病案讨论

null病案讨论病案讨论开封市第二人民医院 2011-9-3病例介绍病例介绍性别：男 年龄：69岁 主诉：言语错乱、头痛2天现病史现病史现病史：2天前患者无明显诱因突然给家人打电话时言语错乱，不符合逻辑，伴头痛，无呕血、黑便，无发热、肢体抽搐、及大小便障碍，无饮水呛咳及吞咽困难，当地医院颅脑CT：未见异常。1天前出现右侧肢体力弱，搀扶下可行走。伴呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，急诊转我院，颅脑MRI:左侧颞顶枕叶片状长T1、长T2信号，DWI提示，左侧颞顶枕叶长T2信号。以“脑梗死”收住院。发病以来，嗜睡，精神差，进食差，大小便正常。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史：既往高血压病史10年，不规律服用降压药物（缬沙坦），最高血压180/90mmHg；发现血糖高于正常8年，不规律服用“ 二甲双胍”治疗，未检测血糖变化；5年前患“心肌梗死”，活动后闷喘，日常生活自理，不规律服用“阿司匹林，美托洛尔”。1年前逐渐开始出现双足趾、双足踝及双手麻木，间断有发作性刺痛，未诊治；半月前，患“左面神经炎”，未愈。否认“肝炎、结核”病史，无严重外伤、手术史，无药物过敏史，无输血、献血史。 个人史：大量抽烟20年，20-40支/日，饮酒20年，200-250g/日。 家族史：父亲脑出血去世，母亲患脑梗死，兄弟3人，1兄患高血压，1子1女体健。体格检查体格检查查体： BP160/90mmHg，嗜睡，言语错乱，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及散在湿性啰音，心率：88次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度指凹性水肿。神经系统查体;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射灵敏，左额纹浅，左眼闭合力弱，左鼻唇沟浅，左口角下垂，咽部检查不配合，右上下肢肌力3+级，右巴氏征（+），脑膜刺激征（-） 【辅助检查】 【辅助检查】 影像学检查: 当地颅脑CT：正常 MRI/MRA：左侧颞顶枕叶片状长T1、长T2信号，DWI提示，左侧颞顶枕叶长T2信号。MRA：左侧大脑中动脉不显影 心脏彩超：左室舒张末内经57mm, 余心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退 颈部血管彩超：右颈总动脉及颈内动脉可见多发斑块形成 实验室检查: 血常规：正常 血糖：空腹血糖：8.9 mmol/l 血脂：1）血脂全套检查结果：TC 6.64 mmol/L，TG 1.91 mmol/L，HDL 1.3 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L 肝功能/电解质：正常，肾功能：BUN 17 mmol/L,Cr: 102mmol/L 凝血功能：正常 面部肌电图：提示左面神经损伤nullDWI图片nullT1图片T2图片nullMRA图片讨论：讨论：1 该患者脑梗死急性期个体化治疗？ 2该患者二级预防整体化合理用药？null病变特点：   1、左侧颞枕顶交界区大片状长T1、长T2信号影。   2、病变累及灰白质。   3、病变在DWI图上呈高信号。 脑部治疗脑部治疗●在临床上, 常可见到同一类型的患者, 即使同一模式的常规治疗, 其效果也不一样, 有的因时机或掌握不当, 甚至造成相反的不良后果。 ● 究其原因是多方面的, 其中之一是未能依据各个患者的具体情况, 来确定最佳的治疗方案。因此, 临床上必须根据脑部病变、全身状况以及病因等不同, 实施个体化的治疗选择。急性脑梗死个体化治疗方案 急性脑梗死个体化治疗方案 脑部治疗脑部治疗1. 改善脑血循环: 在脑损害的过程中, 血循环障碍起很重要的作用。事实上, 对缺血性脑卒中患者,显然恢复血供是关键的, 故改善脑血循环成为治疗的重点。 曾用来增加或改善脑血循环的疗法很多, 如抗凝、抗血小板聚集、血液稀释、扩容、扩血管、中药制剂等, 至今仍有不同的评价。大多数认为, 早期急剧的扩张血管弊多于利, 尽量不用。而只要有助于改善血流, 又无明显影响血容量的疗法, 均可在适当病例中酌情选用。有指出选用活血化瘀的中药, 作用较缓和稳妥, 危险性较小, 值得进一步总结经验.脑部治疗脑部治疗调控血压：从实验及临床均证明, 稳定的血压对维持脑血循环是十分重要的。脑卒中急性期, 脑血流的自动调节能力明显受损, 若动脉压降低, 可进一步减少脑血流量并增大缺血范围; 而高血压则可能增加脑水肿和出血的危险。