急性有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶和血清肌酸磷酸激酶的变化

急性有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶和 论著 血清肌酸磷酸激酶的变化 汪显祺 (安康市中心医院急诊科 � 陕西 � 安康 � 725000) �摘要 � 目的 � 探讨血胆碱酯酶 ( ChE ) 及血清肌酸磷酸激酶 ( CPK ) 在急性有机磷农药中毒 ( AOPP) 时的变化特点及其 临床意义。 � 对 90例 AOPP患者, 根据中毒的程度分为轻度中毒组、中度中毒组和重度中毒组, 并以 30例健康体检 者作对照组。采用试纸法和速率法分别检验 ChE 和 CPK 活性,并观察患者心脏功能改变。结果 � 与健康对照组比较, AOPP患者血清 CPK均有不同程度升高 ( P均 < 0101), 且与中毒程度呈平行关系。血 ChE活性均有不同程度降低, 但与 中毒程度不相平行。结论� AOPP患者血清 CPK升高越显著,提示中毒程度越重, 其预后不良,对明确诊断有重要意义; 血 ChE降低对明确诊断有重要意义, 但对判断中毒程度仅供参考。 �关键词 � 急性有机磷农药中毒� 胆碱酯酶 � 肌酸磷酸激酶 Changes o f serum chol inesterase and crea tine phosphokina se in patientsw ith acute organophosphorus pesticidespoisoning. WANG X ian- qi. D epartm en t of Em ergency, Ankang C ity C en tralH ospital, A nkang Shanxi 725000, China. �Abstract � Objective� To study the changes and clin ical sign if icances of serum cho linesterase ( ChE ) and creatin e phosphok inase ( CPK ) in pa� tien tsw ith acu te organophosphorus pest icides poison ing ( AOPP). M ethods� Accord ing to the poison ing degree, 90 pat ien tsw ere d ivided in to m ild degree po ison ing group ( n = 30), moderate degree po ison ing group ( n = 30), and severe degree poison ing group( n = 30) , 30 healthy personsw ere selected as control group. C ard iac funct ion s of the patients were m on itored. R esults� In comparison w ith healthy con trol group, th e levels of CPK in patients w ith AOPP w ere increased to variou s degree( P < 0. 01) and th e increased degreesw ere parallel to poisoning degrees. The activities ofC hE w ere decreased to various degree, bu t the decreased degreesw ere not parallel to poison ing degree. Conclusion� The more sign ificant ly serum CPK levels increase, the m ore severe the poisoning degrees of the patien ts are, therefore the worse the p rognosis of the pat ien ts is. It has importan t s ign ifi� can ce for d iagnos is conf irm ation and severity judgem ent. The d ecrease in ChE act ivities has im portant s ign ificance only for d iagnos is conf irm ation; w hen you are giving a judgemen t on the severity, it is for referen ce on ly. �Key words � Acute organophosphoru s pesticides po ison ing; Cholinesterase; C reat ine phosphok inase � � 在急性有机磷农药中毒 ( AOPP ) 救治过程中,及时了解患者 血胆碱酯酶 ( ChE ) 和肌酸磷酸激酶 ( CPK ) 的变化,可从细胞学指 标方面了解患者的病情变化,更好地估计患者的预后,及时掌握患 者病情变化, 指导治疗。