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羊水栓塞(李爱媛)layz

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羊水栓塞(李爱媛)layznull羊 水 栓 塞羊 水 栓 塞李 爱 媛定义 (definition)定义 (definition) 分娩过程中羊水进入母体血液循环 导致临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列临床综合症。 发 病 率:1:5000~1:8000 产妇死亡率:70%~80%湖南省近年孕产妇死亡原因湖南省近年孕产妇死亡原因 2007年(235例) 2008年(219例) 产科出血 40.8% 41.1% 妊娠合并内科疾病 17.9% 24.2% 羊水栓塞...
羊水栓塞(李爱媛)layz
null羊 水 栓 塞羊 水 栓 塞李 爱 媛定义 (definition)定义 (definition) 分娩过程中羊水进入母体血液循环 导致临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列临床综合症。 发 病 率:1:5000~1:8000 产妇死亡率:70%~80%湖南省近年孕产妇死亡原因湖南省近年孕产妇死亡原因 2007年(235例) 2008年(219例) 产科出血 40.8% 41.1% 妊娠合并内科疾病 17.9% 24.2% 羊水栓塞 14.5% 11.4% 妊娠合并心脏病 5.5% 9.6% 妊高征 11.1% 7.8% 其它 (麻醉、猝死、药物过敏) 5.9% 2008年因麻醉意外死亡4例(1.8%)病 因病 因过去认为:AFE导致肺血管机械性梗阻,引起肺动脉高压,急性肺水肿,肺心病,左心衰,低氧血症,以致全身各器官功能衰竭。 现在观点:正常羊水进入母亲血液循环可能并不发生损害,而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。病 因病 因目前认为,AFE并不是IgE参与的I型变态反应, AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。 反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒,异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环,引起一系列严重的病理生理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy) 且约40%患者有过敏体质或变态反应病史。 羊水进入母体的途径羊水进入母体的途径宫颈内膜静脉 病理性开放血窦 脱膜血管通道 null高 发 因 素 产 妇 因 素:高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产 胎 膜 破 裂:胎膜早破、人工破膜 宫腔压力增高:宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用 子宫血管开放:前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、 剖宫产术、宫颈裂伤 羊膜腔穿刺、灌注;大月份钳刮 病理生理羊 水 物 质 过敏原 DIC 母血循环变态反应 寒 战 休 克 出血倾向、血不凝肺部 血管痉挛支气管痉挛肺血管阻塞 与狭窄左心房 回心血量 周围循环衰竭 急性肺水肿急性右心衰呼吸困难 脑缺氧烦躁抽搐昏迷 组织缺氧 肾缺氧少尿无尿血尿 紫绀 nullSVRPVR正 常 4~5:1 SVRPVR羊水栓塞 临床表现临床表现三大症状:早期:休克、低氧血症、出血 晚期:多脏器功能衰竭 三个时期:休克期、出血期、急性肾功能衰竭期 临床特点: 典型病例:三阶段按顺序出现 不典型者:仅有大量阴道流血和休克;或仅表现为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低,随后出现阴道大量流血暴发型羊水栓塞暴发型羊水栓塞发生时间:产前或产时发生为多 临床特点: 肺动脉高压症状为主或不明原因的死亡(呼吸、循环衰竭) 急起突然咳嗽、呼吸困难,紫绀严重 寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷,死亡 很容易诊断、很难得救活! 不典型羊水栓塞 不典型羊水栓塞 产程中出现一过性过敏症状 胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫 低血压、心衰、胎儿窘迫 产程中或手术中突然氧饱和度下降 胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态 产后大量阴道流血迟发型羊水栓塞:(不典型的一种)迟发型羊水栓塞:(不典型的一种)产后发生:症状不典型 产后10-20分钟原因不明出血,渗血,血不凝 休克与出血量不成比 补充血容量血压不升,或一度回升后又迅速下降 顽固性宫缩乏力,应用宫缩剂无效 呼吸循环系统症状较轻 羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断1)产妇出现急性低血压或心脏聚停 