所以, 将血压调控在一定水平上, 达到保证脑血流的正常供应, 而又不会导致或加剧脑损害, 是非常重要的。脑卒中患者有高血压史的并不少见, 但只有极少数须短时缓和的降压。对原来高血压的大多数缺血性脑卒中患者, 应注意适当的提高血压, 通常是调控至略高于发病前的水平。 null2. 脑保护: 缺血性脑损害有复杂的病理生理基,如能量衰竭、酸中毒、水电解质紊乱、磷脂类代谢障碍、自由基、兴奋性氨基酸和一氧化氮的伤害等作用, 由此提出改善脑组织的营养代谢以减轻或逆转脑损害的治疗, 通常统称为脑保护, 成为治疗的又一重点. 广义的脑保护应包括脑血管( 主要是微循环) 的保护。只有脑血管的结构和机能保持或恢复正常, 才能保证脑细胞所需物质的供应, 维持营养代谢活动, 减少或消除损害, 达到脑细胞的保护作用。null显然, 缺血性脑卒中的治疗核心是改善脑循环( 主要是复流) 和脑保护。按每个患者的具体情况( 以分型、分期为主) 来制订合理的个体化治疗方案,才能取得较好的效果, 故应特别注意下列2 个方面: (1) 分型: 大灶性脑梗死多有较明显的脑水肿, 而小灶的脑梗死则脑水肿不明显, 因而脱水治疗对前者可挽救生命, 后者则无多大临床意义。null( 2) 分期:由于缺血各个时期神经组织损伤程度不同, 决定了各期的治疗措施有所不同。在急性期主要是针对卒中灶的综合治疗, 要特别重视时间窗。溶栓应在脑梗死的3~ 6 h 内进行, 才能取得良好疗效.全身治疗全身治疗全身情况由于脑功能障碍可使全身各系统机能发生不同程度的改变, 加上外来因素或原有疾病, 因而有不少并发症, 反过来又影响脑功能恢复和预后。老年人大脑恢复功能差,且脑卒中前常有其他系统疾病, 脑卒中后对药物反应性不同, 尤其对降压药、镇静剂和冬眠药物耐受性差, 脱水剂甘露醇易损害肾功能, 因此, 对老年人脑梗死患者应依据临床不同情况, 慎重选择治疗方案。 心血管疾病不但是脑梗死的重要病因之一,又是影响疗效的重要因素, 故保护或改善心脏功能是治疗上又一重要环节。不少脑梗死患者在急性期有血液生化异常, 常见的有高血糖、电解质紊乱、酸碱失衡等, 而且伴发肾功能损害或肺部感染者并非少见。 病因治疗病因治疗病因 脑梗死的病因复杂多样, 概括起来主要有脑血管形态结构受损, 血流动力学变化和血液成分改变三大类。null一、急性脑梗死治疗理论的进展绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8～l0分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带 nulll、复流时窗期：为症状出现6小时内，应积极在脑保护治疗下紧急溶栓复流，可望逆转病程，减轻病残。对轻型病例还可以通过升压、扩容等方法，在时间窗内开放侧枝循环、寻找减少再灌流损害的有效复流途径。 2、脑水肿颅高压期，在复流时窗期后，即发病超过6小时，按闭塞血管和梗死灶大小，可持续2～4周。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。治疗对策应重视：l）对症治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定；2）积极抗脑水肿、降颅压（包括外科方法），防止脑疝形成；3）预防合并症，帮助机体渡过调控障碍的难关。4）适当应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中。大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的支持疗法及后期的康复治疗的改进，中风病房和中风监护病房的建立也起重要作用。null2、脑水肿颅高压期，在复流时窗期后，即发病超过6小时，按闭塞血管和梗死灶大小，可持续2～4周。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。治疗对策应重视： l）对症治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定； 2）积极抗脑水肿、降颅压（包括外科方法），防止脑疝形成； 3）预防合并症，帮助机体渡过调控障碍的难关。 4）适当应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中。大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的支持疗法及后期的康复治疗的改进，中风病房和中风监护病房的建立也起重要作用。 null2、恢复期：脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期。