腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道前列腺切除术

·技术方法 · 腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道前列腺切除术 杨飞亚 1 ,邢念增 1△ ,王建文 1 ,张军晖 1 ,郭应禄 2 (1. 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 ,北京 　100020; 2. 北京大学第一医院泌尿外科 ,北京大学泌尿外科 研究所 ,国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心 ) [摘 　要 ] 目的 :探讨腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道的前列腺切除术治疗大体积前列腺增生症的可行性及其优 势。方法 :自 2006年 1月至 2009年 8月 , 45例患者于北京朝阳医院泌尿外科接受了腹腔镜下耻骨后腹膜外保留 尿道前列腺切除手术 ,患者年龄 47～83岁 ,平均 (70. 5 ±7. 2)岁。经直肠前列腺 B超显示前列腺大小为 62～365 mL,平均 (126. 1 ±52. 4) mL。合并膀胱结石 3例 ,膀胱憩室 1例。腹腔镜手术包括耻骨后腹膜外腔的建立、排列成 倒 U字形 5个穿刺套管的放置、前列腺被膜的切开、增生腺瘤的切除、前列腺部尿道的保护及前列腺被膜的缝合等 主要步骤。观察手术时间、术中出血量 ,记录术后尿管留置时间 ,对患者进行随访以评价手术效果。结果 : 45例手 术均顺利完成 ,无中转开放 ,无术中输血者。手术时间为 37～270 m in,平均 (123. 9 ±51. 3) m in;术中出血 50～800 mL,平均 (230. 6 ±194. 5) mL。除最初 2例外 ,术后患者均无需膀胱冲洗 ,恢复良好 ,平均留置尿管 ( 7. 5 ±3. 5) d (2～14 d)。术后 3个月复查尿流率、国际前列腺症状评分 ( international p rostate score symp tom s, IPSS)、生活质量评 分 ( quality of life questionaires, QOL)均较术前明显改善 ;术前有性功能的患者 ,术后性功能均恢复正常 ,且为顺行射 精 ;无尿失禁发生。结论 :腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道的前列腺切除术治疗大体积前列腺增生是可行的 ,术后 无需膀胱冲洗且保留顺行射精功能。患者创伤小、恢复快、住院时间短 ,效果肯定。 [关键词 ] 前列腺增生 ;腹腔镜 ;前列腺切除术 [中图分类号 ] R699. 8　　[文献标识码 ] A　　[文章编号 ] 16712167X (2010) 0420469204 do i:10. 3969 / j. issn. 16712167X. 2010. 04. 025 Retropublic extraper itonea l laparoscop ic prosta tectom y w ith urethra preserva tion YANG Fei2ya1 , X ING N ian2zeng1△ , WANG J ian2wen1 , ZHANG Jun2hui1 , GUO Ying2lu2 (1. Department of U rology, Beijing Chaoyang Hosp ital, Cap ital University ofMedical Science, Beijing 100020, China; 2. Department of U rology, Peking University First Hosp ital; Institute of U rology, Peking University; National U rological Cancer Center) ABSTRACT　O bjective: To exp lore the feasibility and superiority of retropubic extraperitoneal laparosco2 p ic simp le p rostatectomy with p rostatic urethra p reservation to treat large volume benign p rostatic hyper2 p lasia (BPH) . M ethods: From January 2006 to August 2009, laparoscop ic simp le p rostatectomy with p rostatic urethra p reservation was performed in 45 patients with symp tomatic BPH, and the age of patients was 70. 