人体躯干安全区带划分(小针刀、银质针治疗重要参考)

人体躯干安全区带划分与其临床意义的探讨 庞 继 光 在多年颈椎病 、腰椎间盘突出 等慢性疼痛治疗的临床实践中深知医疗安全的 重要。在学习解剖做了一些骨骼径线测量之后，觉得有的数据很有参考价值。从而 引发了为人体躯干部划分安全区带的设想，得到解剖学者朋友的支持，便斗胆提出 如下《意见》。由于本人解剖学是门外汉，敬请专家学者与同道不吝指教。 1．【脊柱骨骼标本测量是安全区带划分的根据】 在学习和使用微创针刀的过程中，本人非常注意解剖学的学习，从中受益匪浅。 微创针刀所接触的疾病主要是矫形外科中的部分疾病。这些疾病与骨骼的关系十分 密切，所以学习解剖首先应从学习骨骼开始。在复习解剖学的过程中，不仅掌握了 各骨骼的特点，同时，也作了一些部位的测量工作。这些测量是过去没有记录的。 因为对于开放型手术来说，这些测量是无关紧要的，它们可以在直视下把血管、神 经弁认出来；况且那时也没有微创针刀这种手术器械，更没有微创针刀闭合型手术。 但对微创针刀闭合型手术来说，这一工作又是非常重要的。其重要性在于，通过对 脊柱骨骼一些径线的测量可以得出非常有实际应用价值的数据。具体数据请见《脊 柱骨骼部分径线测量表》(详见本资料尾页，或登录疼痛速疗网 浏览“人体躯干安全区 带划分与其临床意义”一文)。 从表中可以看出： 第一、颈、胸、腰椎的最大宽度很不一致，腰椎最宽，颈椎次之，而胸椎则最窄。 这是各椎骨所负载荷与运动功能不同所决定的。 第二、从椎板间隙的横向（水平）宽度看，颈、腰椎的椎板间隙的大小无明显差 别，都比较大；而胸椎的椎板间隙则相对较小。这一点提示一个重要的问题：颈、 腰椎的椎板间隙是敞开着的，并无骨性组织或其他坚硬组织所遮挡，故在此处行微 创针刀操作时应特别注意蛛网膜的损伤问题，千万不要把微创针刀切进蛛网膜下腔 中。而胸椎部的椎板间隙的正中线上是被叠瓦状排列的棘突所遮盖，因此在棘间正 中垂直进刀则不会直接进入椎管内，而是达到棘突的上缘。 第三、本测量数据（见表）便是安全区带划分的主要根据。 2．【躯干部安全区带的划分】 本节将对颈部、胸椎、腰椎、以及胸、腹部各区划分出绝对安全区、相对安全区、 相对危险区与高危险区分别予以叙述，并附以模式图。 2．1颈部安全区带的设线： 颈部可分为颈前部和颈后部（项部）两大部分。从微创针刀闭合型手术的安全性 出发，又可分为数个小区，并标记出安全和危险的程度，以警示从事微创针刀外科 工作的医生。由于颈项部的特殊位置及其在生命中的重要作用，将作较细的分区， 故设以下各线。 ①A线与G线 通过项部关节突内侧缘的矢状面线。 ②B线 通过项部关节突外侧缘的矢状面线。 ③C线 通过项部颈椎横突后结节前缘的额状面线。 ④D线 通过颈前部横突前结节后缘的额状面线 ⑤E线与F线 通过颈前部横突前结节外缘的矢状面线。 2．2颈部安全区带的划分 ①项部AB线间区带——关节突关节区——相对安全区带 关节突关节区带是非常值得重视的部位。因为在颈椎的稳定性上起着重要的作 用，故在解剖学上被称之为颈椎外侧关节柱。本区的界限是：后正中线外15mm起， 至正中线外25~35mm止。颈椎外侧关节柱宽约10~15mm。颈椎关节突关节呈叠瓦状排 列，上、下关节面相互平行，关节面与水平面约呈45°角。这种解剖结构使关节突 成为颈椎部遮挡重要颈椎组织、器官（神经根、椎动脉）的天然屏障。故在此区垂 直刺入微创针刀绝大多数刀锋都会落在关节突的骨面上。这一点说明，颈椎外侧关 节柱区是微创针刀进入颈椎后面最为安全的部位。希望每一次进刀都能顺利地落在 关节突的骨面上。