一般治疗，按病人经济条件可适当应用改善脑循环、神经促代谢药和中药。仍有高血压者，可用降压药并逐渐使血压稳定在正常水平上下。有神经功能缺损（语言障碍、瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。此外，应积极预防再次梗死发生。 3、调整血压：急性脑梗死患者，降压药要慎用。参照国外经验，如平均血压[收缩压+(舒张压×2)]÷3>l7.3kPa（130mmHg）或收缩压>29.3kpa（220mmHg），建议慎服降血压药物，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。颅内压明显升高的患者，血压升高可能是一种代偿反应，以维持灌注压。在此情况下，忌用降血压制剂。急性缺血性脑卒中患者很少有低血压，若发现，应查明原因。最常见的原因是血容量减少，重要的处理是纠正血容量过低，用升压药和静脉输液有助于心输出量恢复到最佳状态。此外，还要注意引起血压降低的其它常见原因如消化道出血、感染及心源性因素。 null3、血糖：高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。 4、颅内高压和脑水肿：急性缺血性脑卒中患者一周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。多数发生在较大颅内动脉闭塞和大面积脑梗死或小脑梗死患者。脑水肿一般在3～5天达到高峰。脑水肿的处理原则： （l）降低颅内压； （2）维持足够脑血液灌注，避免缺血恶化； （3）预防脑疝。急性缺血性脑卒中治疗应限制液体，5%葡萄糖液体可能加重脑水肿，故应慎用。可能增加颅内压的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血症及高热等）应予纠正。脑水肿颅内压增高的患者可以给予过度通气、高渗利尿和提高胶体渗透压。常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，现倾向半量（0.5g/Kg），也可用果糖甘油，利尿剂中常用速尿，速尿与甘露醇常交替使用。提高胶体渗透压常用白蛋白，重症病人可三者联合应用。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术，手术减压不失为一种救命措施，但会遗留严重残疾。 5、降低体温能缩小梗死范围，如患者发热应予病因治疗并用退热药或用物理降温控制体温。 null4、后遗症期（l年以后），脑卒中后的神经功能缺损症状，目前只能通过功能锻炼，康复治疗逐步改善，并开展三级预防。null四、急性缺血性脑梗死治疗方法的评价 （一）一般治疗l、支持疗法， l）保持呼吸道通畅；出现呼吸衰竭时，要给予气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2。2）预防和治疗呼吸道感染及尿路感染，必要时应用抗菌素。 3）预防消化道出血，重型病人可适当应用H2受体阻断剂。4）预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等，可考虑皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 5）维持营养，发病3天仍不能进食者鼻饲。 6）预防电解质紊乱，特别是应用大量脱水剂时，注意补充和监测。 7）早期进行康复治疗，并及时防止褥疮、肌肉痉挛及关节强直。支持疗法非常重要，某种程度上决定着病人的预后。 null（二）溶栓治疗　　几项大规模临床研究结果证实；链激酶（SK）溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。美国国立神经疾病和卒中研究所的组织型纤溶酶原激活物（t-PA）溶栓（发病后3小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较对照组增加ll%。尽管治疗组36小时内颅出血病例明显增加（6.4%比0.6%），然而3个月后，对照组和治疗组死亡率比较差异无显著意义，t-PA治疗未增加死亡率。因此，l997年获FDA批准。由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还需明确。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。我国正进行的“九五”国家攻关课，尿激酶（UK）溶栓的随机、双盲、安慰剂对照及多中心临床研究还未总结，目前UK溶栓仍要慎用，建议在严密和严格适应证的条件下，有条件的单位包括医学院校和科研单位开展研究null。