5 ±7. 2 ( range 47 to 83) years old. The transrectal ultrasound ( TRUS) revealed BPH and cal2 culated p rostatic gland weight was 126. 1 ±52. 4 ( range 62 to 365) g. There were 3 cases p resented with bladder calculus and 1 case p resented with bladder diverticulum. The technique included retropubic ex2 traperitoneal space p roduced by balloon dilation, five trocars in a reverted U shape p laced, transverse p rostatic cap sular incision made, subcap sular p lane developed, p rostatic adenoma removed while p rostatic urethra p reserved as well as p rostatic cap sule sutured. Demographic, perioperative and outcome data were recorded. Results: No patient required conversion to open surgery. The mean operative time was 123. 9 ±51. 3 ( range 37 to 270) m inutes and the estimated blood loss was 230. 6 ±194. 5 ( range 50 to 800) mL. B lood transfusion was not necessary in this group of patients. B laddder irrigation was not needed excep t for the initial 2 cases and the average Foley catheter duration was 7. 5 ±3. 5 ( range 2 to 14) days. Significant imp rovement was noted in the maximum flow rate, the International Prostate Score Symp tom s ( IPSS) and the quality of life questionnaires (QOL) three months after surgery. The erectile function was p reserved in all patients who were potent before surgery and the ejaculation maintained ante2 grade. No urinary incontinence was reported by patients. Conclusion: Laparoscop ic simp le p rostatectomy with p rostatic urethra p reservation for large benign p rostatic hyperp lasia is feasible and rep roducible. Postoperative bladder irrigation can be avoided and antegrade ejaculation is p reserved. The patients have a shorter hosp ital stay and early return to normal activity. KEY