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原发性肝癌的介入治疗现状

2011-09-28 6页 pdf 330KB 24阅读

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原发性肝癌的介入治疗现状 李彦豪 梅雀林 李彦豪梅雀林 南方医科大学南方医院介入科 14 原发性肝癌的介入治疗现状 肝细胞癌(以下简称肝癌)是我国常见 的恶性肿瘤之一,占我国癌症发病率的 第三位,每年约有ll万人死于肝癌,尤 以东南沿海地区高发。手术切除、化疗 栓塞、各种消融治疗是治疗原发性肝癌 的主要方法。尽管几个有关肝癌规范化 治疗的指导性建议已经公布“1,但就参与 本症治疗的各个学科和某一具体病人而 言,如何选择最佳的治疗方法尚难取得 共识。本文结合文献,尤其是已公布的 随机对照研究、Meta分析文献,对肝癌 ...
原发性肝癌的介入治疗现状
李彦豪 梅雀林 李彦豪梅雀林 南方医科大学南方医院介入科 14 原发性肝癌的介入治疗现状 肝细胞癌(以下简称肝癌)是我国常见 的恶性肿瘤之一,占我国癌症发病率的 第三位,每年约有ll万人死于肝癌,尤 以东南沿海地区高发。手术切除、化疗 栓塞、各种消融治疗是治疗原发性肝癌 的主要方法。尽管几个有关肝癌化 治疗的指导性建议已经公布“1,但就参与 本症治疗的各个学科和某一具体病人而 言,如何选择最佳的治疗方法尚难取得 共识。本文结合文献,尤其是已公布的 随机对照研究、Meta文献,对肝癌 的介入治疗的现状加以评述。 小肝癌的介入治疗 消融治疗 消融治疗也可以称为损 毁性治疗,是一种具有潜在治愈小肝癌 价值的局部治疗方法,主要包括化学消 融(经皮无水酒精注射、经皮醋酸注射)、 高温消融(射频消融、微波热凝、激光消 融、高温生理盐水或高温蒸馏水等)和低 温消融(氩氦刀等冷冻治疗)。其疗效与肝 癌大小、瘤灶数目、Child-Pugh计分、 基础甲胎蛋白(AFP)水平相关。研究显示 伫1:当肿瘤直径<3cm时,通过消融治疗 肿瘤的完全坏死率可达到80%以上。当肿 瘤直径为3~5cm时,采用消融治疗肿瘤 的完全坏死率减少至50%左右。 化学消融 经皮无水酒精注射术 (percu切neousethanolinjection,PEI) 为最早应用于肝癌消融治疗的微创技 术。开始于日本,随后逐步推广至全世 界,由于其安全、低廉、可重复操作、 副作用少,目前仍有一些国家将其作为 早期肝癌的首选治疗方法。PEI术后肿 瘤坏死率与肿瘤大小直接相关,直径 ≤2cm的瘤灶,术后完全坏死率可达到 95%以上l肿瘤直径增大至3cm时,术后 完全坏死率减少至70%口1。此外,PEI术 后肿瘤完全坏死率与肿瘤分化程度、放 射学特性(有无假包膜)有关Ⅱ1。影响PEI 术后生存率的主要因素为肝功能、肿瘤 大小/数目及AFP。在一些病例选择较 好的临床研究中,PEI治疗早期肝癌的5 年生存率可达到40%~50嘣2‘4-6J。PEI治 疗肝癌疗效最好的患者为ChildA级、 单结节、瘤灶<3cm的小肝癌。由于酒 精弥散能力较差,上世纪90年代人们尝 试使用渗透性比无水酒精强的化学消融 剂醋酸治疗肝癌。一项随机对照研究显 示,经皮醋酸注射(percutaneousacetic acidinjection,PAI)疗效优于无水酒精 注射,2年存活率分别为92%和63%,而 肝内复发率分别为8%和37嘣“。 高温消融 射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是近十几年发展起来的肝 癌治疗新技术。尽管应用时间短,但已在临 床上特别是小肝癌的治疗上取得了-一席之 地吲。