（三）抗凝治疗（包括肝素和口服抗凝剂）长时期用于防止血栓的扩延和进展性脑卒中。短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉血栓形成和预防脑栓塞再发疗效不确定，如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险。肝素是最常用的抗凝药物，有关安全及疗效的确切资料有限，结果互有分歧。最近，至少有6项临床研究和一项荟萃对肝素治疗急性缺血性脑卒中提出质疑。另外，肝素对预防心源性脑栓塞复发的疗效资料亦少，难于提出建议。关于神经缺损到何种程度，CT显示脑梗死面积多大就忌用肝素，也有分歧。肝素除增加脑出血的危险外，亦可引起血小板减少。有几项研究报道，低分子肝素安全性增加，但其治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚待评估，目前已有的资料难于作出肯定结论。 null总之，肝素和口服抗凝剂的应用只能取决于主管医生的选择。有一点是明确的，口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的剂量要小，约为其l/3～l/2。null（四）降纤治疗降解纤维蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是常用的治疗急性缺血性脑卒中的方法。常用药物包括，蛇毒降纤酶（defibrase）、巴曲酶（batoxobin）以及ancrod等。这种疗法也应早期应用（发病6小时以内），特别是合并有高纤维蛋白原血症的患者。大样本、随机、对照及双盲的研究报道不多，仍处于研究阶段。除纤至何种程度，如何减少出血并发症的问题，尚待解决。目前不宜滥用，其疗效尚有待进一步评价。 null（五）血液稀释疗法据国外多中心、大规模的研究结果证实，该疗法无效，不值得推荐。但如患者确有血液粘度过高、血容量不足时，适量应用低分子右旋糖酐（extran-40）和烃乙基淀粉注射剂（706代血浆）等改善其循环状况，对患者还是有益的。（null六）抗血小板药物抗血小板药物能降低血小板聚集和血粘度。目前，最常用的为阿司匹林、银杏叶制剂和盐酸噻氯匹啶类，常用于二期预防。阿司匹林以小剂量为宜，一般50～l00mg/d为宜。因阿司匹林的即刻作用，用于急性卒中可能有效。最近的两项随机、安慰剂对照临床结果验证，中国急性卒中临床研究（CAST）及国际卒中临床研究（EST，36国参加）结果显示，急性期使用阿司匹林160mg/d，共入选40,541例证明有效，可减少病死率和复发率。 null（七）脑保护剂神经元保护在分子水平上起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺血后细胞坏死的不同机制，延长细胞生存能力，也可用于高危患者的预防，促进后期神经元功能恢复，以达到治疗目的，是当今研究的热点。目前，可用的制剂如下。l、钙通道拮抗剂；能阻止细胞内钙超载，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。对短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉供血不足或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中，可能有益。目前对钙通道拮抗剂的疗效提出了质疑，特别是欧洲一些学者持否定态度。 2、其他脑保护剂如谷氨酸拮抗剂、钠通道括抗剂及GABA床。 null（八）促代谢剂这类药物种类繁多，其确切的药理作用不清，多中心、双盲对照临床研究资料不多，难以做出评价，临床医师可酌情用之。此类药大体上可分为三种：1）与蛋白质代谢有关，爱维治和动物脑的各种水解制剂如脑组织液、脑活素、脑多肽、脑复素等。2）与脂类代谢有关，胞二磷胆碱、GM-l。3）与糖类代谢有关：1-6二磷酸果糖（FDP）。 null（九）外科治疗和介入性治疗近年来，颈动脉内膜剥脱术对防治短暂性脑缺血发作已取得肯定疗效，颈内动脉闭塞70%以上者，疗效较好。介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入或与溶栓治疗结合，已引起越来越多的重视，资料不多，尚处于研究阶段，缺乏成熟经验，支持继续研究。 null（十）中医治疗在我国，中医治疗中风有悠久的历史，活血化瘀治疗则已被公认治疗缺血性脑卒中有效，但是很多中药需要进一步验证其临床疗效和研究其药理作用。中西医结合治疗也积累了一些经验。 null（十一）康复治疗康复治疗在急性缺血性脑卒中的治疗中有其独特的地位。研究结果证明，早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于早期功能的恢复，降低致残率，应予高度重视。