1057� (收稿日期: 2005�07�25 ) (本文编辑:朱瑶 ) 作者单位: 518060深圳大学图书馆参考咨询部 �医学动态 � 美国研究人员发现肿瘤细胞发生的潜在机制 查颖 � � 美国哥伦比亚大学医学中心的研究人员在干细胞和祖 细胞上发现一些能够激发和促进恶性肿瘤生长的遗传标志, 研究结果发表在 2005年 12月出版的 &肿瘤细胞∋杂志上 ( Cance rC el,l 2005, 8: 479�484), 研究发现干细胞和祖细胞 对细胞分裂过程中的一种特定错误非常敏感,而这种特定错 误可以导致染色体的异常。这种易感性可用来解释肿瘤初 始细胞, 即癌症干细胞,如何由一个正常细胞演变而来, 也可 解释癌症干细胞如何突变促进肿瘤的恶性增长。 哥伦比亚大学内科医生、遗传发育学教授、本研究的主 要负责人 T im o thy Bestor博士和外科医生 M arc Dam e lin博士 认为, 对号称 ∃进行性肿瘤的驱动力%的癌症干细胞的深入 了解, 有助于发现针对这些癌细胞的新疗法。 由于任何一个细胞分裂的错误都有可能导致癌性的染 色体异常, 通常细胞分裂的过程会受到细胞的严密监控, 如 细胞分裂期间, 细胞会密切监视一系列节点, 以确保染色体 在细胞有丝分裂前解螺旋以便细胞分裂时染色体的正常分 离。然而研究人员发现, 若位于节点的干细胞和祖细胞存在 缺陷,即使染色体没有解螺旋,细胞仍然会分裂。研究人员 对 3种细胞 (鼠胚胎干细胞、鼠神经祖细胞和人类骨髓祖细 胞 )进行了测试, 均出现未解旋染色体的细胞分裂, 研究人员 认为癌症干细胞存在这种缺陷,虽然他们看起来与正常的干 细胞极为相似。 Bestor博士说: ∃细胞分裂前染色体解螺旋的失败无疑 会导致染色体异常, 存活下来的细胞将拥有太多的染色体, 他们也许会丢失染色体, 或者对染色体进行重排。%这种类型 的染色体异常是癌细胞的标志,所有类型的癌症中都存在染 色体异常。 Dam on Runyon癌症研究基金会成员、哥伦比亚大学医 学中心的博士后、本次研究的主要成员 Dam elin博士说: ∃我 们已经发现在没有任何预先突变体存在的情况下, 干细胞是 如何演变成为癌症干细胞。% 研究还指出干细胞疗法的潜在障碍: 实验过程中干细胞 的分裂次数远高于他们在器官中的正常分裂速度, 而干细胞 的分裂次数越多,染色体异常的机会就越多。对这种因分裂 次数引发的风险研究也是很有必要的。 (本文编辑:苗蔚 ) �437�中华医学杂志 2006年 2月 21日第 86卷第 7期 � NatlM ed J Ch ina, February 21, 2006, Vol 86, N o�7