ANCA相关肾小球肾炎

nullANCA相关肾小球肾炎ANCA相关肾小球肾炎What is ANCA?What is ANCA?nullANCA（anti neutrophil cytoplasmic ntibody) 抗中性粒细胞胞浆抗体 是针对中性粒细胞主要颗粒成分和单核细胞溶酶体的一类自身抗体ANCA相关性疾病ANCA相关性疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 IgA肾病 链球菌感染后肾小球肾炎 紫癜性肾炎 溃疡性结肠炎 原发性硬化性胆管炎 慢性活动性肝炎ANCA的抗原成分ANCA的抗原成分 蛋白酶3（PR3） 髓过氧化物酶（MPO） 组蛋白酶（CG） 乳铁蛋白（LF） 杀菌/通透性增加蛋白（BIP） 人白细胞弹力蛋白酶（HLE） 溶酶体膜糖蛋白需进行ANCA检查的有关疾病需进行ANCA检查的有关疾病 肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 肺出血，尤其是肺肾综合征 具有系统特征的皮肤血管炎 多发性肺结节 上呼吸道慢性破坏性疾病 长期的鼻窦炎或中耳炎 声门下气管狭窄 多发性神经炎或外周神经病变 眼眶后肿物ANCA的检测ANCA的检测方法 间接免疫荧光法 C-ANCA：典型的颗粒样胞浆荧光伴中心增强现象 C-ANCA（atypical）：弥漫的胞浆荧光无中心小叶间增强现象 P-ANCA：核周荧光伴或不伴核延伸 Atypical ANCA：同时具有胞浆和核周的荧光 酶联免疫吸附（ELISA): PR3-ANCA MPO-ANCA两种ANCA检测方法的联系两种ANCA检测方法的联系C-ANCA（＋） PR3-ANCA 70％现为泛发的Wegener肉芽肿 30％表现为显微镜下多血管炎（MPA） P-ANCA（＋） MPO-ANCA 50~80％有活动性MPA 25％有Wegener肉芽肿ANCA的致病机理ANCA的致病机理 ANCA可直接激活中性粒细胞 ANCA可以激活单核细胞 ANCA可直接损伤内皮细胞 ANCA可直接激活T淋巴细胞ANCA与α1胰蛋白酶ANCA与α1胰蛋白酶ANCA相关疾病的发生与α1-AT缺乏有关 α1-AT是PR3蛋白酶的抑制剂，可阻止PR3-ANCA诱导的IL-8释放，抑制中性粒细胞的活化，减轻血管的炎性损伤ANCA相关小血管炎ANCA相关小血管炎ANCA相关小血管炎ANCA相关小血管炎 Wegener肉芽肿（WG） 显微镜下型多血管炎（MPA） 变应性肉芽肿血管炎（CSS） ANCA相关小血管炎的临床表现ANCA相关小血管炎的临床表现 韦格氏肉芽肿（WG） 经典三联症： 上呼吸道感染 下呼吸道感染 肾炎：局灶节段性坏死性肾小球肾炎（FSNGN）、新月体肾炎 ANCA相关小血管炎的临床表现ANCA相关小血管炎的临床表现显微镜下型多血管炎（MPA） 肾脏最易受累，FSNGN、新月体肾炎 肺是肾外最易受累的器官ANCA相关小血管炎的临床表现ANCA相关小血管炎的临床表现 变应性肉芽肿血管炎（CSS） 有呼吸道过敏史 外周血嗜酸性粒细胞增多 系统性血管炎 病理检查发现血管壁及血管壁外肉芽肿形成临床应怀疑ANCA相关性小血管炎的情况临床应怀疑ANCA相关性小血管炎的情况中老年患者，有较重的全身炎症反应； 多系统受累（肺、肾、关节肌肉、眼、耳、鼻和神经系统）； 肺肾综合征； 久治不愈的肺部感染； 与出血、肾功能下降不平衡的贫血； 活检有小血管炎，ANCA（+）。ANCA relative glomerulonephritisANCA relative glomerulonephritisANCA相关肾小球肾炎的病理改变ANCA相关肾小球肾炎的病理改变ANCA相关小血管炎的肾脏受累通常表现为急进性肾炎： 肾脏病理改变 光镜：节段坏死性肾炎伴新月体形成 免疫荧光：肾小球及血管壁无或仅有少量免疫 复合物沉积 电镜：极少数有电子致密物在肾小球散在沉积null良性肾动脉硬化，小动脉和细小动脉管壁纤维化、增厚，肾间质局部纤维化nullMPA，小叶间动脉纤维素样坏死nullMPA，肾小球节段性坏死，微血栓和新月体形成nullWG，小叶间动脉纤维素样坏死，间质炎症反应nullWG，小叶间动脉纤维素样坏死，肾小球新月体形成，肾间质单个核细胞浸润nullMPA，GBM断裂，肾小囊纤维素沉积，上皮细胞增生ANCA相关性肾炎的临床表现ANCA相关性肾炎的临床表现中老年男性患者多见 非特异性症状：发热、乏力、体重下降 等 肾脏损害： 血尿、蛋白尿 间歇性血尿、蛋白尿 局灶坏死性肾炎 急进性肾炎 终末期肾衰竭ANCA相关性肾炎的临床表现ANCA相关性肾炎的临床表现 肾外病变： 肺部病变：以咯血为主要表现，可有肺炎、支气管扩张、肺气肿等 头颈部受累： 眼：红眼病多见，可有视力下降、眼球突出等 耳：渗出性中耳炎，耳鸣、听力下降等 鼻：鼻炎，有脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻甲肥大等 咽喉：咽鼓管炎，声门下狭窄，声音嘶哑，呼吸困难等ANCA相关性肾炎的临床表现ANCA相关性肾炎的临床表现神经系统病变：多发性单神经炎，感觉、视觉、运动障碍 胃肠道症状：食道炎，溃疡，出血等 关节肌肉痛 皮肤：皮疹，溃疡，坏俎，结节，网状青斑等 前列腺炎，睾丸炎 ANCA相关性肾炎预后影响因素ANCA相关性肾炎预后影响因素 Scr水平 重要脏器受损程度， 肺出血最危险 ANCA的类型有关，C-ANCA（＋） 易缓解ANCA相关性肾炎的治疗ANCA相关性肾炎的治疗一般治疗： 激素和细胞毒药物（方法与一般免疫性疾病相同） CTX一般在激素使用约1周后方可应用 CTX应用3月后可续用其他细胞毒药物 MP冲击治疗： 指征：肺出血； 活检时见小动脉壁或肾小球毛细血管袢纤维 素样坏死； 新月体肾小球肾炎。 ：7~15mg/kg×3天，需1~3个疗程ANCA相关性肾炎的治疗ANCA相关性肾炎的治疗血浆置换（PE）： 指征：与激素联合CTX相比，PE治疗无肺出小 血管炎无额外益处； 肺大出血时，PE常迅速止血。 方案：新鲜冰冻血浆（注意补充凝血因子） 每次2~4L 1~3次为1个疗程 肾移植： 控制活动病变后可移植，ANCA滴度不影响存活。