有康复科条件的单位，应早期进行正规康复治疗，不要延误。总之，急性缺血性脑卒中的治疗，迄今尚无重大突破，方法虽多，疗效尚不十分肯定，有些正在研究中，还存在不同看法，需待改进。以上意见，仅作为治疗中的借鉴。然而，超早期恢复血液供应，改善血液循环状态，配合针对缺血后神经元死亡不同机制的综合干预及脑保护治疗，无疑将是治疗的关键。　*关于冲血管预防脑血管病既无科学依据，又违反预防原则，不予以推荐.山东医科大学附属医院神经内科韩恩吉null脑梗塞发病一年内为恢复期，是最佳的二级预防时期，这个时期多数患者改善最快、效果最佳。脑梗塞恢复期以口服用药为主要治疗方法，辅以功能训练，饮食调节等综合性措施。只有坚持可靠用药，才能对脑梗塞诱因动脉粥样硬化斑块形成、血液粘度高等基础病变进行有效治疗，防止动脉硬化血栓再次形成；改善脑组织供血供氧量，为脑组织创造一个良好的内环境，恢复脑神经系统，使由其控制的运动、语言神经系统体征得到改善。恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木、语言不利等症状，使之达到最佳状态，并降低脑梗塞的高复发率。 null1、中药治疗 脑梗塞恢复期最好的治疗应该是以大复方道地取材的现代中药为主，利用其长效性强、耐药性强、安全性强、现代中药剂量剂型合理的优点，达到改善脑梗塞偏瘫、失语、记忆力下降等症状的同时，能有效防止脑梗塞复发，而药品本身不会对患者产生任何毒副作用的最佳治疗效果。 （1）活血化瘀治疗：是临床应用广泛的中医疗法，活血化瘀法曾获得国家科技进步一等奖。它具有抗动脉硬化形成，血栓形成的作用，能够增加脑血流量，有利于梗塞病灶周围血肿水肿的吸收，改善临床症状。不适用于急性期治疗，以治本为主。 （2）芳香开窍治疗：以开通见长，能够疏通经络、理气活血，临床治疗脑梗塞导致的头痛，肢体疼痛效果明显。芳香开窍中药（如麝香）能透过血脑屏障直达病灶，起效迅速，疗效确切。 （3）活血化瘀、芳香开窍双重治疗：该治疗方法被公认是有效率最高的中医临床治疗方法，应用此法的中成药物能够对脑梗塞总体病因血液病变及血管病变同时起效，利用方中动物类、植物类和香类药上百种有效成份的配伍及协同作用，达到增效减毒、抗耐药性等多靶点治疗效果。具有抑制血小板聚集，高效抗凝，降低血浆粘度和血浆脂质过氧化物，使血液中的脂质物质不易在动脉堆积形成血栓的作用；并且能加速血氧自由基的清除，对已生成的动脉壁上的脂质物质能够有效清除，防止动脉粥样硬化形成，为脑组织创造一个良好的内环境；同时能够增加动脉血流量，提高脑组织的耐缺氧能力，保护血管壁内皮细胞，使其不易受损，预防血栓形成；恢复脑神经系统，使其控制的运动、语言等神经系统体征得以改善，达到对脑梗塞诱因全面治疗的目的。活血化瘀芳香开窍双效类中药的代表方剂天欣泰血栓心脉宁片，其方中含有两种国家一类新药（体外培育牛黄和中国药材公司产麝香），这在心脑血管中药中极为罕见，道地取材配合现代工艺，提高疗效的同时也大幅提升了成药的安全性与长效性，用于临床治疗脑梗塞改善语言障碍、肢体障碍、头晕头痛等症状的同时防止复发，效果明显。临床用药显示：坚持长期服用天欣泰血栓心脉宁片，能使脑梗塞复发率降低80%以上，死亡率降低90%以上。 null2、西药治疗 西药治疗脑梗塞靶点单一，并且多数西药，包括阿司匹林都有不同程度的耐药性，而绝大多数西药的副作用明显，对胃肠、肝肾造成不同程度的损伤。所以在脑梗塞急性发作期多以西药治疗为主，但不适合在恢复期和二级预防期长期服用。 （1）抗血小板聚集类：优点是能抑制血小板聚集，从而起到防止血液凝固，进而预防脑梗塞的作用。美国试验结果显示阿司匹林使首次脑梗塞发生率下降24%，是目前脑梗死防治中的最基本用药之一；缺点是47%的阿司匹林服用者都会产生抗药性，长期服用会产生脑、胃出血危险。代表产品：阿司匹林、氯吡格雷 （2）钙离子拮抗剂：优点是成分较纯，疗效比较好，起效比较快；缺点是急性期应用有引起“盗血”的可能，会导致症状加重。长期应用对脑梗塞需要长期用药防治复发的中老年患者有一定副作用。代表产品：尼莫地平 null3、中西药结合治疗 药物治疗脑梗塞最好的方法，应该包括中药跟西药的合理并用。西药起效快，药效强劲，但副作用大，抗药性大，这对于脑梗塞多为中老年患者来讲，西药对肝肾的损伤应从剂量上、服用时间上降低到一个合理程度；中药起效慢，但大复方道地取材的双效类现代中药具有长效性强，耐药性强，安全无毒的优点，非常适合中老年脑梗塞患者长期服用。对于脑梗塞恢复期患者来讲，如以活血化瘀芳香开窍双效类中药为主，辅以有治疗针对性的一至两种西药，则能够达到针对总体病因，增效减毒，标本兼治的治疗目的，能够安全、长效、有针对性的改善脑梗塞症状的同时降低其高复发