目前国际上公认适合RFA治疗的指征 是:(1)单结节型肝癌,病灶小于5cm,最好 小于3cm;(2)肝内病灶少于3个,每个不超过 3cm,(3)原发灶已切除的转移性肝癌,转移 灶直径小于5cm,数目小于3个l(4)无外科手 术指征,或拒绝手术以及需延迟手术的患 者;(5)合并肝硬化,肝功能为ChildA级或 B级,且无大量腹水。RFA的主要缺陷是: (1)热力散失(heatsinks),射频所产生的热 力被附近大血管中流动的血液带走,使疗效 降低。(2)肿瘤邻近器官受损。(3)较大的肿 瘤,射频所致的肿瘤坏死率低。微波消融的 临床应用略晚于射频消融,两者治疗肿瘤的原理相似。非随机研究 显示微波消融疗效好,可使部分肿瘤完全坏死凹。激光消融临床应 用较扒有限的资料显示,激光消融是一种有希望的治疗方法。 低温消融 低温冷冻技术的原理为:靶组织在骤然下降的超 低温(一40℃—~100℃)环境下,细胞内外、微静脉及微动脉内迅速 形成冰晶,造成细胞脱水、破裂,以及小血管血栓形成引起组织缺 血性坏死。Wang等“0J采用经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗直径≤3ciil、 >3cm的肝癌,影像学检查肿瘤坏死率分别为100%和90%。但总 体上说,低温消融治疗肝癌文献不多,可供评价的资料太少: 消融治疗方法的比较 目前,应用于临床的局部消融治疗方法种类繁多,但最常用 和经验累积较多的治疗方法主要有PEI、RFA和微波消融。射频 和微波消融治疗直径≤5cm的肿瘤可达至1190%以上的肿瘤完全坏 死率,相比而言,肿瘤直径>一3cm的肿瘤采用PEI治疗其肿瘤完全 坏死率明显下降。非随机研究明,射频和微波消融治疗小肝癌 的疗效(包括生存期和肿瘤局部控制率)优于无水酒精注射。近期 公布的4个随机对照研究,3个证实了这一结论”1.1”,另1个显示2 年生存率无差异,但局部复发率明显下降H1(详见表1)。至于射频和 微波孰优孰劣,尚无定论。尽管Shibata等“”对射频和微波两种方 法治疗小肝癌进行了比较,但由于缺少患者生存期的观察,这一 试验评判价值有限。在这个试验中,微波治疗肝癌的肿瘤完全坏 死率低于射频,肿瘤局部复发率高于射频,但均无显著性差异。 因此,进行大规模的随机对照研究以甄别两者的治疗价值是必须 的。低温消融和激光消融治疗肝癌的资料较少,尚无与其它消融 方法的随机对照研究。综上所述,就早期肝癌消融治疗而言,首 选射频消融和微波消融治疗。如果肿瘤直径<3cm,病人不宜射 频或微波治疗'无水酒精注射也不失为一种较好的选择。醋酸、高 温生理盐水或高温蒸馏水,可代替无水酒精治疗肝癌。 消融治疗与手术切除 手术切除是治疗早期肝癌的主要方法,接受手术切除的 病人可以得到较为满意的近期和远期治疗效果。在一些以单 结节病灶且肝功能储备良好的病例为主的研究中,患者术后 5年生存率可达到60%~70%“5。1刨,从意向治疗(intention—to— treatment)的角度出发,手术切除是治疗早期肝癌的首选方 法。但手术切除并非百分之百的根治性治疗,如国内周信达 等”刨采用手术切除1000例小肝癌,然而根治率仅为80.5%。而 且,小肝癌术后5年的复发率高达70%Ⅲ1。如前所述,消融治疗 小肝癌可达到90%以上的肿瘤完全坏死率,在一些结果较好的 临床研究中,患者术后5年生存率也达到70%M1。因此,仅从非 随机或观察性研究分析,很难对两者的优劣做出一个公正的评 价。近期,2个小规模的随机对照研究比较了消融和手术治疗的 疗效,Huang等“研结果显示,对于直径≤3cm的小肝癌,PEI和 手术一样具有同等疗效,l~5年生存率和局部复发率无显著差 异;陈敏华等“引的结果表明,射频治疗术后l~3年生存率与手 术切除相同,肿瘤局部控制率也无差异,对于肿瘤直径≤3cm 的Ia期小肝癌,射频治疗的近期疗效略优于手术切除。上述研 究显示,消融治疗有望成为治疗直径小于3CIIlt]'-肝癌的首选方 法之一。但消融和手术治疗小肝癌的价值究竟孰优,尚需进行 大规模的随机对照研究加以评判。 