收缩性高血压防治的现代观点_何秉贤讲稿

null收缩性高血压防治的现代观点收缩性高血压防治的现代观点 新疆医科大学第一附属医院 何 秉 贤 心血管病的治疗策略 心血管病的治疗策略 控制高血压为突破口 综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变 （中间终点）预防心血管事件，降低死亡率 高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性WHO World Health Report 2000, CVD infobase 1.8（30％）亿患者来自高收入国家 4.2(70％)亿分布于中低收入国家全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险World Heart Federation 2000世界心脏协会美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次(JNC 7)美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7)The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 最近的调查显示美国有近 5000 万高血压患者,血压控制 仍不容乐观高血压病的控制情况-亚洲高血压病的控制情况-亚洲4%5%15%Jones DW et al. Am J Hypertens 1995;8:111S 中国韩国日本1990年东亚地区统计（160/95或已经服药）我国高血压的控制率我国高血压的控制率我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨null2002年全国营养与健康综合调查揭示(2004 年10月12日发布) ： 国人健康令人担忧！！！全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8％！！知晓率仅 30.2％！！治疗率仅 24.7％！ ！控制率仅 6.1％ ！！高血压患者的舒张压控制率情况NHANES III高血压患者的舒张压控制率情况NHANES IIILapuerta P, L’Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.高血压患者的收缩压控制率低 NHANES III高血压患者的收缩压控制率低 NHANES IIILapuerta P, L’Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的 2倍nullJNC 3 舒张压依然比收缩压重要 JNC 5 收缩压与舒张压同样重要 JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素 JNC指南的衍变看收缩压的重要性 JNC 1 以舒张压为主要诊断依据 ESH/ESC欧洲高血压指南 2003ESH/ESC欧洲高血压指南 2003 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压 < 120 < 80 正常血压 120 - 129 80 – 84 正常高值血压 130 - 139 85 - 89 I级高血压（轻度） 140 – 159 90 - 99 II级高血压（中度） 160 – 179 100 - 109 III级高血压（重度） ≥ 180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥ 140 < 90 欧洲指南对收缩压的描述 欧洲指南对收缩压的描述 强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素 收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子 收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。2003年美国高血压指南(JNC 7)The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)对于> 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素 收缩压达标是治疗的首要目标更加关注收缩压2003年美国高血压指南(JNC 7) null不同年代中国高血压指南对收缩期高血压逐渐重视 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1959年 1979年 1999年 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- SBP ≥ 170（2次） 正常： 140/90 理想血压： 120/80 DBP ≥ 90 (2 次） >100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85 高血压： ≥ 160/95 正常高限： 130-139/85-89 高血压： ≥ 140/90 单纯收缩期高血压： SBP ≥ 140 ，DBP< 90 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ null国际和中国高血压指南 均越来越强调对收缩压的重视为什么？null收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在60岁左右缓慢下降Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.nullAdapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压 (mm Hg)收缩压 (mm Hg)CHD 死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6null 单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=NORMOTENSIVES IDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSION SDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSION ISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSIONAdjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634相对风险 血压升高的主要机制 DASH原理 血压升高的主要机制 DASH原理ISH 的发病机理僵硬的血管的压力 曲线比弹性血管陡ISH 的发病机理心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管僵硬主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压升高 脉压差增加null降低收缩压对预防心血管疾病的重要性 SHEP (老年收缩期高血压项目) Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) Syst-China（中国收缩期高血压）null相对危险降低百分率 (95% CI)StrokeCHD活性治疗组对安慰剂组CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病终点0%-20%-40%-60%40%20%null相对危险降低百分率 (95% CI)StrokeMI活性治疗组对安慰剂组CHFDeath42% P=0.00329%31% P<0.00114%All CVD30%Syst-Eur 研究心血管疾病终点0%-20%-40%-60%nullSyst-China: 结果*P=.01; †P=.003; ‡P=.03; &P=.02 §P=.004. 