但是，从此区带进入的微创针刀也会有一小部分落在关节突关节 囊上；因此也有可能进入关节突关节腔内，甚至可能通过关节腔到关节前面、切到 神经根管内走行的神经根与相伴的动、静脉。在实际工作中，微创针刀进入关节囊 时是应该有与肌组织不同的手感的，此时应该调整微创针刀到椎板的骨面上。有了 安全标志后，才能进行下一步的操作。这就是说，此处虽然是项部进刀的最为安全 的部位，但仍有危险因素存在，这就是仅仅能称它为相对安全区带的道理。 ②项部AG线间区带——棘突椎板间隙区——相对危险区带 本区的界限是：项部正中线两侧的15mm之内。此区带从枕骨大孔下缘起，一直延 续至C7棘突止。本区的最上端为枕下凹，即枕骨大孔与寰椎之间的间隙，这是一个 很大的无骨板覆盖区。换句话说，从枕下凹处进刀可以直达脊髓腔，也可以直接进 入枕骨大孔。此处没有棘突，只有寰椎后结节。因此，该处并没有突出的骨性标志， 应特别小心谨慎。 在寰椎之下是C1-2之间的椎板间隙。在C2棘突之下C2-7的区域内，椎管区内有颈椎 棘突和椎板，两椎板向后正中线靠拢，合成颈椎棘突。颈椎棘突过度水平向后、稍 向下的方向平行排列。换句话说，颈椎棘突并非叠瓦状排列，尤其是颈椎向前屈曲 的体位时，两相邻棘突间的距离会更加开大。更重要的是，颈椎的椎板间隙每个都 比较大。经测量，颈椎椎板间隙一般为20~26mm，体形高大者可能还要宽一些。由此 可见，颈椎的棘突椎板间隙区带是一个具有很大危险性的区域。因此，在此区带内 进刀，必须事先摸清棘突，并首先到达棘突顶，然后再沿着棘突的上缘骨面进行铲 剥手术。欲做黄韧带松解，也必须以棘突与椎板的骨缘为依托，严格控制刀锋进入 的深度，保证只松解黄韧带，而蛛网膜不被切开，保证微创针刀手术的安全。如能 按此方式操作，又能达到一定熟练程度，此处的微创针刀闭合型手术应是有惊无险。 ③项部BC（GC）线夹区——项部软组织区——相对危险区带 此区位于颈椎关节突外缘、颈椎横突后结节后部与颈椎横突后结节前缘额状面水 平线间所夹的空间，它的界限是：距正中线25~30mm以外的项部部分（横突后结节额 状面后侧的部分）。此区虽无神经干和大血管等重要组织存在，但因此区内没有可 用于明确标志的骨性物，故在此处进刀无法控制其深度和方向。所以，应避免在此 处设点进刀。 ④DC线夹区——神经根椎动脉裸露区——高危险区带 此区位于颈的侧方，是颈部与项部的分界部位的狭小区带。本区为颈椎后结节前 缘与前结节后缘之间额状面线之间的夹区，是颈神经根、椎动脉裸露区带。在颈椎 横突前、后结节之间为结节间沟，是颈椎神经根管外口所在处。结节间沟中走行的 是颈神经根及伴行的细小的神经血管，也包括交感受神经在内。在横突前、后结节 间的稍内侧有颈椎横突孔，大多在C6~C1的横突孔中行走着椎动脉（椎动脉也有由C7 或C5开始进入横突孔的）。此动脉并非全部被骨性物所包围，而是绝大部分裸露在 骨组织之外。颈神经根与椎动脉都是颈部重要的组织，尤其是椎动脉负担着11%的脑 血液供应，如有损伤则事关重大。在此处做微创针刀手术，如刺上神经根，会产生 剧烈的反应；如若损伤椎动脉，则后果不堪设想。所以，将本区设为高危区带，以 尽量远离此处为佳。 ⑤EF线间区——椎前器官区带——相对危险区 此区为椎前正中区带，由颈前上端起至胸骨切迹之上止，其宽度以甲状软骨宽度 为最大界限，是气管、食管、甲状腺、甲状旁腺等器官的所在地。有的人，部分胸 腺位于胸骨切迹之上。气管的上端位于C6椎体的前方以下的部位，其横径平均为 20~18mm，气管的前2/3部有气管环，富有弹性，不易被压扁，以保持气道通畅。甲 状腺位于气管前方的下部，甲状旁腺藏于其中。气管其后方为食道。无甲状腺覆盖 的气管区可视为安全区。但甲状腺则是一个血管其及丰富的器官，是人体重要的内 分泌腺，当然不可损伤。