1999年 6月至 2002年 5月,我院对 90例 有机磷农药中毒患者测定了血清 CPK 和血 ChE,并与患者的临床 中毒程度相比较,同时行常规 12导联心电图检查以了解中毒对心 肌的损伤。现报告如下。 1� 资料与方法 1. 1� 临床资料 � 90例急性有机磷农药中毒患者皆为口服中毒。 男性 15例, 女性 75例; 年龄 12~ 60岁,其中 < 20岁 20例, 21岁 ~ 50岁 60例, > 51岁 10例。毒物种类:敌敌畏 21例, 1605农药 16例,辛硫磷 14例,甲胺磷 14例,久效磷 13例,乐果 7例,氧化 检查手段是可行的,尤其对早期病变即血管狭窄有一定的特异性, 并优于 CT检查,且无创性、便于重复检查,对于定期随访观察病程 的发展则比脑血管造影更具备有利条件。 � � 随着 MR I和 MRA广泛应用,由于其特有的无创伤、无痛苦、 无过敏, 价格接受程度大的特点, 能够明确脑血管异常的病理变 化, 使越来越多的烟雾病被发现。本组 2例患者为先行 MRI加 MRA检查, 获得与随后的 DSA检查相似结果并确诊。因此, 对 疑脑血管异常者应将 MRA作为常规筛选检查。 � � 治疗上, 在缺血或出血的急性期,特别是有不自主运动症状 的患者,可予甘露醇和皮质激素控制脑水肿。抗血小板聚集药、扩 血管药和改善微循环药也可用于缺血性发作。但目前尚无任何保 守治疗能够阻止病变的发展或防止缺血和出血再次发作 [2]。有报 道,外科手术是治疗 MMD的主要方法。手术的主要目的是改善 缺血脑组织的血供,减轻神经功能缺损。一些研究表明,外科治疗 较内科治疗或自然病程预后要好, 对降低脑缺血的发生尤其有 益 [3]。本组 3例患者,外科干预后近期效果均比较好。外科手术 的方式主要分为直接血管重建术和间接血管重建术。由于儿童颞 浅动脉 ( STA )和大脑前动脉分支均较细 (直径 < 0. 7 mm ),直接血 管重建术基本上只适用于成人, 对于儿童患者和血管条件不宜行 直接搭桥的成人应以间接血管重建术为主 [ 4]。 参考文献 1� Suzuki J, Takaku A. C erebrovascular "moyam oya" disease. D iseases show� ing abnorm al netl ike vessels in base of b rain [ J] . Arch Neu ro,l 1969, 20 ( 3) : 288- 299. 2� 陈诤,毛颖, 周良辅. 烟雾病的研究进展 [ J] .国外医学脑血管疾病分 册, 2004, 12 ( 10) : 761- 764. 3� Scott RM. Surgery for m oyam oya syndrom e? Yes[ J ]. Arch Neu rol , 2001, 58( 1 ): 128- 129. 4� Kaw aguch i S, Okuno S, Sakak iT. E ffect of d irect arterial bypass on the p re� vent ion of fu tu re s troke in patients w ith the hem orrhag ic variety of m oy� am oya d isease[ J] . JN eurosu rg, 2000, 93 ( 3) : 397- 401. (收稿日期: 2006- 04- 27 ) � � !683!临床和实验医学杂志 � 2006年 6月 � 第 5卷 � 第 6期 � 乐果 5例。对照组为同期的健康体检者, 年龄 20~ 65岁。 1. 2� 诊断 � 有机磷农药中毒的诊断符合标准 [ 1] : ∀ 有明 确的服毒史; # 口腔、呼气、呕吐物或体表有蒜臭味; ∃ 有瞳孔 缩小、肌束震颤、血压升高或降低, 肺水肿, 脑水肿等胆碱能神 经兴奋的表现; %血 ChE活性降低。 1. 3� 中毒程度分级 � 临床上中毒程度分级按照标准 [2] : ∀ 轻 度中毒: 以非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状为主, 表现为头 痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、疲倦、食欲不振、多汗、视物模糊等, 瞳孔缩小或不缩小; # 中度中毒: 出现典型毒蕈碱样症状和烟 碱样症状; ∃ 重度中毒:除上述临床症状外, 出现中枢神经系统 受累和呼吸循环衰竭的表现。 1. 4� 治疗方法 � 对 90例中毒者给予彻底洗胃清除毒物,足量阿托 品和胆碱酯酶复能剂,维持水、电解质及酸碱平衡、导泄等常规治疗。 1. 5� 测定方法 � 所有患者均于入院后 24 h内及治疗中每日抽 取清晨空腹静脉血检测 CPK和 ChE活性, 同时行常规 12导联心 电图检查。 CPK 测定采用速率法, 试剂盒由上海长征医学科学 有限公司生产, 由日本 OLYM PUS 光学株式会社生产的 AU 600 全自动生化分析仪测定。ChE测定采用试纸法,试纸由广州市越 秀东方新科技研究所研制。 1. 6� 测定标准 � CPK按正常 ( 25~ 200 U /L )、轻度升高 ( 201~ 1 000 U /L )、明显升高 ( > 1 001 U /L )分为三组观察; ChE按正常 ( 31~ 80 U )、轻度降低 ( 8~ 30 U )、明显降低 ( < 8 U ) 分为三组观察。 