WO RD S　Prostatic hyperp lasia; Laparoscopes; Prostatectomy △ Corresponding author’s e2mail, nianzeng2006@vip. sina. com ·964· 北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) JOURNAL OF PEKING UN IVERSITY(HEALTH SC IENCES) 　Vol. 42　No. 4　Aug. 2010 　　良性前列腺增生症 ( benign p rostatic hyperp la2 sia, BPH)是老年男性的常见疾病。目前 , BPH的手 术治疗主要是经尿道前列腺电切术 ( transurethral re2 section of the p rostate, TURP)与开放手术。TURP被 认为是治疗 BPH的金标准 ,但是在前列腺体积较大 时 ,手术时间较长 ,可因出血多、水吸收而致低钠血 症 ,严重者甚至威胁患者生命安全 ,其术中及术后并 发症的发生率达 24. 9% [ 1 ]。开放手术在治疗体积 较大的 BPH时 ,手术彻底、安全 ,术后并发症等方面 比 TURP优越 ,缺点是患者出血多、创伤大、恢复慢 , 而且有切口感染、愈合时间长的可能 [ 2 ]。随着微创 技术的发展 ,又出现了一些新的手术方法 ,如经尿道 前列腺汽化或剜除术、经尿道前列腺切开 ( transure2 thral incision of the p rostate, TU IP)等 [ 3 ] ,但在临床还 未得到广泛应用。近年来 ,国内外 [ 4 - 13 ]均有报道应 用腹腔镜前列腺切除术治疗 BPH,其既可以发挥微 创手术创伤小、术中出血少、术后恢复快和外表美观 等优点 ,又具有开放手术切除腺体彻底的优点 ,是一 种安全、有效、可行的治疗方法 ,特别适用于大体积 BPH ( > 80 mL )、不宜采用经尿道手术者以及合并 膀胱结石、膀胱憩室者 ,但是由于均未保留前列腺部 尿道 ,大部分患者术后仍需行膀胱冲洗及恢复后存 在逆行射精等并发症 [ 5 ] ,鉴于此 ,我们设计了保留 尿道的腹腔镜前列腺切除术 ,对于其可行性、初步的 优越性及临床效果已进行报道 [ 6 ]。现在我们完成 45例手术 ,积累了更多的经验 ,手术效果肯定 ,报道 如下。 1　资料与方法 1. 1　临床资料 自 2006年 1月至 2009年 8月 ,我们对 45例前 列腺增生患者施行腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道 前列腺切除手术。患者年龄为 47 ～83 岁 ,平均 (70. 5 ±7. 2)岁。经直肠前列腺 B超显示前列腺大 小为 62～365 mL,平均 (126. 1 ±52. 4) mL。合并膀 胱结石 3例 ,膀胱憩室 1例。前列腺特异抗原 (p ros2 tate specific antigen, PSA )为 0. 8～28. 8 mg/L ,平均 (9. 8 ±6. 8) mg/L。术前常规辅助检查还包括直肠 指检、尿动力学等 ,必要时行前列腺 MR I检查 ,结合 直肠指检、PSA、经直肠 B超及 MR I检查 ,怀疑前列 腺癌可能的 ,行经直肠前列腺穿刺活检术以明确诊 断。术前及术后 3个月对患者进行国际前列腺症状 评分 ( international p rostate score symp tem s, IPSS)及 生活质量评分 ( quality of life questionaires, QOL ) ,询 问阴茎勃起与射精情况 ,同时行最大尿流率 (Qmax) 检查。 1. 2　腹腔镜手术方法 全麻后取截石位 ,行膀胱镜检查明确前列腺有 无中叶增生 ,若中叶增生明显则放弃腹腔镜手术 ,反 之 ,患者改为平卧位 ,两腿稍分开 ,垫高臀部并使头 侧低沉 20°。术前留置 F 20三腔尿管。于耻骨上下 腹正中作一 2 cm切口 ,切开腹白线后 ,食指钝性分 离耻骨后腹膜外腔 ,可视球囊扩张器内注入空气 1 L,保留球囊扩张状态 3 m in,建立耻骨后腹膜外腔。 在手指引导下在下腹部放置 5个穿刺套管 ,分别于 腹正中脐下 2 cm处及两侧腹直肌外缘放置 10 mm Trocar,在双侧髂前上棘内侧 2 cm处放置 5 mm Tro2 car,排列成倒 U字形 ,经顶点处穿刺套管置入 30°腹 腔镜。去除前列腺表面的脂肪组织 (图 1) ,用 L i2 gaSure处理阴茎背浅静脉。