2)产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止 3)产妇凝血机制障碍,实验室表明血管内纤维蛋白溶 解,或无法解释的出血 4)上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖 宫产时或产后30分钟内, 5)对上述症状缺乏其他有意义的解释—美国AFE诊断辅助检查辅助检查为确诊可做如下检查: 与DIC有关的实验室检查:非常有必要 血涂片查找羊水有形物质:对急救无意义 床旁胸部X线摄片: 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查: 尸检:90%双肺弥漫性点片状影(弥散性渗出)并向肺门周围融合 可有轻度肺不张和右心扩大、上腔静脉增宽等。null国外专家提出: 分娩过程中,不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中,出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现羊水栓塞的鉴别诊断羊水栓塞的鉴别诊断猝死的鉴别诊断 肺栓塞: 有病史可循,无羊水栓塞的高危因素 脑栓塞:有头晕、肢体不灵活等先兆症状 细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落 脑血管血栓形成 高血压血液粘滞患者 脑血管意外:脑出血、脑梗塞 大面积心梗:胸口剧痛、呕吐突发性严重缺氧的鉴别诊断急性肺水肿 诱因,临床表现,早期血压无变化或上升 急性心衰 心脏病史,临床表现,血压↑↑ 自发性气胸 体征:患侧胸膨隆、呼吸音低、 叩诊鼓音、X片突发性严重缺氧的鉴别诊断羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏:大量激素 改善低氧血症:有效供氧,及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛:早期使用 抑制迷走神经反射:早期使用 抗休克:容量治疗 血管活性药物:多巴胺 中心静脉压监测 后期注意失血性及心源性休克羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗原则防治DIC: 早期使用肝素 1mg/kg 补充凝血物质: 如新鲜血、血浆、冷沉淀、 Fib、Plt、凝血酶原复合物 抗纤溶:待D-dimer 或 FDP上升 6-氨基已酸,止血环酸,止血芳酸等 脏器功能不全治疗: 左心衰:强心+后负荷↓ ARDS :及早呼吸机治疗 肾脏保护 预防感染,纠正酸中毒 抗过敏:强调早用、足量! 抗过敏:强调早用、足量!地塞米松 20-40mg 稀释后静注 氢化考的松 300500mg + 5%GS 250500ml ivgtt 停用宫缩剂!——确实无效、加重病情!改善缺氧:积极、果断改善缺氧:积极、果断肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍 肺水肿、肺出血→通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS →呼衰 缺 氧改善缺氧 是抢救成 功的关键 之一1)保持气道通畅 2)充分供氧(PaO2>60mmHg) 高流量面罩(30~40L/min) 气管插管正压通气(PEEP的应用) 3)改善V/Q氧合功能监测氧合功能监测脉搏氧饱合度(SpO2)  SpO2 >90%无严重缺氧,但不能真正代表氧合状态 氧合指数(PaO2/ FiO2) 血气分析、动脉血乳酸监测 null混合静脉血氧饱和度(ScvO2) 反应机体氧供、需的关系 评估早期治疗效果的良好指标 正常值70~89% 羊水栓塞休克的治疗羊水栓塞休克的治疗病因治疗 支持性治疗 A:DO2↑,改善组织氧灌注,氧代谢 B:补充有效循环血容量,改善循环功能 支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素羊水栓塞休克的特点羊水栓塞休克的特点一、早期分布性、梗阻性休克 二、晚期休克 心源性休克 低血容量休克 感染性休克一、早期休克的治疗一、早期休克的治疗羊水栓塞早期休克 ——属于分布性休克及梗阻性休克 分布性休克 血管收缩、舒张调节功能异常,体循环阻力降低,血液重新分布,使循环容量不足 过敏样休克、弥漫性血管内凝血 梗阻性休克梗阻性休克 肺血管梗阻,右心输出血量不能充分进入肺动脉。 缺氧使肺内动静压分流,造成肺静脉血量少回左心血量骤减→左心输出量↓,致循环衰竭、Bp↓抗 休 克 治 疗抗 休 克 治 疗此期患者休克是由于血管舒缩功能异常,单纯补充容量不能纠正休克。 体循环、肺循环的改变SVRPVR羊水栓塞 null抗 休 克 治 疗 1、升高SVR 抗过敏: 激素、肾上腺素 容量补充: 此期无明显出血—晶体、胶体液 升压药: 多巴胺、去甲肾上腺素null2、降低PVR 罂粟碱:3090mg+10%葡萄糖20ml iv            一小时后可重复点滴,日量<300mg 氨茶碱:0.25g+ 25%葡萄糖20ml iv 慢推10 或稀释在100ml 滴注 阿托品:12mg 稀释后静注 1530重复x3次 无效则停用! NO、前列腺素吸入、激素的应用 PaO2>60mmHg、PaCO2、PH值、BE 3、阻断DIC高凝状态二、晚期休克的治疗二、晚期休克的治疗1、心源性休克的治疗 缺氧 低灌注羊水 成分心肌收缩力↓C.O↓ 泵功能衰竭处 理 :处 理 :降低前负荷 在CVP监测下,适度利尿,避免循环血量不足,使C.O↓ 扩血管药物 一定要补足循环容量 应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用 强心药:西地兰、多巴酚丁胺null2、低血容量休克的治疗 原则:及时补充容量治疗, 缩短组织低灌注时间1st胶体液容量保证 维持C.O.