2011年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准解读

9 ●专笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 2011年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治 解读 刘晓云，杨涛（南京医科大学第一附属医院　内分泌科，南京　210029） 从2002年开始，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）每年都会在其官方杂 志Diabetes Care上更新发该学会所推荐的糖尿病 医学诊治标准（以下简称为标准）。2011年的标 准[1]浩瀚，全文共51页，其中正文部分38页， 分为9大部分：糖尿病的分类和诊断、无症状患者 中糖尿病的筛查、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的筛查和诊断、2型糖尿病的 预防和延缓、糖尿病的诊治处理、糖尿病并发症 的预防和处理、特殊人群中糖尿病的处理、特殊 情况下糖尿病的处理和改善糖尿病诊治水平的策 略。以下按照原标准的顺序，就每个方面的要点 进行解读。 1　糖尿病的分型和诊断 关于糖尿病分型，该标准仍然沿用了公认的 4型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和 GDM。标准强调了在有些情况下糖尿病的分型比 较困难，如2型糖尿病偶尔也可表现为酮症，而1 型糖尿病也可以起病较晚并且进展缓慢，但往往 随着时间的推移诊断将变的明晰。 关于糖尿病的诊断，从2010年开始，ADA将 糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的诊断标准之 一[2]，加上之前的3条一共为4条诊断标准，即： ①HbA1c≥6.5％。诊断试验应使用一种经过国家糖 化血红蛋白标准化计划（national glycohemoglobin standardization program，NGSP）认证的方法进行 通讯作者：杨涛　Email：yangt@njmu.edu.cn 测定，同时经糖尿病控制和并发症研究（diabetes control and complications trial，DCCT）结果进行标 化；②空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG） ≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）。空腹指至少8小时无热 量摄入；③口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2小时血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行， 葡萄糖负荷使用的是75 g无水葡萄糖并溶于水中 口服；④患者表现为高血糖典型症状或高血糖危 象，随机血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 需要强调的是，以上的4条均为“或”的关系，只 需要满足1条即可诊断，但是如果没有明确的高血 糖，应进行重复测试以确诊。 2　无症状患者中糖尿病的筛查 标准推荐只要体重指数（body mass index， BMI）≥25 kg/m2，如果同时合并一个或多个危 险因素的成年人，就应当进行糖尿病的筛查。这 些危险因素包括：无规律的体力活动、一级亲属 中有糖尿病病史、高危种族（非洲裔、拉丁美洲 裔、土著美国人、亚裔、太平洋岛国居民）、有 巨大儿分娩史或GDM病史的女性、高血压、血脂 紊乱、多囊卵巢综合征的女性、各种程度的糖调 节受损（其中包括HbA1c≥5.7％）、其他与胰岛 素抵抗明确相关的临床特征、心血管病史。如果 没有以上这些危险因素，糖尿病筛查应从45岁开 始。如果测试结果正常，应进行重复，时间 间隔至少为3年。进行糖尿病筛查或评估未来糖尿 病风险所使用的检测内容包括，HbA1c、FPG或75 g OGTT 2小时血糖。对于明确存在未来糖尿病风险 10 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 增加的人群，应查明并在适当情况下治疗心血管 疾病（cardiovascular disease，CVD）的其他危险 因素。 3　GDM的筛查与诊断 之前ADA的标准对GDM的诊断有不同的检测 方法，包括75 g葡萄糖和100 g葡萄糖[2]两种检查方 式，而此次有了新的变化，主要是废除了100 g葡 萄糖的确诊试验，仅使用75 g葡萄糖的诊断试验。 新的标准指出：存在糖尿病危险因素的妇女首次 产前检查时，应进行2型糖尿病筛查。