2010年美国运动医学会 美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读

15 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 2010年美国运动医学会/美国糖尿病学会 糖尿病运动指南解读 孙子林，刘莉莉（东南大学附属中大医院　内分泌科，南京　210009） 1　发布新指南的背景 目前，在世界范围内糖尿病已经成为广泛播 散的流行病[1]。我国已超越印度成为糖尿病第一 大国[2]，据推算，中国现有9240万成年人罹患糖 尿病，还有1.482亿成年人正处于糖尿病前期。因 此，糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共 健康问题。尽管规律的体育运动可以改善糖尿病 患者血糖控制，增加胰岛素敏感性，还有利于减 轻体重、控制血脂和血压、降低大血管和微血管 并发症发生风险，但大多数罹患糖尿病的人群对 于体育运动的态度并不积极[3-7]。鉴于此，美国运 动医学会（American College of Sports Medicine， ACSM）和美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）综合既往大量临床研究报道 和系统评价的结果，运用循证医学的方法进行评 价，再次联合推出2010年糖尿病运动新指南（以 下简称新指南）。 2　新指南的主题内容 新指南全文包括10个主题：运动的急性作 用、运动的慢性作用、体育运动和2型糖尿病的预 防、体育运动和妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、运动前评估、2型糖尿病患者 参与体育运动的建议、非最佳血糖控制的运 动、药物对运动反应的作用、糖尿病远期并发症 的运动以及糖尿病患者运动的采纳和维持。分述 如下。 通讯作者：孙子林　Email：sunzilin@hotmail.com 2.1　运动的急性作用　急性体育运动通常是通过 增强血糖的摄取来合成糖原以及通过刺激肌内脂 肪氧化和脂肪储存来发挥作用。更长运动持续时 间或更强运动强度的体育运动能够更长时间且较 敏锐的增加参与葡萄糖代谢和胰岛素信号转导的 蛋白的达和（或）活性作用，改善肌肉组织对 胰岛素的敏感性，进而增强骨骼肌对胰岛素的应 答[5]。在2型糖尿病患者体内胰岛素刺激的血糖摄 取进入骨骼肌是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转 运的机制没有因为胰岛素抵抗或2型糖尿病而受损 （ACSM证据分级A）。 2.2　运动的慢性作用　有氧训练和抗阻训练都 能改善胰岛素作用、血糖控制、肌内脂肪氧化 以及储存（ACSM证据分级B）。运动对血脂的 影响结果不一，运动可引起低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）的轻度降低，但对高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）或三酰甘油（TG）水平的改变却无 任何作用。体重减轻联合体育运动，可能比单独 的有氧运动更有利于血脂水平的改变（ACSM证 据分级C）。有氧训练可轻微的降低收缩压，但 降低舒张压却很少见（ACSM证据分级C）。观察 性研究认为较高水平的体育运动和体育健身与较 低的总括性死亡率和心血管事件死亡率是相关的 （ACSM证据分级C）。抗阻训练能增加骨骼肌肌 肉重量（ACSM证据分级A）。体育运动的推荐等 级或许能产生体重减轻的效应。但是，若仅仅依 靠单独运动来减轻体重，运动量最高达60 min/d是需 要的（ACSM证据分级C）。增加体育运动和体育 健身可以减少2型糖尿病患者的抑郁症状，并能改 16 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 善与健康相关的生活质量（quality of life，QOL） （ACSM证据分级B）。 2.3　体育运动和2型糖尿病的预防　规律的体育 运动能预防或延缓2型糖尿病的发生[8-9]。中国大庆 研究[10]发现即使是最微小的运动改变（即1天1次 或2次持续20分钟的低/中等强度运动、10分钟的剧 烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈的运动）就能明显 减少46%的糖尿病发生风险。