由于这一器官的存在，这里也设为相对危险区带，以提起 注意。 ⑥ED线（FD线）夹区——颈前大血管神经区——高危区带 此区为E线、D线颈前部前侧方的夹区，是颈部大血管、神经干的走行部位。这里 有颈内、外动、静脉及迷走神经、膈神经、副神经、交感神经干、节、链等等重要 组织器管。所以，这里是高危险区带。但，这里也有其特点：颈前部组织松弛，较 易于移动。利用此特点，可将神经血管鞘推到一旁，使皮下就是椎前的骨面。这样， 做颈前部的微创针刀操作就比较容易些。所以，此处虽是高危险区带，但不是不可 进行微创针刀操作的部位。如能做到这一点，颈前部的某些骨点也是可以做微创针 刀闭合型手术的。 2．3胸腹部安全区带的划分 ① AB线夹区——胸骨胸肋关节区——相对安全区带 此区为胸骨及胸肋关节所在地，但不包括肋软骨部分。胸骨后为纵隔部位， 是心脏、大血管、气管、食道等重要器官存在之处。此处，有完整的骨板做天然屏 障，保护着胸骨后重要脏器，所以此处为绝对安全区。胸骨两侧的胸肋关节，其后 为肺的纵膈胸膜区，在肺过度膨胀（如病人憋气成肺气肿）时，有可能进入此区带 之内，故此处又是相对危险区。然而，只要微创针刀刺入不超过胸肋关节内侧壁， 仍然是绝对安全的。为了提起注意，故仍设定此区为相对安全区。 ②锁骨上区带——肺尖区——高危区带 在本书的解剖标志划线标志节内已经讲过。这里不再重复。这里不仅有肺尖存在， 还有其他重要的组织通过，即臂丛与锁骨上动、静脉等重要组织通过。因此，此处 只能在锁骨上、下缘设点做微创针刀治疗，绝不可在此区带的软组织中设点治疗。 曾有多人问，锁骨上窝疼痛怎样做微创针刀治疗，答复是治病的方法也不是就一种 微创针刀治疗方法，可寻找其他方法治疗，为什么非要在这危险的部位进行微创针 刀治疗呢。 ③锁骨下胸廓区带——胸膜腔区——高危区带 此区上起胸部肺尖，下至肋弓下缘，在此范围之内都有肺胸膜活动。肺的最外层 有壁层胸膜保护。肺与胸膜之间有胸膜腔，平时两者常贴在一起。壁层胸膜可分为 肋胸膜与纵膈胸膜。纵膈胸膜紧贴胸骨后的纵膈障，当最大呼吸量时，可进入胸骨 后区。在腋中线之前的胸廓区，胸壁之内即是肋胸膜。也就是说，此区与胸膜腔只 有肋骨与肋间肌相隔。所以，在此处做微创针刀治疗，不应超过肋骨内侧平面。否 则，最大的可能是刺入胸膜腔，造成气胸并发症。这种情况，在针灸或在微创针刀 的操作中都不少见。这说明，设此区带为高危区带实不为过。 ④腹区——腹膜腔区带——高危区带 此区位于肋弓下至髂嵴上较大的区域，至腋中线与腰部软组织区带相连。本区的 特点是：腹正中线上，除皮肤、皮下组织外，只有白线一层组织与腹腔相隔。过了 腹白线就是腹膜；过了如薄膜一样的腹膜就进了腹膜腔。腹膜腔内脏器很多。肠管 穿破定致化脓性腹膜炎；胆囊、胆管、胰腺穿破要致化学性腹膜炎，肝脾刺破会出 现内出血……。到目前为止，在此区需进行的微创针刀操作的疾病大多是：肋弓下、 髂嵴上的韧带损伤，以及腹壁上的肌损伤所出现的痛性条索、结节等，尚末涉及腹 腔内器官。所以，至今也没有腹腔脏器损伤的。但，此区带的危险性依然存在， 不能不提高警惕。 2．4背腰部安全区带的划分 ①胸脊柱区——胸椎区——相对安全区带 此区为图中AB线间的胸椎标志区域，即T1棘突、横突下至T11棘突、横突上区间， 亦称胸椎区。胸椎的椎体较腰椎要狭小一些，胸椎横突也较腰椎横突要短一些。这 样，胸椎就比腰椎在整体上要略小一些（胸椎横突间距为65~70mm，腰椎则为 73~82mm）。本区的最大特点的胸椎棘突呈叠瓦状排列，在脊柱正中线上将胸椎椎板 间隙遮盖。如果，保证在正中线上垂直进刀，刀锋所到达的必然是胸椎的棘突上缘 骨面，而绝对不会进入脊髓腔中。所以说，此区为绝对安全区带。