充分暴露前列腺后用超 声刀在前列腺底部作一横切口 (图 2 ) ,切口尽量 大 ,找到前列腺外科包膜与增生腺瘤间的间隙并 游离增生腺瘤 (图 3 ) ,尿道与腺瘤之间主要采用 超声刀作锐性分离 (图 4)。腺瘤完全摘除后检查 尿道的完整性 (图 5) ,如有破损则用 320可吸收线 修补。如合并膀胱结石 ,则打开膀胱取石。220可 吸收线连续缝合前列腺外科包膜 (图 6 )。取出标 本 ,盆腔内腹膜外留置引流管一根 ,关闭各切口。 如合并膀胱憩室 ,则先处理膀胱憩室 ,后行前列腺 切除。 2　结果 本组患者手术均顺利完成 ,无中转开放 ,无术中 输血者。手术时间为 37～270 m in,平均 ( 123. 9 ± 51. 3 ) m in;术中出血 50～800 mL,平均 ( 230. 6 ± 194. 5) mL。除最初的 2例患者由于尿道与腺瘤之 间采用钝性分离 ,导致尿道破裂比较严重 ,术后仍需 膀胱冲洗外 [ 6 ] ,其余患者尿道与腺瘤之间均采用剪 刀、超声刀锐性分离 ,尿道基本保留完好 ,小的裂口 用 320可吸收线缝合 ,术后患者不必膀胱冲洗。随 着手术经验的积累及水平的提高 ,我们对近几例患 者采用超声刀锐性分离腺瘤和尿道 ,尿道均保留完 整 ,无需修补 ,手术当时患者尿管引流的尿液即为清 亮的 ,无需膀胱冲洗 ,术后第 2天拔除尿管 ,患者排 尿顺畅。合并膀胱结石或憩室的患者 ,我们一期手 术处理膀胱结石或憩室 ,术后同样不需膀胱冲洗 ,无 明显血块堵塞尿管 ,无尿路感染 ,无尿失禁。所有患 者术后恢复顺利 ,无明显并发症。术后第 1天即下 床活动并恢复正常饮食 ,无腹膜损伤 ,无胃肠道并发 症。平均留置尿管 (7. 5 ±3. 5) d ( 2～14 d)。术后 ·074· 北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) JOURNAL OF PEKING UN IVERSITY(HEALTH SC IENCES) 　Vol. 42　No. 4　Aug. 2010 病理显示 ,前列腺增生 11例 ,前列腺增生伴前列腺 炎 31例 ,前列腺癌 2例 ( Gleason评分分别为 6分和 2分 ) ,梭形细胞瘤 1例。前列腺癌患者给予内分泌 治疗。 图 1　暴露前列腺组织　图 2　横行打开前列腺被膜　图 3　沿增生腺瘤与外科包膜间隙游离　　图 4　切除增生腺瘤　 图 5　完整保留尿道 　图 6　缝合前列腺外科包膜 F igure 1　Exposure of p rostate 　F igure 2　Transverse incision of p rostatic cap sular　F igure 3　L iberating the adenoma subcap sularly　 F igure 4　Prostatic adenoma removal　F igure 5　Preservation of p rostatic urethra　F igure 6　Prostatic cap sule sutured 　 　　术后 3个月随访发现患者 IPSS术前为 23. 4 ± 6. 1,术后为 5. 1 ±2. 8, QOL术前为 4. 9 ±0. 7,术后为 1. 1 ±0. 8,两者均有明显改善 ( P < 0. 01) ; Qmax亦从 术前的 (5. 5 ±3. 2) mL / s提高至术后的 (18. 6 ±5. 7) mL / s( P < 0. 01)。27例术前有性功能的患者术后性 功能都得以恢复 ,且射精为顺行射精。 3　讨论 腹腔镜手术是外科治疗的一次技术革命 ,在泌 尿外科领域 ,多数传统的开放手术都可由腹腔镜完 成。自 1997年 Schuessler报道了第 1例腹腔镜根治 性前列腺切除开始 ,腹腔镜即已被应用到前列腺癌 的治疗并逐渐发展成为一项成熟的技术 [ 14 ]。而腹 腔镜前列腺切除是近几年发展起来的新术式 , 2002 年 Mariano等 [ 7 ]与白先忠等 [ 8 ]报道 ,术后患者恢复 良好 ,症状改善明显。此后 ,国内外应用腹腔镜治疗 前列腺增生逐渐推广开来 ,在已报道的文献中 ,有超 过 800例患者接受了腹腔镜大体积前列腺切除术 , 均证明这种手术是安全、有效、可行、可复制的 ,特别 适用于大体积 BPH ( > 80 mL )、不宜采用经尿道手 术者 ,合并膀胱结石、膀胱憩室等患者 [ 4 - 13 ]。术后 对患者进行随访 , IPSS、QOL及 Qmax较术前均有明 显改善。