未发现有 糖尿病的妊娠妇女，应在孕24～28周时进行GDM 筛查，方法使用75 g OGTT 2小时试验，诊断的切 点为：①FPG≥5.1 mmol/L（92 mg/dl）；②1小时血糖 ≥10 mmol/L（180 mg/dl）；③2小时血糖≥8.5 mmol/L （153 mg/dl）。3个切点只要有1个达到即可诊断 为GDM。GDM妇女应在产后6～12周时进行糖尿 病的筛查，终身定期进行糖尿病或糖尿病前期的 筛查，至少每3年1次。 4　2型糖尿病的预防和延缓 标准推荐存在糖耐量减低（impaired glucose to lerance， IGT）、空腹血糖受损（ impaired fasting glucose，IFG）、或HbA1c在5.7％～6.4％的 患者，应接受一项有效的持续的减重辅导计划， 以实现减重7％的目标，增加体力活动，每周至少 150分钟中等强度的运动，如步行（在指南的后面 部分，多次提及这样的要求）。随访并获得辅导 可能对计划的成功很重要。尽管进行了生活方式 干预，对于那些同时存在多种危险因素的极高危 人群，尤其是那些已经采取生活方式干预但仍然 表现为高血糖进展（如，HbA1c≥6％）的人群， 可考虑使用二甲双胍来预防2型糖尿病。 5　糖尿病的诊治处理 该部分是标准的主要部分之一，占近12页的 篇幅。内容涉及糖尿病的处理、血糖控制、药物 治疗、自我管理、医学营养治疗、体力活动、精 神状态评估、低血糖、旁路手术等诸多方面。 该部分首先申明血糖控制评估的重要性，并 且强调了对于不同的患者应当有不同的监测方案 和达标要求。 对于每日进行多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治 疗的患者，应进行自我血糖监测（self monitoring of blood glucose，SMBG）每日至少3次。标准推荐对于大部分 非妊娠成年人餐前血糖的目标范围在3.9～7.2 mmol/L （70～130 mg/dl），餐后血糖峰值目标在10 mmol/L （180 mg/dl）。这样的目标应根据以下因素进行 个体化，包括糖尿病病程、年龄及预期寿命、合 并疾病、已知CVD或严重微血管并发症、无感知 低血糖、个人的考虑等。 对于GDM而言， A D A 根据第五次国际 GDM工作组会议的推荐[3]，餐前血糖的目标范围 ≤5.3 mmol/L（95 mg/dl），餐后1小时血糖的目标 为7.8 mmol/L（140 mg/dl），餐后2小时血糖的目 标为6.7 mmol/L（120 mg/dl）。对于妊娠之前已 有糖尿病的患者，最近的共识 [4]认为应在没有低 血糖的同时尽可能达到：餐前、睡前和夜间血糖 在3.3～5.4 mmol/L（60～99 mg/dl），餐后血糖峰 值在5.4～7.1 mmol/L（100～129 mg/dl），HbA1c ＜6％。 除血糖监测外，HbA1c对于血糖的整体评估 也有非常重要的作用。其检测频率因人而异，因 病情而异。对于即将达到治疗目标以及血糖控制 稳定的患者，每年至少进行2次HbA1c的测试。对 于治疗方案发生变化或血糖控制不佳未达标的患 者，应每一季度进行HbA1c测试。如有必要，及时 进行HbA1c检测，以便对治疗方案实时调整。 无论1型或2型糖尿病患者，已有大量研究证 明将HbA1c水平控制在7％左右或以下，可以降低 糖尿病的微血管和神经并发症的发生风险[5-8]的发生 率，若在刚刚确诊糖尿病后尽快使HbA1c达标，可以 长期降低微血管并发症和大血管并发症[9-13]。所以， 标准推荐非妊娠状态成人的HbA1c目标值为＜7％。 对几项随机对照试验进行的亚组分析结果显 示，HbA1c接近正常值对糖尿病患者的微血管结局 的益处有小幅增加[14-17]。因此，对于特定患者，如 糖尿病病程短、预期寿命长、以及无明显CVD的 患者，在不发生严重低血糖以及其他治疗不良反 应的情况下，可以考虑把HbA1c水平控制的更严格 以降低其微血管并发症的发生率。 11 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 而对于另外一部分患者，如曾有过严重低血 糖，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并 发症，伴有其他严重疾病，病程较长、通过糖尿 病自我管理教育、适当的血糖监测、包括胰岛素 在内的多种降糖药来控制血糖但仍难以达标的患 者，标准不推荐严格控制HbA1c水平，因为有研究 证实，那么做反而不能使患者获益[18]。 这一部分还着重提及减肥手术的问题。标准 推荐：成人2型糖尿病患者若BMI≥35 kg/m2，特 别是经过生活方式改变和药物治疗仍难以控制糖 尿病或其相关并发症时，可以考虑减肥手术。虽 然几项小规模临床试验证明[19]，BMI在30～35 kg/m2，BMI在30～35 kg/m2，BMI在30～35 kg/m 的2型糖尿病患者，进行减肥手术有益于血糖控 制，但目前没有足够的证据支持BMI＜30 kg/m2的 患者进行减肥手术能够同样获益。 