国外的芬兰糖尿病预 防研究（diabetes prevention study，DPS）[11]和美 国糖尿病预防计划（diabetes prevention program， DPP）[12]研究结果发现通过饮食和增加体育运动来 强化生活方式的改变降低了58%的糖尿病发生率， 并且在DPP研究中生活方式改变组比二甲双胍组 （降低31%的糖尿病发生率）效果更好。因此， 体育运动在预防2型糖尿病方面扮演着很重要的角 色，至少应该推荐进行2.5小时/周的中等强度至剧 烈强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分 来预防高危成年人的2型糖尿病的发生（ACSM证 据分级A，ADA推荐等级A）。 2.4　体育运动和GDM　体育运动应作为预防GDM 以及减少未来发生2型糖尿病的一种（ACSM 证据分级C）。随机对照试验结果显示参加体育 运动的妇女有着更好的血糖控制，更低的空腹和 餐后血糖浓度，并且改善了心肺功能。建议在运 动师的监督下进行中等强度的运动，可以选择步 行、上肢功率计运动等不引起胎儿痛苦或子宫收 缩的运动方式，运动时间以20～30分钟为宜，并 且注意适当运动后加餐，避免低血糖的发生。 2.5　运动前评估　运动治疗应在医生指导下进行[13]。 因为糖尿病患者多合并相关并发症如心血管疾病 （cardiovascular disease，CVD）、高血压、严重 的外周神经病变、严重的自主神经病变、增殖前 期糖尿病性视网膜病变或者增殖性视网膜病变， 这使得保证运动的安全性尤为重要。对于糖尿病 患者来说，由于糖尿病运动往往比患者日常生活 的活动量要剧烈，应该首先咨询医生或专业的运 动医生，根据各自的血糖控制、体能、用药和并 发症筛查状况，决定是否需要进行运动前的ECG 运动应激试验，以避免运动不当诱发CVD急性事 件发生或加重并发症的进展。 对于有无症状的低冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）发生风险的个体而言，ECG 运动应激试验不被推荐，但是对于高危人群应推 荐进行ECG运动应激试验（ACSM证据分级C， ADA推荐等级C）。 ECG运动应激试验更适合对具有以下一条或 多条危险因素的CVD高危人群在开始运动前推荐 进行。 （1）年龄＞40岁，无论有无糖尿病以外的 CVD高危因素。 （2）年龄＞30岁，并且糖尿病病程超过10 年，或合并高血压、吸烟、血脂异常、增殖性视 网膜病变或增殖前期视网膜病变，出现包括微量 蛋白尿在内的肾脏病变。 （3）无论年龄，出现下列任何一种情况：已 知的或怀疑的CAD、脑血管疾病和（或）外周动 脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）、自身 免疫性神经病变、已经出现肾衰竭的终末期肾脏 病变。 2.6　糖尿病患者参与体育运动的建议方案　运动 疗法的目的是通过不同的运动形式、运动强度、 运动时间和运动频率达到对疾病的治疗效果。 和其他自我照顾行为一样，实施和持续运动疗法 的困难也是因人而异各不相同的。时间因素可能 成为运动疗法融入糖尿病患者日常生活的潜在障 碍。此外，参与体育运动的建议方案也需要根据 糖尿病的不同发展阶段进行相应调整。因此，如 何设计和实施一个高效可行的糖尿病患者参与体 育运动的建议方案，如何充分发挥患者的主观能 动性，如何对运动疗法进行监督和调控，以及如 何根据存在的困难度身设计个体化的长期运动方 案，都是面临的挑战。 总体来说，应该鼓励糖尿病患者无论采取何 种运动方式都要尽可能增加运动和日常活动。有 氧运动是糖尿病预防和管理传统处方里的运动形 式。2型糖尿病患者应该每周至少3天，完成至少 150分钟的中等强度至剧烈强度的有氧运动，但2 次有氧运动之间不应超过连续的2天（ACSM证据 17 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 分级B，ADA推荐等级B），包括步行、慢跑、骑 自行车、爬山、游泳、跳舞、打太极拳、徒手体 操、带哑铃及适当的健身器进行的四肢运动；也 可在室内进行跑步机、固定自行车等活动。一般 来说，老年糖尿病患者和从未锻炼过的糖尿病患 者，选择快走是比较好的有氧运动形式。这样的 锻炼速度较慢，能够使运动始终保持在低强度下 进行。 除了有氧训练，2型糖尿病患者每周应至少进 行2～3天中等强度至剧烈强度的抗阻训练（ACSM 证据分级B，ADA推荐等级B）。在进行有氧训 练的同时，也应重视抗阻训练对2型糖尿病患者骨 骼肌内代谢和骨骼肌功能的改善作用。抗阻训练 主要有举重训练和自由力量训练。运动方法依据 患者的个人爱好、身体状况、运动能力来选择。 抗阻训练通常需要依赖器械，初始运动者整个运 动过程都需要监督指导。