呼吸道异物(附件)

null婴幼儿呼吸道异物取出术的麻醉婴幼儿呼吸道异物取出术的麻醉湖南省儿童医院 张溪英null呼吸道异物常发生于1-3岁小儿。该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道[1] 。 此外，在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。 [1]Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN: 1528-8374. 诊断诊断 异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低,甚至消失。 在异物吸入史、肺部体检、X线检查等依据中,异物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查[1] 。 Yadav S P S 调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿诊断诊断 呼吸道异物X线检查的阳性率与异物的种类有关 随着多层螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支气管三维重建技术的应用[1], 检测时可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像,能直观而准确定位异物[2] [1] Ikeda M, Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 Dec 1;61(3):233-42 [2]黄磊,多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第29卷第5期，496-498. ．nullnullnullnullnull手术时机手术时机小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早手术,以明确诊断,防止发生并发症 喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，死亡率高，常需紧急手术 手术时机手术时机对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰,且无阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染,待改善全身情况后,再行手术 如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处理的同时尽早手术,以利于控制炎症 手术的常见意外和并发症手术的常见意外和并发症呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症 反复下镜操作或异物损伤致声门水肿 纵膈气肿、气胸及支气管损伤手术的常见意外和并发症并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关 早期诊断仍是处置轻松与成功的关键[1，2] 1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7. 2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11. 手术的常见意外和并发症理想麻醉理想麻醉患儿安静,呼吸通畅,下颌松弛,麻醉作用强,诱导和苏醒快，最大限度抑制置镜的不良反射； 保障氧气供给、 维持正常通气， 是患儿安全和手 术成功的关键。 病例1 ： 患儿，女，2岁,12kg,按肺炎治疗28天无好转,入院诊断为支气管异物、肺炎。 体查：患儿精神差，口唇发绀，入手术室面罩给氧后 SpO2 85%。 null麻醉诱导：Ketamine 20mg，midazolam 1.5mg,propofol 15mg,norcuron 1.0mg 下镜顺利,经支气管镜侧管通气,SpO2维持于97%,术者发现异物为圆珠笔帽，帽口朝外，周围肉芽形成，试取困难。 null术者与麻醉医生讨论，考虑到笔帽陷入较深，体积较大，如果从声门钳取时脱落，有卡在声门的危险； 或者笔帽脱落时帽尖朝外就更难取出，遂决定行气管切开。 null经切开处下镜发现异物已刺破粘膜，钳取异物时出血较多，SpO2降至50%， 立即经气管切开处插入气管导管，接麻醉机控制呼吸，SpO2上升至98% 吸净气道内血液,予止血药,恢复良好 nullnullnull病例2： 患儿男性,10月,体重10 kg,因“误吸花生米1天”入院,体温39.4℃,降至37.2℃时入手术室,呼吸尚平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 麻醉：ketamine20mg ,propofol 20mg , norcuron 0.6mg 下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果null术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管 但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形 SpO2缓慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,气道压40mmH2O, 床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30％,纵隔右移;全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术 null 一周后再行异物取出术 麻醉诱导: 8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,静注ketamine 20mg,Propofol 20mg,norcuron0.5mg 置镜顺利，术中经支气管镜侧管控制通气，一次即完整取出花生仁。 nullnullnull病例3： 患儿,男性,6岁,体重18 kg。因“误吸螺丝钉一周”入院。 入室时呼吸平稳,吸空气下SpO298%,心率113bpm,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低 null麻醉诱导： Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg 经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉nullnullnullnull收集两年内5岁以下气道异物1480例 年龄：≤3岁 80%；平均 21月 体重：平均 11kg 性别：男孩 59% 种类：有机异物 78% 部位：右侧支气管 53%，左侧支气管 34% 主气管 13% 异物存留时间:平均13天(数小时～180天） 与国内外报道符合。 统计资料null一次性异物取出率：95% 手术时间：5min ～43min，平均8min 麻醉苏醒时间：5min～30min，平均10min 不良反应： 轻中度：术中体动（1.2%）,SaO2＜90 (11.7%） 屏气（2.1%）、舌下坠（1.2%） 严重： 重度喉痉挛（1.2%）、气胸（0.13%）、再插管（2.1%）。 优于国内外整体水平 null优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好， 无全麻药的呼吸抑制 缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高 面麻醉，患儿清醒全麻加表麻 保留自主呼吸 (吸入、静脉、静吸复合)全麻加表麻 保留自主呼吸 (吸入、静脉、静吸复合)优点：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性,术中持续肺通气，轻度肌松 缺点：呼吸抑制,分泌物多,易呛咳、支气管痉挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术者 适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接近，术者操作熟练的 全麻加肌松 打断自主呼吸全麻加肌松 打断自主呼吸优点：肌肉松弛,达到最佳手术条件,方便操作，麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉挛 缺点:下镜时间欠从容,单肺通气久SpO2下降(异物深,时间长,反复炎症,肉芽阻塞,患肺通气不良) 适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、患肺炎症不严重、使用Storz硬支气管镜的最佳 通气方式：自主通气通气方式：自主通气优点：避免控制通气时将异物推向远端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困难;手术期间保持不间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。 缺点：麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应性痉挛,过深易致呼吸循环抑制。 通气方式：控制通气通气方式：控制通气优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制，可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。 缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通气,是术中去氧饱和的原因之一通气方式：喷射通气通气方式：喷射通气优点：独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧肺持续通气,为不熟练的医生提供从容的操作时间 缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤。 null气管插管控制呼吸 优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制 缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍 适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容纳气管导管和硬支气管镜。null气压伤的预防： 低压（＜1.5bar)高频(35-60次/min)模式,观察胸廓抬起幅度,置管深度（声门下2-3cm）,确保有效气体流出，注意判断气胸，不熟练者慎用。 推荐：联合通气模式注意麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。 另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。注意null夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗阻,须紧急处理。 维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。 null硬支气管镜取异物 麻醉处理常规null（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围） ↓ CPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置 ↓ 连接监测（ECG、 SaO2、 BP) ↓ 面罩给氧，氧流量＞8L/min，8%浓度七氟醚吸入诱导 ↓ 意识消失后，3～5%浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸，穿刺静脉补液，注射阿托品 ↓ 1%利多卡因4mg/kg咽喉部、声门和气管内表面喷洒 ↓ 根据病情、ENT医生和麻醉医生经验选择麻醉和通气方案 ↓ ↓ ≤1岁，怀疑气胸，吸入麻醉、自主呼吸 ≥1岁，明显一侧肺不通气，异物部位深， 静脉麻醉、控制通气 操作困难静脉麻醉，喷射通气或联合通气 ↓ 退镜时加深麻醉，气管插管（喉罩），彻底苏醒、清理气道后拔管术 前 评 估null谢谢聆听！