本区独有特点是： 它有肋椎关节，有肋骨形成胸廓。肋骨与胸廓所在处是对胸膜腔的良好保护。这是 从另一方面来说，胸椎横突的前方本应是纵隔区，但此区中行走有大血管、神经干， 故要做横突间做松解术，应以紧贴胸椎关节突骨缘，不超过胸椎横突前面的平面为 限。为此，此处亦设为相对安全区带。 ②腰脊柱区——腰椎区——相对危险区带 此区为T12~S1的A、B线夹区，称腰椎区。在本区内，腰椎棘突水平向后伸出，腰 椎椎板间隙敞开于腰段的软组织中，无骨性物遮拦。从这一特点来说，此处是高危 区带。在这一区带内，不可能毫无顾忌直插微创针刀，而必须时时想到，腰椎棘突 之间，从皮肤到蛛网膜下腔，其有“阻力感”的软组织，仅仅是皮肤、棘上韧带与黄韧 带。锋利的微创针刀是可以不费吹灰之力便可通过的。曾经见过，在棘间做微创针 刀治疗操作，当拔出针刀时，随之而出现的是一汪清澈透明的液体。这液体是什么？ 旁观者每个人都心知肚明，那是脑脊液。因此，在本区做微创针刀操作，一定要把 握住深度，一定要有清楚的软组织的层次感。如果是做棘间韧带或黄韧带松解术的 话，一定要在刀锋刚刚通过棘上韧带后，立即将刀柄向头端倾斜，使刀体与皮肤的 头端夹角为45~30°，再继续深入刀锋，寻找到下位棘突的上缘。再以此棘突的上缘 为依托，进行下一步操作。如能这样做，此高危区带就可转变为相对安全区带。 另一方面，腰椎椎板间隙的内径，各椎所测得的数值则是大不相同，窄者仅数毫 米，而宽者可为窄者的数倍。一般来说，椎板间隙为横向椭园形，其横径为10~20mm 宽，且形状不整。腰椎椎板间隙的形状和大小，每个人、每个间隙都不一样，它的 个体化表现特别突出。所以，每一个椎板间隙都要进行个体化测量才行。因此，要 做椎板间隙的微创针刀闭合型手术治疗，必须事先照定位片。而且，要以微创针刀 手术时的体位拍照才行。只有这样才能反映出标志物准确的形态与左右、上下的距 离关系。总之，从棘间或椎板间的解剖结构状态来考虑，腰脊柱区都是高危险区， 应当提起十分注意。但，如能按照去做，也可以把这一区带的微创针刀操作的 风险降至最低限度。那么，此区也就由高危区带改变为相对危险区带，甚至降为相 对安全区带了。 ③骶尾脊柱区——骶尾骨区——绝对安全区带 此区为A线与B线在骶部延长线的夹区。区内为骶骨背面、骶髂关节，其中有骶后 孔8个。区内没有大血管和神经干，因此在此处行微创针刀操作是安全的。 ④背胸廓区——高危险区带 此区由背侧的肺尖处起，下行至肩胛间区，直至胸廓下缘止的全部区域。本区内 除肋骨与肋弓外，全部为肺与胸膜腔的占有。如有肺气肿，其肺胸膜下界可能还要 向下移动。在本区中，可分为三个部分讨论： A．肺尖区 此区处在肩胛冈以上区。冈上区中，除有冈上肌外，在其上前方则 为肺尖所占部位。因此，在此处行微创针刀操作，其刀体与皮面的角度很重要。在 冈上肌的定点上进刀，刀体应与背部皮面平行才好。只有这样，微创针刀才不易进 入锁骨上窝或胸膜腔。其实最好的方法是，先找到冈上肌的骨点，压住骨点后，再 进刀并直达骨面，就不会有失误了。 B、肩胛间区 此区是高危险区带。肋骨肋间肌浅面为安全层，而在肋骨上、下 缘的深面则是高危险区带。许多发生气胸并发症的病人大都是在此处操作造成的。 所以，如在肋骨上、下缘处做微创针刀操作，就一定要让刀锋首先到达肋骨面，然 后再向肋骨的上或下缘处调整，以保证刀锋不会超过肋骨内侧面的平面，也就不会 进入胸膜腔。 C、肋弓上胸廓区带 此区即是肩胛骨下至肋弓上的区域，仍是高危险区带。肺 的最大呼吸时，其肺胸膜可达到胸廓下缘。故不要认为胸廓下缘就是绝对安全处。 况且，胸廓下缘的两侧还有肝脏与胰脏等重要脏器，都是不可损伤的。 ⑤肩胛骨区——绝对安全区带 既使是绝对安全区，也不能掉以轻心。