保乳手术的现状与展望

null保乳手术的现状与展望 保乳手术的现状与展望 山东省立医院 乳腺甲状腺外科 侯连泽 阮永威 马宏岩 李迅庚 田兴松null乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，现已占女性恶性肿瘤的首位 手术治疗是乳腺癌的重要治疗方法之一，还有辅助化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗及生物治疗等 手术治疗的术式：常用的手术方式有以下5种 手术治疗的术式：常用的手术方式有以下5种 乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术（保留胸大小肌的改良根治术、切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术） 全乳腺切除。主要用于原位癌、微小癌或年老体弱不能耐受根治术者 保留乳房的乳腺癌根治术（保留乳头的乳腺癌根治术） null术式的选择依据病变的部位、大小、病理分型、病变的分期等决定 null近年来，保乳手术已成为首选，原因： 对乳腺癌的生物学特性有了新的认识：乳腺癌是一种全身性疾病，早期即有骨髓的微小转移灶并出现与局部治疗无关的远处转移 乳腺癌的治疗效果取决于是否有远处的微小转移灶，局部切除的范围对生存率并无影响。手术只是一种肿瘤减数手段，无法根除乳腺癌 null扩大根治术与超根治术经统计学分析，对患者的预后并无益处 研究发现保乳与全乳切除以及NCI的肿块切除、腋淋巴结清扫及术后放疗与改良根治术对比，10年总生存率与无瘤生存率均无区别 null高分辨率的B超检查及高质量的钼靶普查使乳腺癌能获得早期诊断，目前已能查出不少未扪及肿块的原位癌 null现代妇女的保乳愿望十分强烈，特别是年轻者，宁可丢命也不愿切除乳房，这种心态无疑推动着保乳手术的流行 美国1982年保乳手术仅占7.2％，现已超过50％，而且还在继续增加。日本和我国香港也达到40％和30％ null抗癌新药的不断问世，包括阿霉素的联合用药首次治疗反应良好，60％～80％的病人癌块明显缩小 新辅助化疗的优点：缩小原发灶，减少乳腺切除量，增加保乳机会。并能减少术中癌细胞播散，降低同侧癌复发与杀灭亚临床转移 乳腺癌保乳术的适应证 乳腺癌保乳术的适应证 选择保乳手术首先应考虑肿瘤的大小与乳房大小的比例 乳腺癌原发肿瘤直径≤3cm、腋窝淋巴结未触及，且无远处转移者（欧美：瘤体直径≤5cm者，也行保乳术，甚至瘤体直径≥5cm，术前先行化疗或放疗后，仍行保乳术 ） null保乳术时应考虑瘤体与乳头的距离2cm以上。选择临床腋窝淋巴结阴性病例，可以减少术后腋窝局部复发率 保乳术前对病人必须行钼靶X线乳房摄像，以排除多原发病灶或乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征 保乳术绝对禁忌证 保乳术绝对禁忌证 多原发病灶、患侧乳腺曾接受放射治疗、妊娠期及手术切缘无法达到阴性 乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者也不宜行保乳手术 保乳术后可能对美容效果影响较大者选择保乳应慎重 null特别需要指出：病人有知情权和选择权，可以参与治疗决策 美国 “保乳指南”：美国 “保乳指南”：保乳手术后每年有同期乳房1％的复发率，并不随时间推移而减少 选择全乳切除与局部切除加放疗的生存率相同，但后者有2％～5％的轻微并发症 腋清扫可同期或延期作，不影响生存率 null腋清扫后不再加作腋窝放疗，除非肉眼有残留或阳性淋巴结太多。腋清扫后加放疗并发上臂水肿的概率较高 保乳手术必须切缘阴性，肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁忌证，发现上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证切缘阴性 局部晚期乳腺癌最好作全乳切除、强化放疗与化疗。一定要保乳时，即使切缘阴性局部复发率也高达30％～50％，且长期治愈率不超过30％。扩展性导管内癌保乳手术也有较高的复发率，但加放疗也能获得长期切缘阴性 保乳手术中的技术问题 保乳手术中的技术问题 原并发灶的切除 ：一般手术切缘距瘤缘在2～3cm 保乳术应在保证切缘阴性的前提下，根据肿瘤的位置确定切除范围。如肿瘤位置较深，则基底应至胸大肌表面，切除胸大肌筋膜。在切除标本后应对切缘进行标记，以便明确切缘阳性的部位 切口的设计 切口的设计 一般应以尽量保持乳房外形为原则，但也考虑手术的操作方便 肿瘤扩大切除术的切口设计：若肿瘤位于乳头上方做平行于乳晕的弧形切口，也有做横切口的报道。若肿瘤位于乳头下方行沿乳晕的放射状切口或弧形切口。腋窝淋巴结清扫的切口做沿皱褶的前后弧形切口，切口前端不应超过胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘。若肿瘤位于外上象限，可与腋窝淋巴结清扫采用同一切口，既切除肿瘤又可解剖腋窝 腋窝淋巴结清扫 腋窝淋巴结清扫 腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术治疗的重要组成部分。淋巴结应清扫至berg腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ级水平。腋淋巴结的数目个体之间差异较大，但平均要求10个以上，这样才能准确反映腋窝淋巴结状况 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结活检 乳腺癌前哨淋巴结活检是近年来兴起的一项新技术 病理学的检测病理学的检测肿瘤扩大切除应对切缘进行快速病理检测，以判断切缘是否有瘤细胞存在 腋淋巴结的病理检测，要求尽可能寻找切除标本的淋巴结，逐个进行组织学检查 保乳术后辅助治疗 保乳术后辅助治疗 放射治疗：防止保乳手术后局部复发的重要手段 放疗可以消灭亚临床癌灶 保乳术后加用放疗可明显减少局部复发，目前已成为常规治疗。对于根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴引流区，对已做腋窝淋巴结清扫的病人如淋巴结无转移，可只照射乳腺及胸壁。若未做腋窝淋巴结清扫，应照射腋窝区域 保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率 化疗和内分泌治疗 化疗和内分泌治疗 保乳术加放疗后应用全身辅助治疗可明显降低局部复发率。对于高危因素者，应考虑术后先化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌药物 术后形态美容效果的评估 术后形态美容效果的评估 大小 形态 对称程度 质感 乳头水平保乳术后局部复发问题保乳术后局部复发问题保乳手术时应充分考虑局部复发的危险因素：年龄、肿瘤本身因素、手术切缘、放射治疗中剂量是否适度、全身辅助治疗的选择等 一旦出现局部复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗等 总结总结保乳手术的开展日益增多，但我国限于人力、物力，与世界经济发达国家尚有一定差距 个人认为：正规施行Halsted乳腺癌根治术是乳腺外科医师的基本功，熟练掌握此手术是行保乳手术的基础，不要盲目追求保乳