危重患者护理常规

目  录 一、危重患者护理常规…………………………………………………2 二、交接制度 1．危重病人转运交接制度…………………………………………2 2．大手术病人转运交接制度………………………………………5 3．一般患者交接制度………………………………………………7 4.转院、转科病人交接制度 ………………………………………7 5．出、入院………………………………………………8 6．8-4班交班制度…………………………………………………9 7．晚班交班制度…………………………………………………9 8．夜班交班制度…………………………………………………9 三．行动受限危重患者评估和安全防范 1．日常生活能力（ADL）的评定…………………………………10 2．坠床/跌倒预防与管理制度……………………………………10 3．压疮预防与管理制度…………………………………………15 4．约束具使用制度………………………………………………20 5．管道安全护理制度……………………………………………21 6．患者身份识别制度和程序……………………………………21 四、有创护理操作风险告知制度………………………………………23 附1：罗甸县人民医院经外周穿刺中心静脉置管知情告知书…24 附2：罗甸县人民医院中心静脉置管术知情同意书 五、危重患者护理质量检查表…………………………………………25 一、危重患者护理常规 1、根据分级护理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。 2、认真落实抢救工作制度、危重病人抢救制度。 3、严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生；根据医嘱和病情监测生命体征、出入量，并做好基础护理与记录。 4、准确执行医嘱，完成各项治疗，及时评估护理效果。 5、备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。 6、认真执行患者身份识别制度、压疮预防与管理制度、管道安全护理制度。 7、危重患者转运（检查）前向患者及家属解释转运目的，准备抢救药品及器械，与检查科室约定确切时间，医护人员全程陪同，途中做好观察及安全防护。 8、危重患者交接时执行危重病人、大手术病人转运交接程序。由护送护士与病房护士共同核对患者身份，病情、治疗、护理，全面评估患者情况，交接后认真填写危重患者转运交接记录单。 9、护士在接到“危急值”电话报告或电脑提示，需复述或复核报告结果，并在《“危急值”及医技科室重要检查报告结果记录本》上及时记录检验检查结果、报告医生姓名及报告时间（到分）。 10、经评估列为高危坠床／跌倒的危重患者，在床头放置高危跌倒警示牌，对患者及家属做好坠床／跌倒的预防宣教，并发放高危跌倒告知书。 二、交接制度 危重病人转运交接制度 、病人转运交接程序 （1）向病人及家属解释转送目的。 （2）转送前评估病人的生命体征。确认选择转送途中的监护仪、特殊需要仪器、药物，充分估计转送途中可能发生的并发症。机械通气病人转送途中需有供氧装置及简易呼吸气囊 （3）与检查科室电话联系确切时间。 （4）护送途中要注意观察生命体征、病人病情变化，保证必要的管道通畅。 （5）注意安全，平车或病床运送时必须有床栏保护病人。 （6）妥善安置病人，搬移时尽量平稳，取合适卧位，防止各种管道滑脱或受污染。 （7）护送护士与病房护士双方交接，说明病情、治疗、护理，全面评估病人情况，交接后记录危重病人转运交接记录。 附件：危重病人转运交接记录 危重病人转运交接记录 姓  名                       性  别           年  龄         日 期             患 者 意 识 清醒             烦躁             嗜睡             昏迷             导 管 情 况 吸氧管             输液管             导尿管             其它             皮 肤 情 况 完整             压疮             部位             面积             药 物 交 接 微泵总量/走速             有             输液瓶             输血制品             物 品 交 接 X张             CT张             MRI张             其它             科室 及 签名 转出科室             签 名             转入科室             签 名                             大手术病人转运交接制度 送手术病人进入手术室流程： （1）核对手术前准备（皮肤准备、皮试） （2）执行手术前用药 （3）确认排空尿液，询问月经情况 （4）检查是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况 （5）检查手术所需物是否准备好，如病历，化验单，X片，特殊用药 （6）护送到手术室 （7）与手术室护士交接核对以下内容： ——皮肤准备情况及术前医嘱执行情况 ——是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况 ——手术所需物品，如病历，化验单，X片，特殊用药 ——手术时间 、姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号 、诊断、手术名称、手术部位 、药物过敏 等 ——是否禁食12小时    ——皮肤是否完整 ——静脉通路部位 接手术病人返回病房流程： （1）责任护士准备术后必要用物。 （2）妥善安置病人，搬移时尽量平稳，取合适卧位，防止各种管道滑脱或受污染。 （3）注意保暖，按医嘱给予吸氧，保持呼吸道、输液通畅。 （4）评估病人意识，监测生命体征、必要时心电监护，观察伤口敷料及皮肤完整性。 （5）安置引流管并观察引流量、性状，并记录。 （6）与护送人员交接班了解麻醉过程、手术方式；术中出血、输液、输血总量；用药情况。 （7）按急缓顺序处理各项术后医嘱。 （8）病情观察及专科护理记录。 附件：罗甸县人民医院大手术病人接送交接班记录 科室：      病人姓名：        性别：    床号：    住院号：      ◆与手术室护士核对内容： 1、□病人核对内容： □检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况 □检查是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况 □检查手术所需物是否准备好，如病历，化验单，X片，特殊用药 □手术时间  □姓名  □性别  □年龄  □病室  □床号  □住院号  □诊断 □手术名称  □手术部位  □药物过敏  □其它                          2、□是否禁食12小时 3、□皮肤是否完整                                                                          4、□术前半小时是否用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁（包括脐部） 5、□X、CT、MRI片等（      ）张 6、□静脉通路：部位：□上肢  □下肢  □颈内外  □股静脉  通畅情况：                      7、□术前用药带入手术室 8、□下列物品是否除去：□内衣裤  □假牙  □眼镜  □金属物品  □首饰 9、□术前是否更衣 10、□是否戴手术帽 护士签名                  手术室护士签名                  时间                  l 手术室护士与复苏室护士核对内容                ◆手术室/复苏室护士与病区护士核对内容 1、 □核对病人身份正确                            1、□核对病人身份正确 2、 □是否有未用完的药物和血制品，血量：          2、□是否有未用完的药物和血制品，血量： 红细胞（      ）μ  血浆（      ）ml            红细胞（      ）μ  血浆（      ）ml 3、 □术中用药和输血是否过敏：□有  □否          3、□术中用药和输血是否过敏：□有  □否 4、 □皮肤是否完整                                4、□皮肤是否完整                        5、 □切口敷料情况                                5、□切口敷料情况                          6、 □手术巡回带的X、CT、MRI片等（  ）张          6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等（  ）张 7、 □病人的手术衣裤：□有  □否                  7、□病人的手术衣裤：□有  □否 8、 □止痛泵：□硬膜外  □静脉                    8、□止痛泵：□硬膜外  □静脉 8、通路部位：□上肢 □下肢 □颈内外 □股静脉      9、通路部位：□上肢□下肢□颈内外□股静脉 通畅情况：                                      通畅情况；                            9、引流管：（    ）根  部位：                      10、引流管：（    ）根  部位：              通畅情况：                                    通畅情况：                              10、备注：                                      11、备注：                              手术室护士签名                                手术室/复苏室护士签名            复苏室护士签名                                          病区护士签名            时间                                                  时间            一般患者交接制度 1、患者由指定的人员通过轮椅、平车或病床从原来部门/楼层转运到其他部门（如：将患者从急诊科或病房送至放射科）。 2、转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。 3、如患者需用平车或病床运送，必须由两名工作人员一起转运。危重患者转运见危重病人转运交接制度。 4、转运患者前，须先通知责任护士。 5、如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱。责任护士安排人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。 6、患者去其他科室检查，护送人员必须向该科室了解是否将患者送回原部门，检查科室在检查过程中和护送人员到来之前负责该患者的安全。 7、院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。 转院、转科病人交接制度 转院病人交接制度 1．