免疫接种，这一部分国内做地相对欠缺。标 准认为：年龄≥6个月的所有糖尿病患者，需每年 接种流感疫苗；年龄≥2岁的所有糖尿病患者，需 接种肺炎球菌疫苗；年龄＞64岁的患者，如果65 岁前接种过肺炎球菌疫苗且超过5年，建议再接种 1次。重复接种疫苗的其他适应证包括：肾病综合 征、慢性肾病以及其他的免疫抑制状态，如器官 移植后。 6　糖尿病并发症的预防和处理 这一部分分为CVD、肾病、视网膜病、神经 病变和糖尿病足几个部分进行讲解。内容也占了 全文较大的篇幅，共计12页。 在CVD部分，标准首先强调了糖尿病患者高 血压诊断标准的下移，即在糖尿病患者中重复测 得收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg就可 以诊断为高血压，这与之前的140/90 mm Hg的血 压标准相比下移了10 mm Hg，与糖尿病血压的控 制标准相接轨，提示血压的严格控制对于糖尿病 患者而言较非糖尿病患者更为重要。同时标准推 荐，若糖尿病患者的收缩压≥140 mm Hg或舒张压 ≥90 mm Hg就应该接受除生活方式治疗以外的药 物治疗。对于降压的药物选择方面，标准建议应 当包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管 紧张素受体拮抗剂（ARB），如果其中一种不能 耐受，应该以另一种代替。 血脂方面，标准认为：对于大多数成年患 者，空腹血脂检测至少每年1次。对于低风险血脂 水平[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜100 mg/dl （2.6 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞ 50 mg/dl（1.3 mmol/L），三酰甘油（TG）＜150 mg/dl （1.7 mmol/L）]的成年患者，评估血脂水平可以 每2年1次。标准推荐健康的饮食习惯对于改善糖 尿病患者的血脂非常重要，强调减少饱和脂肪、 反式脂肪和胆固醇的摄入，增加ω-3脂肪酸、膳 食纤维和植物脂肪的摄入，减重（如需要），增加体 力活动。关于血脂的控制目标，标准建议：对于无明 确CVD者，建议LDL-C＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）；对于 有明确CVD者，建议LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）， 可采用大剂量他汀类药物治疗。如果他汀类药物 治疗已达到最大耐受剂量，但仍没有达到目标 值的患者，LDL-C水平下降幅度达到基线水平的 30％～40％，可以作为替代治疗目标。建议TG目 标值＜150 mg/dl（1.7 mmol/L）；HDL-C目标值， 男性＞40 mg/dl（1.0 mmol/L），女性＞50 mg/dl （1.3 mmol/L）。相比之下，LDL-C达标（使用他 汀类药物治疗）是治疗的第一目标。 关于阿司匹林的使用，标准有明确的规定， 并非所有糖尿病患者都要常规使用阿司匹林来抗 血小板治疗，应当分层对待。对于年龄＞50岁的 男性或＞60岁的女性，合并至少一项主要危险因 素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋 白尿）的高危患者，可以每日75～162 mg阿司匹 林治疗作为CVD一级预防策略；对于没有CVD 危险因素、年龄＜50岁的男性或年龄＜60岁的女 性，不建议常规使用阿司匹林来预防CVD，因为 潜在的出血倾向可能抵消潜在的获益；介于上述 之间的，应该根据临床情况来判断。对于有CVD 既往史的糖尿病患者，每日75～162 mg阿司匹林 治疗作为CVD的二级预防策略。对于有CVD但对 阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格雷（75 mg/d） 替代。 在肾病的筛查和治疗部分，标准强调为了减 少风险或延缓糖尿病肾病的进展，应当优化血糖 12 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 和血压的控制。对于存在微量或大量蛋白尿的患 者，除非妊娠，都可以使用ACEI或ARB来治疗。 对于伴有高血压和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患 者，ACEI已被证明能够延缓肾病的进展。对于伴 有高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和 ARB均能延缓微量蛋白尿向大量蛋白尿进展。