1. 7� 统计学处理 � 计数资料采用率表示, 组间采用卡方检验。 以 P < 0. 05为有显著性差异。 2� 结果 2. 1� 患者血清 CPK和血 ChE与临床中毒程度的关系 � 轻度中 毒组: 16例血清 CPK正常 (占 53. 3% ), 血 ChE 活性降低 25例 (占 83. 3% );中度中毒组: 27例血清 CPK升高 (占 90. 0% ),血 ChE活性降低 27例 (占 90. 0% ) ;重度中毒组: 30例血清 CPK升 高 (占 100. 0% ) ,血 ChE活性降低 28例 (占 93. 3% )。与对照组 比较均有显著性差异 ( P 均 < 0. 01)。血 ChE 活性降低及血清 CPK升高随中毒程度的加重而加重。见表 1。 2. 2� 心电图检查结果 � 所有患者均出现窦性心动过速 (心率为 105 ~ 145次 /m in)。出现 ST段压低& 0. 05 mV及 T波低平或倒置 46例 ( 51. 1% ),其中中度中毒患者 28例 ( 31. 1% ), 重度中毒患者 15例 ( 16. 7% )。心律失常 24例 ( 26. 7% ), 包括偶发房性早搏 4 例 ( 4. 4% ), 均发生于中度中毒患者; 偶发室性早搏 10 例 ( 11. 1% ),其中中度中毒患者 3例 ( 3. 3% ), 重度中毒患者 8例 ( 8. 9% ) ; 频发房早 3例 ( 3. 3% ), 频发室早 6例 ( 6. 7% ),室性二联 律 1例 ( 1. 1% ),均发生于重度中毒患者。 表 1� 各组血清 CPK和血 C hE与临床中毒程度的关系 � [例 (% ) ] 组别 C hE (U )正常 轻度降低 明显降低 CPK (U /L) 正常 轻度升高 明显升高 对照组 � � 30( 100. 0) 0 0 30 ( 100. 0 ) 0 0 轻度中毒组 � 5( 16. 7) 8 ( 26. 7) 17( 56. 6 ) 16( 53. 3 ) 14( 46. 7 ) 0 中度中毒组 � 3( 10. 0) 5 ( 16. 7) 22( 73. 3 ) � 3 ( 10. 0) 20( 66. 7 ) 7( 23. 3 ) 重度中毒组 � 2( 6. 7) 4 ( 13. 3) 24( 80. 0 ) 0 4( 13. 3 ) 26( 86. 7 ) 3� 讨论 急性有机磷农药中毒时, 抑制体内的 ChE, 使体内大量的乙 酰胆碱蓄积, 而出现中毒症状和体征, 但有时酶活性下降与中毒 症状体征轻重并不一致, 有时酶活性严重下降, 而症状却很轻 微 [ 3] , 故血清 ChE不能完全反映中毒的程度 [ 4]。本资料显示,不 同中毒程度者中 ChE明显下降者所占比例均最高。分析其原 因: 体内胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶, 真性胆碱酯酶即乙 酰胆碱酯酶, 主要存在于中枢神经系统灰质、交感神经节、运动 终板和红细胞中, 其水解乙酰胆碱的作用最强;有机磷农药中毒 后其毒性作用主要表现在抑制乙酰胆碱酯酶。乙酰胆碱酯酶被 有机磷农药抑制后, 在神经末梢的恢复较快, 而红细胞内的乙酰 胆碱酯酶被抑制后, 一般不能自行恢复,需待数月红细胞再生后 全血胆碱酯酶活性才能恢复。而我们临床测定的正是全血的胆 碱酯酶, 即红细胞内的乙酰胆碱酯酶。有机磷农药中毒后出现的 毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状主要是由于交感 神经节、运动终板及中枢神经系统灰质内的胆碱酯酶被抑制, 丧 失了对乙酰胆碱的分解作用,致使神经突触处的乙酰胆碱大量积 聚, 使胆碱能神经和部分中枢神经功能过度兴奋所致 ,在这些部 位的胆碱酯酶恢复可能较红细胞为快,其临床中毒症状将随着这 些部位胆碱酯酶的恢复逐渐好转。而红细胞内的胆碱酯酶的恢 复则需要较长一段时间, 故临床中毒程度与血 ChE下降程度不 相平行。因此, 血 ChE降低对明确中毒诊断有重要意义, 对判断 中毒程度仅具有参考意义。 实验研究和临床观察表明, 有机磷农药中毒时,不仅抑制体 内的 ChE,而且可直接损伤机体的组织细胞。血清 CPK主要存 在于心肌、骨骼肌、平滑肌细胞及脑细胞中,以心肌细胞的含量为 最多。本资料显示, 中毒程度越重, 血清 CPK升高相对越高,对 心肌细胞的损害就越重,心电图表现为快速型心律失常及心肌细 胞的损伤。经及时治疗, 心脏的损害仍可恢复正常。相反, 中毒 程度越轻, CPK值升高越不明显, 对心肌细胞的损害就越轻, 心 电图上可仅表现为窦性心动过速 , 而不出现心律失常。故血清 CPK值的升高程度与患者的中毒程度相关。有报道有机磷农药 中毒血清酶学改变与患者的中毒程度有平行关系 [5]与我们的观 察相一致。 总之,有机磷农药中毒程度的判断, 主要依靠临床表现。血 清 CPK的升高程度对估计患者的病情和预后, 指导临床治疗,特 别是特效解毒剂阿托品和复能剂的使用更有价值 [ 6]。血 ChE检 测有助于诊断,但对判断中毒程度仅具参考意义。 参考文献 [ 1] � 王德炳,张树基,主编.危重急症的诊断与治疗 [M ] .北京:中国科学 技术出版社, 1995: 632- 633. 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