原因是：其一、肩胛冈骨有很大的活动度， 在上肢或肩部有活动时，肩胛骨就会有移动；有了移动，原来的定点就会失去准确 性，就有可能不在肩胛骨的骨面范围之内；其二、据解剖学报告，肩胛骨也有有空 洞的，这也要当心。所以，即便在肩胛骨面上做微创针刀，也应事先摸清骨面才可 进刀。 ⑥肾区——相对危险区带 肾位于胸腰交界处的脊柱两侧，即位于下两个胸椎和上两个腰椎的侧方，腰大肌 与腰方肌之前，肾周围有肾脂肪囊包围。肾脏虽然距腰部的皮面确有一定的距离， 但当微创针刀在腰背部深入过深时，也有可能触及，故也应设为相对危险区带。 ⑦腹后壁区——腰软组织区——高危险区带 此区所指的是腰椎AB线的外侧至腋中线的软组织区域。本区的表面无骨性组织遮 盖，也就没有用以标志的骨性组织。因此，在此区进行微创针刀操作就潜在着危险 性。而且，腰部与腹壁一样，其深部都是内脏器官。如若在此处行微创针刀操作， 应该将刀的深度控制在腰与腹壁层次内，不应再向腹腔内深入，否则将会造成严重 的医疗失误。故此处为高危险区带。 ⑧臀区——相对危险区带 此区为髂骨的后面的区域，从骶髂关节线外起，上为髂嵴，下为臀沟，外为髂骨 翼的后外侧的大片组织。此区可分为两个部分： A．坐骨神经内侧部，即梨状肌下缘线的中、内1/3交界处之内区域。此区内有坐 骨神经干及臀上下、阴部内等重要的血管神经走行，此处又无骨性标志，故此处为 高危险区带。 B．坐骨神经外侧部，即梨状肌下缘线的中、内1/3交界处以外的区域。本区域无 重要神经、血管走行，是一个安全部位。然而，此处肌肉丰厚，肌内血供丰富，故 如在肌内做微创针刀操作，易于引起出血、血肿。此种并发症并非罕见，故应提起 注意。 【安全区带的固有特性与可变性】 人体解剖结构的特点决定了人体各个部位微创针刀操作时风险的大小。躯干部安 全区带的设置就是根据这一原则进行的。总的来说，在胸、腹腔外，有骨性物遮挡 或有明显骨性标志物的部位，相对来说风险性小些，安全性就大些；相反，则风险 性就大些。因此，将颈侧方横突前、后结节间，胸膜腔与腹膜腔处设为高危险区带； 而对于有骨性标志的颈、腰椎正中棘突椎板间隙却设为相对危险区。 但是，随着科学技术的发展，原来很难的事，现在做起来可能又很容易。因此， 从发展的观点来看，一切事物都是可变的。对于微创针刀的操作者来说，在掌握微 创针刀操作技术的深度上的不同，也会使某些操作开始时是难的，而后来则变得很 容易。所以，不能把事务看得一成不变。就这一原则来说，安全与危险区带的设置 也会随着时间的推移和科技的发展，以及个人对微创针刀技术的掌握的深入程度而 有所变化，这是毫无疑问的。 脊柱骨骼部分径线测量表 项 目节 段 横 突尖 间距 横 突根 间距 横 突宽 关 节突 外间 距 关 节突 内间 距 关节 突宽度 中 线 外 关 节 突 安全距 C1 79 49 C2 56 45 23 6.0 11.5 外6.0 C3 52 48 23 12.5 11.5 外12.5 C4 57 50 25 12.5 12.5 外12.5 C5 58 51 25 13.0 12.5 外13.0 C6 61 54 26 14.0 13.0 外14.0 C7 62 54 20 17.0 10.0 外17.0 T1 70 42 T2 65 36 T3 60 35 T4 57 33 T5 57 34 T6 58 36 T7 59 40 T8 66 39 T9 59 39 T10 54 37 T11 54 34 T12 44 34 L1 53 27 12 34 L2 82 26 12 52 L3 75 34 10 49 L4 73 38 11 50 10 L5 80 39 12 53 20