晶体液2nd容量 结构血液成分Hb 90~100g/L Hct 30% 白蛋白 25~30g/L 电解质 正常范围电解质白蛋白复 苏 目 标复 苏 目 标达到复苏目标: 1、CVP 8~12mmHg; 2、MAP≥65mmHg; 3、尿量≥0.5ml·/kg·h; 4、ScvO2或SvO2≥70% 若CVP达8~12mmHg, 而ScvO2或SvO2<0.7输CRBC使Hct>30% 输注多巴酚丁胺 (MAX 20μg/kg·min)null3、纠正酸中毒 着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗 过度的血液碱化使氧解离曲线左移,不利于 组织供氧。 碳酸氢盐的治疗只用 于紧急情况(如,心跳骤停)或pH<7.20 。 ——Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193-7. 恢复组织氧供需平衡null血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析 DIC的实验室检查、胃肠粘膜内 PHi血压脉搏尿量PiCCOCVP PCWPCO SvO2常规无创监测有创监测监 测休克治疗的监测null三、心跳骤停 心跳骤停可发生于羊水栓塞任何阶段,引起Bp↓肺动脉高压 肺循环衰竭 ≥85%猝死严重低氧血症心脏传导系统严重心律失常→猝死—病情危重→子宫切除→迷走神经反射→猝死1234肺血流受限凝血功能障碍的治疗凝血功能障碍的治疗凝血功能障碍的治疗凝血功能障碍的治疗1、抗凝药物: 一旦确诊羊水栓塞,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。 25-50mg 100ml NS1mg/kg 100ml NS1小时4-6小时重复一次 ; 24h 150mg-200mgnull羊水栓塞为何? 肝 素1输血、Fib或纤溶抑制剂2 高凝与纤溶,往往是相伴相随的 因此,高凝期或低凝期都需适量应用肝素 如先输血或Fib,可加剧DIC 先用纤溶抑制剂,(—)继发纤溶,病情加重。null试管法凝血时间监测肝素用量 15’-20’ 适量 或 APTT>1倍 <15’ 用量不足 >30’ 过量 试管法监测凝血功能 取血5ml于干试管中 6’ 凝固 Fib>200mg 10’~15’ 凝固 Fib约150mg >30’ 凝固 Fib<100mg 血块形成2小时内溶解→提示纤溶亢进null DIC筛查: Plt ≤10万, 重症≤5万或进行性下降 PT ≥15” (比对照>3”) Fib <1.5g/L,APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏,DIC;如凝血时间缩短为高凝状态。null2、补充凝血物质—尽早补充 血浆 新鲜全血 冷沉淀或纤维蛋白原 血小板 止血药: 重组Ⅶ因子,凝血酶原复合物 Holcomb等2007,16家Ⅰ级创伤中心467例,1:1:1的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。null3、抗纤溶药物: —在应用肝素的基础上 氨基已酸 首剂:4~6g+5%GS 100ml,15~30min 维持:1g/小时 止血芳酸 0.30.4g + 5%GS 500 ml iv 氨甲环酸 1 g iv Bid羊水栓塞抢救九项措施羊水栓塞抢救九项措施DROP-CHHEBS九项措施 D —多巴胺 C — 西地兰 R —酚妥拉明 H — 激素 O —氧 HE — 肝素 P —罂粟碱 B — 输血 S — NaHCO3null防治肾功能衰竭 在血容量补足的情况下,出现少尿 药物: 20%甘露醇 250ml,静滴(10ml/min) 速尿 20~40mg+25%GS 20ml iv预防感染预防感染应用肾毒性小 的广谱抗生素羊水栓塞的病因治疗羊水栓塞的病因治疗子宫切除 血液灌流 严重心肺功能障碍时ECOM 多学科合作治疗 阻止羊水进入母体,去除母体炎性介质羊水栓塞的预后羊水栓塞的预后死亡率高: 1/3猝死, 1/3在心衰后一小时死亡, 1/3死于凝血功能障碍及多脏器 功能损害。 母亲并发症: 多脏器功能损害、感染、贫血,席汗氏征、 神经系统功能障碍可高达92%。 围产儿死亡率高: 可达 50% ,一半存活者有神经系统后遗症,尤其母亲心跳骤停者。 羊水栓塞的预防羊水栓塞的预防合理使用催产素 —宫缩剂非常重要,要有指征,记录,家属签字 人工破膜应在活跃早期进行 产力过强、急产—缩宫素抑制剂 严格掌握羊水穿刺指征及技术 对有诱发因素的产妇提高警惕 剖腹产时先吸羊水再出胎头,大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮null
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