根据医嘱将转院日期及转往医院通知病人及其家属，做好转院准备并办理转院手续。 2．协助病人整理用物，清点床单位用品、终末消毒。 3．救护车护送重病人转院时，必须有医生、护士陪同，根据病情开通和维持静脉通路，备有氧气装置、心电监护、血氧饱和度监测仪、急救药箱、简易人工呼吸器等。 4．在病人转运过程中，应严密观察病情变化，按医嘱完成治疗，及时做好护理记录。 5．向接收医院的护士交待病情、治疗及护理等情况，做好交接班工作。 转科病人的服务程序可参照本程序执行。 转科病人交接制度 1．医师开出转科医嘱。 2．护士应根据医嘱将转科时间及转往科室通知病人及家属。做好转科准备。 3．护士评估病人一般情况、生命体征、完成转科护理记录。 4．通知转入科室护士做好接收病人准备工作。 5．根据病情需要带好抢救用物，选择病人合适的转运工具。 6．危重病人由转出科室护士或医生一起护送，并带病人的病历、未输完的液体、口服药、胸片等送至转入科室。 7．各责任护士做好床头交接班工作（包括病情、皮肤、管道、液体、治疗等未完成工作）。 8．转入科室责任护士向本科室医生报告并执行本科室医生的医嘱。 9．转出科室主班护士撤消病人标识卡及电脑上病人信息。床单位终末消毒如有未返回的检查、化验单报告等，待取回后及时送到转入科室。 出、入院管理制度 1．入院病人管理制度 （1）入院病人持门诊或急诊医生签发的入院证，办理入院手续后入病房。重危、急诊手术病人应先通知病房作好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材。 （2）对一般病人病房护士应热情接待病人，核对身份，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生。对急诊手术或重危病人，做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班，并核对身份。 （3）护士评估病人后，执行医嘱，按分级护理要求落实相应的护理措施，并做好记录，对病人所提出的要求和问，及时给予帮助并作出答复。 2．出院病人管理制度 （1）护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属。 （2）做好出院前的健康教育，指导回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，征求病人对科室、医院的意见。 （3）办理出院手续后，护士收回医院用物，交给病人所带药物。病人离开病房时，护士将病人送出病房。 （4）清理床单位用物，做好终末消毒，整理病历。 8--4班交班制度 1.治疗室清洁卫生，物品放置有序，各种消毒物品及时处理，晾干备用。 2.急救药品、物品、仪器数目准确，性能完好率为100%。 3.药品、物品登记帐物相符，签名准确及时。 4.为下一班准备好各种备用物品。 5.合理安排病人液体进度，督促责任护士及时准确执行。 6.本班未完成的治疗及特殊治疗要口头与书面交班。 晚班交班制度 1.办公室、治疗室清洁整齐。 2.药品、物品、仪器数目正确。 3.一级护理、危重手术及手术病人及时巡视并填写巡视单，护理记录规范、整洁、及时、准确。 4.危重及手术病人卧位正确、舒适，生命体征平稳，各种管道通畅，皮肤完好。 5.各项治疗及护理准时，正确完成。 6.监护仪用后摆放有序，清洁备用。心电图机用后连续充电4h，以备用。 7.危重及手术病人床头交班。 夜班交班制度 1.办公室、治疗室、病房清洁整齐。 2.药品、物品、仪器数目正确。 3.各种记录正确、完善。 4.手术后病人卧位舒适。 5.手术后病人符合下床条件者，督促并帮助病人下床活动；不能下床者，如无禁忌证可取半卧位；各种管道通畅，皮肤完好，病人按医嘱进食，不能进食者督促并协助病人刷牙、漱口、洗脸，更换衣服。 6.按医嘱准备当日手术的病人，认真执行操作规程和查对制度。 7.标本采集及时、符合要求。 8.口服药与各种治疗无误。 9.危重及手术病人生命体征平稳，皮肤完好，各种管道通畅，卧位正确。 10.所有病人床头交接班，重点交接新入院、手术、病危、病重、特殊治疗及护理病人。 三、行动受限危重患者评估和安全防范措施 日常生活能力（ADL）的评定 级别 1.一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。 2.二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。 3.三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。 4.四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。 坠床/跌倒预防与管理制度 1.坠床与跌倒防范制度 （1）病人入院或转入时立即进行预防病人坠床与跌倒宣教，并进行坠床与跌倒危险因素评估。 （2）列这高危跌倒的指导患者/家属预防病人坠床与跌倒方法，在病床放置“高危跌倒卡”，同时发给病人或家属“高危跌倒通知书”。 （3）对于意识不清并跳动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。对于极度躁动的患者，应用约束带实施保护性约束，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 （4）对于有可能发生病情变化，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引超晕厥等症状，易于发生危险。 （5）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。 （6）一旦患者不慎坠床跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤情况。 （7）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的措施，并及时上报护士长。 （8）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。 （9）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 2．坠床与跌倒预防措施： （1）住院病人坠床与跌倒危险因子评估 1） 病人入院或转入时立即评分。 2）有高危情况每周重新评估一次，记录于护理记录单。 3） 总分≥4分，需列为高危跌倒。每周重新评估一次，执行预防措施，并发给患者或家属《高危跌倒病人通知书》，在宣教单上患方签字。 （2）环境保护措施 1）病房内有充足的光线。 2）地板干净、不潮湿。 3）危险环境有警示标识。 4）有潜在危险的障碍物要移开。 5）有高危跌倒病人的标识。 （3）高危跌倒病人的主要预防措施 1）运送病人入院时，注意保护患者头部及手足，运送途中护送人员站在手推车的头处，病人处于脚在前，头部在后，以利保护和观察患者。 2）接送病人入室时，病区护士共同接病人到床铺上，防止意外跌伤。 3）手术病人手术前后有专人护送，保证病人安全到达手术室及顺利返回病房。 4）手术中全麻患者应有专人床边照顾，加强手术中巡回，必要时上约束带给予固定。清醒病人进行安全知识宣讲，以防止跌伤。 5）经常检查运送车的性能，保持良好状态。 6）各病区在易跌倒处有防止滑倒明显标志。 7）锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 8）呼叫器放于病人易取位置。 9）病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。 10）引导病人熟悉病房环境。 11）当病人头晕时，确保其在床上休息。 12）当病人运动时，有人陪伴其左右。 13）对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施。 14）及时回应病人的呼叫。 15）定时进行安全巡视，教会病人使用合适的助行器具。 16）依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。 17）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时有人陪护。 18）评估为高危跌倒患者进行预防措施宣教后，并发给患方《预防病人跌倒告知书》。 制订时间：2010年6月8日 3．患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度 （1）患者发生意外坠床/跌倒时，由值班护士立即赶到并通知当班医生。 （2）当班医生查看受伤情况后，及时判断病情，采取有效的急救措施，同时报告护士长（科主任），由护士长（科主任）根据情况上报职能部门。 （3）由医院职能部门主持组织开展调查并处置。坚持客观，公正，全面调查引起意外事故的原因，确认相关人员责任。并对调查结果作出结论并提出处理意见。 （4）处理意见返回患方同时报医院领导。 （5）报保险公司，督促保险公司完成公众责任险理赔事宜。 4．患者坠床/跌倒报告与伤情认定程序 患者意外坠床或跌倒伤情，由事发科室责任医护人员或护士长（科主任）负责请专科医 生进行检查，确认患者伤势情况，出示诊断意见，向医院职能部门汇报，并对患者密切观察受伤人员病情变化进行记录并治疗。 患者坠床/跌倒报告程序 立即测量生命体征，评估操作程度 妥善安置病人 通知医生 进行必要的检查（如X线检查等） 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、病人情况和处理经过） 住院病人跌倒/坠床危险因子评估表 病区        床号      姓名            性别        年龄      住院号            诊断：                                入院日期：              转入日期：            危险因子（可多选） 分数 评估日期           最近一年曾有不明原因跌倒经历 1           意识障碍 1           视力障碍 1           活动障碍、肢体偏瘫 3           年龄（≧65岁） 1           体能虚弱 3           头晕、眩晕、体位性低血压 2           服用影响意识或活动的药物： l 散瞳孔 □镇静安眠剂 l 降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 l 麻醉止痛剂 1           住院中无家人或其他人员陪伴 1           总分             评估者                           备注： 1、病人入院或转入24小时内评估。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次。 3．总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害坠床/跌倒。 压疮预防与管理制度 1、压疮管理制度 目的 评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施，降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 （1） 医院建立压疮质控管理小组，压疮质控管理小组成员需护师以上人员担任。 （2）患者入院、手术病人、病情变化时，护士按压疮危险因素BRADEN评分法评分 （3）责任护士发现压疮，填写患者压疮情况报告表上报科护士长，如压疮入院时带入，报告护理部备案。