对 于伴有高血压、微量蛋白尿和肾功能不全（血清 肌酐＞1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARB已被证 明能够延缓肾病的进展。标准还强调了肾病患者 饮食的控制：对于早期慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的糖尿病患者，每日蛋白质摄入量 应减少到0.8～1.0 g/（kg•d）；对于晚期CKD的糖尿 病患者，每日蛋白摄入量应减少到0.8 g/（kg•d）， 这些措施可能对肾功能指标[尿蛋白排泄率，肾 小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）]有 利。同时对于使用ACEI、ARB或利尿剂的糖尿病 患者，应检测血清肌酐和血钾水平，以防止发生 急性肾衰竭和高钾血症。考虑到糖尿病患者合并 其他原因肾病的可能，标准推荐：如果肾病原发 病因不明（活动性尿沉渣阳性、未显示视网膜病 变、GFR急剧下降），总是存在治疗困难或肾病进 展迅速的糖尿病患者，应考虑转诊给肾病专家。 关于视网膜病变的筛查和治疗，标准认为： 与之前肾病部分一样，为了减少风险或延缓视网 膜病变的进展，应当优化血糖和血压控制。对于 成人和10岁以上青少年1型糖尿病患者，应在患病 后5年内，在散瞳条件下，由眼科医生或验光师进 行全面的眼科检查。对于2型糖尿病患者，应在确 诊时即在散瞳条件下，由眼科医生或验光师进行 全面的眼科检查。对于伴有任何程度的黄斑水肿 （macular edema，ME）、重度非增殖性糖尿病视 网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy， NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的患者，应立即转 诊给管理和治疗糖尿病视网膜病变有经验的眼 科专家。对于高危PDR、临床显著性黄斑水肿 （clinically significantdiabetic macular edema， CSME）和部分NPDR患者，激光光凝治疗可以 降低视力丧失风险。关于阿司匹林在视网膜病 变时使用的问题，标准给出了明确建议，认为视 网膜病变不是糖尿病患者使用阿司匹林（以预防 CVD）的禁忌证，阿司匹林的使用不增加视网膜 出血的风险。 关于神经病变的筛查和治疗方面，标准建 议：对于所有糖尿病患者，在确诊时都应筛查 对称性多发性末梢神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN），以后至少每年1次。筛查方 法只需几个简单的临床检查。一般没有必要进行 电生理测试，除非临床表现不典型。指南着重强 调了心脏自主神经病变的重要性，认为2型糖尿病 患者确诊时和1型糖尿病患者确诊5年后，都应进 行心血管自主神经病变的症状和体征的筛查，但 一般没有必要采用特殊的检查方法，因为对治疗 管理和结局的影响不大。 在糖尿病足部分，标准推荐对于所有糖尿病 患者，应进行全面的足部检查以明确有无溃疡和 截肢风险。足部检查内容包括足背动脉搏动情况 和保护性感觉丧失（LOPS），并且标准明确规 定LOPS的临床检查为10 g单丝检查加上以下任 意一项：128 Hz音叉振动觉检查、针刺觉检查、 踝反射评估或振动觉阈值测定。对外周动脉疾病 （peripheral arterial disease，PAD）筛查的内容包 括跛行病史和足背动脉搏动情况。对于无症状患 者，应考虑评估踝肱指数（ankle brachial index， ABI），以明确PAD。对于跛行明显或ABI异常的 患者，应进一步评估血管情况，可考虑运动、药 物和手术治疗。 7　特殊人群中糖尿病的处理 这一部分标准着重强调了在特殊人群中糖尿 病的处理原则，这里的特殊人群包括儿童、青少 年、计划妊娠的女性和老年人等。其中较大篇幅 均涉及儿童和青少年的糖尿病问题。值得注意的 是，考虑到更容易出现低血糖和不可预知的饮食 和运动等特点，标准制定了较为详尽的针对不同 年龄层儿童和青少年的血糖控制标准（表1）。 8　特殊情况下糖尿病的处理 这一部分标准主要涉及住院期间糖尿病患者 的管理，标准指出：对于重症患者，若血糖持续 13 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 较高超过10 mmol/L（180 mg/dl），则应该起始胰 岛素治疗。对于大多数危重患者，胰岛素治疗的 血糖目标值为7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dl）。 对于部分患者，血糖控制目标可以更加严格，如 6.1～7.8 mmol/L（110～140 mg/dl），前提是只 要不增加严重低血糖风险。更严格的血糖控制目 标可能适合于以往一贯血糖控制严格且稳定的患 者。较宽松的血糖控制目标可能适合于有严重并 发症的患者。