化疗栓塞术 化疗栓塞术(transcatheterarterialcheiiloembolization, TACE)是指经动脉穿刺插管超选择至肿瘤供血动脉注入碘油 化疗乳剂或并用颗粒栓寒剂进行栓塞治疗的技术。对于直径< 5cm的小肝癌,采用微导管技术,超选择性插管至肝段或亚段 动脉,加压注入较大量的碘油化疗药物乳剂,使肿瘤终末小动 脉和小静脉完全充盈,并加用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肿 瘤供血动脉,可以达到内科性肝段切除的目的。Matsui等拉叫采 用节段性化疗栓塞术治疗82例直径<4cm的小肝癌,术后1, 2,3,4年的生存率分别为100%,92%,78%,67%。Nishimine 等忙”报道了36例直径<3cm的小肝癌行节段性栓塞术的结果, 术后l、2,3、4年生存率分别为100%、85%、73%、73%。国内 的研究结果也与之相似口“。这些结果提示,TACE治疗小肝癌 的疗效与手术相当。但由于缺少随机对照研究,TACE与手术 治疗小肝癌的价值尚无法做出公正评价。 中晚期肝癌的介入治疗 TACETACE是是治疗中晚期肝癌的主要方法。然而, 在早期,TACE术能否提高肝癌患者的生存期却存在争议。最 近几个有关肝癌栓塞治疗疗效的Meta分析显示,TACE不仅能 有效地控制肿瘤局部的生长,而且显著地提高了患者的2年存 活率”’川。最新的一个Meta分析包含了7个随机对照研究(详见 表3),结果显示TACE术是一种治疗中晚期肝癌患者的有效方 法。但若适应证选择不当,TACE的抗癌效益就可能被化疗药 物和栓塞对肝功能的损害所抵消。因此,如何判断在哪些情况 下患者可能从中受益、无益或甚至受害是临床亟待解决的问题 之一。AlvarezR[251等认为,肝功能属Child-PughA和B级 的患者行TACE治疗的益处较Child-PughC级者要多得多。 Llovet等口”也认为多结节无血管浸润且肝功能属Child-PughA 级的患者为TACE的最适合人群。国内,主要根据患者肝功能 状况(如腹水,肝性脑病,白蛋白和胆红素水平)确定是否适合 行TACE治疗。总之,目前尚未建立起公认的TACE的治疗候 选。依据Child-Pugh分级,或Okuda分期、TNM分期, 进行大规模的随机对照研究可能有助于这个问题的解决。 在栓塞治疗中,尽管大多数患者使用了化疗药物,但无证 据表明目前常用的化疗药物哪种更有效,即使联合应用也不能 因此提高患者的生存期。一些研究显示小剂量化疗药物栓塞与 常规剂量化疗药物栓塞具有相同的疗效【2“。在3个随机对照研 究中“”,接受单纯栓塞(transcatheterarterialembolization, TAE)或TACE术的肝癌患者生存期无显著差异。这表明,大部 分病人并未从化疗药物中获益,故迫切需要开发在肝癌化疗栓 塞中有效的化疗药物。 TACE术后加用明胶海绵颗粒/PVA栓塞肿瘤供血动脉有 助于提高肝癌患者的生存期,加用PVA栓塞疗效可能更佳。单 次TACE术对肝癌的治疗作用有限,多次栓塞可取得最大的肿 瘤坏死率,延长患者的生存期。TACE术的间隔时间根据肿瘤 的反应和病人的状况确定,通常间隔4~12周。 TACE联合消融治疗 尽管TACE显著地提高了中晚期肝癌的生存期,但根据笔 者提出的血管栓塞术的不完全清除特性的理论【2”,TACE术后 较大的肿瘤往往难以完全坏死,术后癌组织残留、复发以及肝 内转移制约着TACE疗效的进一步提高。TACE术后残留、复 15 表l 不同消融方法治疗小肝癌的随机对照研究 注:TAE,transcatheterarterialembolization.TACEtranscatheterarterialchemoembolization.NDnotdescribed.‘P
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