危险性降低 %0 –5 –10 –15 –20 –25 –30 –35 –40 –45–38*脑卒中危险性降低收缩压升高与心脑血管事件*收缩压升高与心脑血管事件* 男性† 女性† 冠心病 1.5 倍 1.6倍 中风 2.6倍 1.8倍 心力衰竭 2.0倍 1.5倍 外周血管病 1.8倍 2.1倍 †Age-adjusted risk ratios. Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.* 在65-94岁的人群中随访36年收缩压升高, 冠心病的危险性增加收缩压升高, 冠心病的危险性增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率90 80 70 60 50 40 30 20 10 090 110 130 150 170 190 210收缩压 (mm Hg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率null因此，目前全球的共识是： 通过流行病学调查、临床研究均证实收缩压是 比舒张压更重要的危险因素； 国际指南越来越重视收缩压对于心脑血管疾病终点的影响； 临床应该更加重视对于收缩压的治疗。null收缩压持续增高的危害性如此之大 该如何治疗？？ 高血压治疗中改变的原因高血压治疗中改变方案的原因5050404030302020101000病例n=1603n=1603血压 控制不佳不良事件患者 不满意依从性差费用5050404030302020101000（％）n=1603例接受治疗高血压患者（德国）48.4%30.1%20.0%16.8%4.9%需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压Hansson et al. Lancet 1998; 351:17562个及以上药物 (69%)1个药物 (31%)The HOT StudyThe HOT Study需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713控制不严格 n=390严格控制血压组 n=758The UKPDS Study血压达标的速度 几天--几周--几月?血压达标的速度 几天--几周--几月? 临床研究明较快血压达标的获益 若血压能在治疗数周(不是数月)内达标 病人的信心和服药的顺应性增加 减少病人处于持续高血压状态的不良影响 严格遵循个体差异 !低剂量联合降压药物－更少不良反应低剂量联合降压药物－更少不良反应两种互补的降压药物低剂量联合应用，最大 程度的血压控制、最小程度的不良反应 低剂量联合阻滞剂比索洛尔10mg和HCTZ 6.25mg的降压 效果优于单用比索洛尔40mg 或HCTZ 25mg Frishman WH etal. Arch Intern Med 1994; 154:1463联合的原则 Cambridge AB/CD法则联合的原则 Cambridge AB/CD法则 ACEI A AIIA 抑制肾素系统活性   B -阻滞剂   C CCB 激发肾素系统活性 D 利尿剂 两药联合——A（或B）+C（或D），三药联合——A+C+D Lancet 1999; 353: 2008-13. 降压药物的联合应用 2003欧洲高血压指南降压药物的联合应用 2003欧洲高血压指南利尿剂联合用药提高有效率Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130利尿剂联合用药提高有效率最新的高血压指南JNC 7(2003) 高血压治疗的趋势最新的高血压指南JNC 7(2003) 高血压治疗的趋势为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物 “20/10 法则”:若血压比目标水平 >20/10 mmHg 以上， (即 > 160 / 100 mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)更加关注收缩压联合用药的意义联合用药的意义单药治疗只能控制30-40%病人血压达标， 联合治疗可达到80%以上 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 减少或抵销不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间AIIA和利尿剂的联合AIIA和利尿剂的联合MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278Arch Intern Med 1996;156:278基线 3周 6周 9周 12周舒张压降低 (mmHg)0-5-10-15-20安慰剂 氢氯噻嗪12.5mg 氯沙坦50mg 海捷亚更强效降压作用AIIA和利尿剂的联合AIIA和利尿剂的联合MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278基线 3周 6周 9周 12周更强效降压作用海捷亚 -高效平稳的血压控制，24小时降压平滑指数高达1.2Adapted from MacKay JH et al Arch Intern Med 156:278-285, 1996， B;as G E et al American.JH 2003 vol 16 No.5 116A 12周时，坐位DBP的平均改变值(mmHg)n=114海捷亚 -高效平稳的血压控制，24小时降压平滑指数高达1.280例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM监测1.201海捷亚联合用药-更强效降压作用T/P=85%平滑指数 1.2低剂量利尿剂的作用和安全性低剂量利尿剂的作用和安全性 HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（<3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同， 12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血压患者血压下降观察12,550例患者6年显示： 小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病观察12,550例患者6年显示： 小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12固定剂量复方抗高血压制剂固定剂量复方抗高血压制剂1960s alphamethyldopa/HCTZ Aldorid reserpine/hydralazine/HCTZ Ser-Ap-Es amiloride/HCTZ Moduretic spironolactone/HCTZ Aladactizide triamterene/HCTZ Dyazide阻滞剂＋HCTZ 中枢性降压药+HCTZ 利尿剂+HCTZ固定复方制剂的优势固定复方制剂的优势能以一种药应对各种病理生理异常 通过不同降压药物间合理配用 有效提高降压效果和速度 减少药物的不良反应 提高患者服药的顺应性 优化药物治疗的花费 Joel M et al AMJ 2001,14,286-292固定剂量复方抗高血压制剂固定剂量复方抗高血压制剂1970s, 1980s atenolol/chlorthalidone Tenoretic metoprolol/HCTZ Lopressor HCT enalaprid/HCTZ Vaseretic lisinopril/HCTZ Prinzide benazepril/HCTZ Capozideß阻滞剂＋HCTZ ACEI+HCTZ固定剂量复方抗高血压制剂固定剂量复方抗高血压制剂1990s losartan/HCTZ Hyzaar 海捷亚 valsartan/HCTZ Codiovan amlodipine/benazepril Lotrel felodipine/enalapril Lexxel verapamil/trandolapril tarkaAIIA＋HCTZ CCB+ ACEI2003年美国高血压指南(JNC 7)2003年美国高血压指南(JNC 7)除了临床常用的降压药物类别，固定复方制剂单独成列（6小类，>30种药物）JNC7 固定复方制剂单独成列JNC7 固定复方制剂单独成列JNC7 固定复方制剂单独成列JNC7 固定复方制剂单独成列nullD B Pnull Thank you !