对于有治疗相关高血糖（如，大剂 量糖皮质激素、肠内或肠外营养、奥曲肽、免疫 抑制剂）风险的患者，不论有无糖尿病，都应进 行血糖监测。如果高血糖持续存在，应及时给予 治疗，血糖控制目标与确诊的糖尿病患者相同。 9　改善糖尿病诊治水平的策略 这一部分是整个标准的最后一部分，其内容 主要涉及如何提高目前糖尿病诊治各项达标率的 方法。标准指出，改善糖尿病诊治水平主要在三 方面：保险提供者的行为改变，患者行为改变和 体制改革。 其实，早在1988年ADA就首次公布了糖尿病 的诊治标准，从2002年开始每年都有新的更新。 作为全球最大的糖尿病学会，ADA向来对于整个 国际糖尿病学界有着深远的影响。纵观2011年最 新诊治标准，其主要内容继承了之前标准的风格 和框架，当然也融入了新的变化，如糖尿病的诊 断标准、GDM的诊断标准、糖尿病患者高血压的 诊断标准等，及时了解其动向对于我国糖尿病诊 治指南的制定以及糖尿病患者的诊治工作具有重 要的参考价值。 参考文献 [1] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011[J]. Diabetes Care, 2011, 34(Suppl 1):S11-S61. 表１　不同年龄1型糖尿病患者血浆葡萄糖和HbA1c控制目标 血浆葡萄糖目标范围（mg/dl） HbA1c（%） 餐前 睡前/夜间 婴幼儿和学龄前儿童（0～6岁） 100～180 110～200 ＜8.5 学龄儿童（6～12岁） 90～180 100～180 ＜8.0 青少年和年轻成人（13～19岁） 90～130 90～150 ＜7.5 HbA1c ：糖化血红蛋白 [2] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care, 2010, 33(Suppl 1):S11-S61. [3] Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus[J]. Diabetes Care, 2007, 30(Suppl 2):S251-S260. [4] Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care[J]. Diabetes Care, 2008, 31(5):1060-1079. [5] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 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Jabre P, Roger VL, Murad MH, et al. 研究背景：心房颤动（简称房颤）在心肌梗死患者中较为常见，但事实上，房颤在心肌梗死急性期 的重要性并未被临床医生广泛重视。而且它对于心肌梗死预后的潜在影响仍存在争议。更进一步来讲， 现有数据对于房颤致死风险的矛盾焦点主要集中在房颤发作持续时间上。本文首开先河，就此焦点问题 做一系统性回顾和荟萃分析，旨在为心肌梗死合并房颤患者死亡风险及其与房颤发作持续时间的相关性 做一定量分析。 方法与结果：研究者对1970～2010年间全世界发表的所有涉及房颤死亡率评估的心肌梗死相关研究 的电子数据库进行广泛全面的搜索。所有循证医学证据均由2位专家采用盲法通过定量的方法进行正式评 估。跨研究的校正优势比通过随机效应模型进行汇总分析，并使用I2I2I 统计值来评估异质性。在所有入选 的43项研究共278 854例患者中，房颤死亡率的优势比是1.46（95%CI：1.35～1.58；I2I2I =76%；涉及23项研 究）。不考虑房颤发作持续时间的预后值相对较差，对于新发房颤或既往无房颤病史的患者而言，死亡 优势比为1.37（95%CI：1.26～1.49；I2I2I =28%；涉及9项研究），而既往有房颤史的患者其死亡优势比为 1.28（95%CI：1.16～1.40；I2I2I =24%；涉及4项研究）。校正了混杂因素的新发房颤研究敏感性分析并未显 示死亡风险的下降。 结论：房颤与心肌梗死后的死亡风险增加有关。即便校正了诸多重要的房颤危险因素后，心肌梗死 前既往无房颤病史的新发房颤其死亡风险仍有所增高。这些增加死亡风险的结果提示我们，心肌梗死期 间的房颤已不再是一种无关痛痒的并发症了，应引起我们足够的重视。 [Circulation, 2011, 123(15):1587-1593.]（杜先锋摘译） 北京大学第一医院心内科 丁燕生教授 李康医师 心肌梗死时发生房颤是临床常见情况，尤其老年患者的发生率更高，笔者所在的中心曾统计967例＞ 65岁的急性心肌梗死患者总的房颤发生率为11.53%，新发房颤发生率为6.51%。心肌梗死合并房颤可导致 死亡率升高、更易出现心力衰竭、已有研究证实心肌梗死如合并持续时间较长（＞7小时）的房颤则明显增 加住院期间死亡率。本荟萃研究的结果充分说明心肌梗死合并房颤并非无足轻重，应予以及时积极的处理。 点 评点 评点 评