Baumert等 [ 9 ]和 Mc Cullough等 [ 10 ]对使用 腹腔镜技术与开放手术治疗大体积前列腺增生进行 了对照研究 ,结果均表明 ,与开放手术相比 ,腹腔镜 手术术中出血少 ,术后止痛剂的用量少 ,膀胱冲洗时 间、尿管留置时间、住院时间短 ,具有明显优势。随 着方法与技术的不断改进 , 如机器人 [ 11 ]、单通 道 [ 12 - 13 ]技术的应用 ,腹腔镜技术进一步引起了大家 的关注与兴趣。 但国内外文献报道的腹腔镜前列腺切除术均未 保留前列腺部尿道 ,大部分患者术后仍需行膀胱冲 洗且患者恢复后存在逆行射精 ,Mariano等 [ 5 ]了 6年中他们对 60名 BPH患者用腹腔镜治疗的经验 时明确指出 ,有性功能的患者术后逆行射精的发生 率为 100%。为了保留腹腔镜手术的优越性 ,同时 克服上述不足 ,受传统 Madigan手术 [ 15 ]的启发 ,我 们设计了保留前列腺部尿道的腹腔镜前列腺切除 术 ,并对其可行性、初步的优越性及临床效果进行了 报道 [ 6 ]。 与其他新的手术一样 ,腹腔镜保留尿道前列腺 切除术也存在学习曲线 ,随着手术例数的增加、术者 经验的积累及技术的进步 ,手术时间逐渐缩短 ,术中 出血量也逐渐减少。此外 ,理念的更新和技术的创 新使得手术方法不断改进 ,除文献 [ 6 ]中曾报道的 特点以外 ,还包括如下几个方面 : (1)最初的 2例患 者在尿道与腺瘤之间采用钝性分离 ,导致尿道破裂 比较严重 ,虽用可吸收线修补 ,术后仍需膀胱冲洗 ; 改用剪刀锐性分离后 ,大多可保留尿道完整 ,即使出 现小的破口 ,经修补后也可免除膀胱冲洗 ;近期随着 手术经验的积累 ,主要采用超声刀锐性分离腺瘤和 尿道 ,基本无出血 ,且尿道均保留完整 ,无需修补 ,手 ·174·杨飞亚 ,等　腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道前列腺切除术 术当时患者尿管引流的尿液即为清亮的 ,无需膀胱 冲洗 ,术后第 2天拔除尿管 ,患者排尿顺畅。 ( 2)采 用可视球囊扩张器建立耻骨后腹膜外腔。可视球囊 扩张器主要由管身、扩张球囊、单向注气阀及导入柱 等组成 ,扩张时可以取出导入柱 ,插入 30°腹腔镜观 察腹膜外间隙扩张情况以及肠管、脏器位置 ,可以避 免建立过程中不必要的损伤 ,提高了手术安全性 ,而 且此方法便于操作 ,节约手术时间 ,可明显提高效 率。 (3)对于同时合并膀胱结石及膀胱憩室的患 者 ,尤其适合行腹腔镜手术 ,除了切除前列腺 ,可以 一期处理结石及憩室 ,术后患者同样无需膀胱冲洗 , 无严重血尿及尿管堵塞 ,术后恢复良好。 ( 4)对于 出血较多或者有明显出血倾向的患者 ,可在前列腺 基底部进行横行缝合 ,于两排缝线之间用超声刀打 开前列腺外科包膜 ,这样可以明显减少出血。 ( 5) 对于大多数患者 ,只要准确找到前列腺外科包膜与 腺体之间的平面 ,沿着平面进行分离 ,一般无较多的 出血 ,如果出现较大量的出血 ,可用 L igaSure及氩气 刀进行控制 ,可保证较少的出血量及清晰的术野 ,有 利于手术的顺利进行。 本组患者手术过程顺利 ,术后除早期的 2例患 者外均无需膀胱冲洗 ,近期的患者手术当时尿管引 流的尿液即为清亮的 ,术后第 2天即可拔除尿管 ,大 大降低术后继发出血、膀胱痉挛、感染、尿道狭窄等 并发症的发生。术后 3个月对患者进行随访 , IPSS 评分及 QOL较术前有明显改善 , Qmax也得到显著 提高。27例术前有性功能的患者术后性功能均得 以恢复 ,且射精均为顺行射精 ,提高了患者生活质 量。 综上所述 ,腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道前 列腺切除术是可行的 ,尤其适用于大体积 BPH ( > 80 mL)或合并膀胱结石、膀胱憩室时 ,但术前是 否需要考虑患者年龄、体重、前列腺大小等 ,还有待 于进一步总结。该术式既具有一般腹腔镜手术的优 点 ,如创伤小、患者痛苦小、术中出血少、术后恢复 快、住院时间短、外表美观、切除腺体彻底等 ,又具有 其特殊优势 ,如术后可避免膀胱冲洗 ,且能够保留顺 行射精功能等。随着技术的创新、手术方式及步骤 改进 ,手术并发症会进一步降低 ,可更大程度上减轻 患者痛苦。 参考文献 [ 1 ] Mebust W K, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. 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