常用的抗阻训练方法有 中等强度循环抗阻训练（moderate intensity circuit resistance training，MICRT）和高强度抗阻训练 （high intensity resistance training，HIRT）。 目前，有氧运动训练和抗阻运动训练的联 合是推荐的（ACSM证据分级B，ADA推荐等级 C）。2型糖尿病患者进行每周3次的联合训练对 于血糖的控制可能比单独进行有氧运动训练或抗 阻运动训练有更多的益处[14]。一方面，由抗阻训 练引起的肌肉质量增加有利于血糖摄取，并且不 依赖于改变肌肉固有的胰岛素应答能力；另一方 面，有氧训练则通过增强胰岛素敏感性增加葡萄 糖摄取，而不依赖于肌肉质量或者有氧代谢能力 的改变。不但可增强运动效果，而且因其方式多 样，避免了运动的单一和枯燥，有利于增强糖尿 病患者的运动依从性。当然这还需要更多随机对 照研究来进一步证实。 2.7　非最佳血糖控制的运动　当2型糖尿病患者 运动时血糖水平超过16.7 mmol/L（300 mg/dl）而 没有酮体时，应使用预警提示（ACSM证据分级 C，ADA推荐等级E）。还应建议使用胰岛素或胰 岛素促分泌剂的2型糖尿病患者补充适量碳水化合 物用以预防运动中或运动后的低血糖（ACSM证据 分级C，ADA推荐等级A）。 2.8　药物对运动反应的作用　为预防与运动相关 的低血糖，应要求使用胰岛素或某种胰岛素促分 泌剂的糖尿病患者调整药物治疗的剂量。大多数 其他药物并不影响运动，但需排除β-受体阻滞剂、 一些利尿剂和他汀类药物（ACSM分级C，ADA推 荐等级C）。 2.9　糖尿病远期并发症的运动　已确诊的CVD并 非运动的绝对禁忌证，但有心绞痛的患者应该尽 可能在有监督的心脏康复计划下进行运动（ACSM 证据分级C，ADA推荐等级C）。有周围神经病变 而没有急性溃疡形成的糖尿病患者可以参加中等 强度的承重运动。推荐加强足部护理，包括每天 的足部观察和合适鞋袜的使用，以预防并早期发 现足部疮和溃疡。未被控制的增殖性视网膜病变 的糖尿病患者，应避免会明显增加眼内压及出血 风险的运动（ACSM证据分级D，ADA推荐等级 E）。微量蛋白尿的出现，并非提示运动受限。推 荐有肾脏病变的糖尿病患者即使是透析期间也要 进行运动训练，提高运动功能和QOL（ACSM证 据分级C，ADA推荐等级C）。 2.10　糖尿病患者运动的采纳和维持　尽管规律 体育运动对糖尿病患者的益处越来越受到重视， 但要改变患者的体力活动方式仍然非常困难[15]。 部分原因是改变以及坚持改变生活方式是一个复 杂的过程。因此需要探索更为积极有效的策略帮 助糖尿病患者开始和维持运动治疗。新指南推荐 进行低强度至中等强度的体育运动对规律参加体 育运动的采纳和维持或许是最有利的（ACSM证据 分级B，ADA推荐等级B）。 参考文献 [1] Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. 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J Res Soc Admin Pharm, 2005, 1(3):389-407. 收稿日期：2011-06-15 ·信息窗· 第十五届全国介入心脏病学论坛通知 2012年3月1日～4日 广西·南宁 由中国医师协会、中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会心血管病学分会、中国医学基金 会主办，中国介入心脏病学杂志、北京力生心血管健康基金会、北京麦迪卫康广告有限公司承办，广西 医科大学附属第一医院协办的第十五届全国介入心脏病学论坛将于2012年3月1日～4日在广西南宁举行。 全国介入心脏病学论坛作为国内心血管介入领域最早的全国性学术会议，一直秉承“推广、规范、 提高”的办会宗旨，在过去的十四届会议中，论坛的足迹遍及北京、上海、广州、重庆、大连、南京、 天津、西安、长沙、哈尔滨、杭州、郑州、济南等城市，极大地推动了介入心脏病学在中国的发展，缩 小了我国在此领域与世界先进水平的差距，培训了我国心血管介入领域的专业人才，提高了我国心血管 疾病专业队伍的素质。 第十五届全国介入心脏病学论坛将是一次秉承传统，继往开来的大会，是中国心血管医生学术交 流，经验分享的盛会。为了配合卫生部心血管介入诊疗准入培训和卫生部心血管专科医师准入培训，会 议内容分为心血管介入诊疗和心血管专科医师培训两大部分，还特为基层心血管医师提供了心血管疾病 基础知识培训专场。形式上有讲座、病例讨论、手术实况转播、专家面对面、专题会、卫星会等，我们 期待着五千位与会者的到来。贤聚邕江，情系八桂，第十五届全国介入心脏病学论坛将于2012年3月1 日～4日在广西南宁举办，这必将是值得期待的一次盛会，让我们共同见证这更加辉煌时刻。 中国医师协会 全国介入心脏病学论坛组委会