（护理）住院病历检查评分标准

住院病历（护理）检查评分标准 住院病历（护理）检查评分标准 科别： 住院号： 科室评分： 医院评分： 项目 基本要求 序号 缺陷 扣分标准 科室评分 医级复核 体温单 （5分） 1、​ 体温单血压、大便次数、出入量、体重、过敏试验等项目无错漏。 2、​ 体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。 1 不符合要求一项 1 健康教育（5分） 1、​ 护理健康教育按时间完成。 2、​ 健康教育内容全面、准确，有针对性。 2 未在规定时间内完成 3 3 缺一项或无针对性一处 1 4 未及时评价 1 护理（10分） 1、​ 护理计划入院24小时内完成，内容完整， 有针对性。 2、​ 根据病人病情、治疗变化及时修订护理计划且计划内容有针对性。 5 未在规定时间内完成 5 6 护理计划未及时修订 3 7 无签名及执行时间 1 8 无针对性 2/处 初始评估（15分） 1、​ 护理初始评估入院24小时内完成。 2、​ 评估内容完整、准确。 3、​ 住院病人有跌倒高风险因子评估及预防记录单。 9 未在规定时间内完成 5 10 缺大项目未评估 5 11 缺一小项 1 12 缺签名或时间不合格一处 1 疼痛评估 （8分） 1、​ 初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。 2、​ 按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼痛部位有标识。 13 未按要求建立疼痛处理记录单 8 14 未按要求记录一次 2 15 缺签名或时间不符合一处 1 16 疼痛部位未标识 1 护理记录 （20分） 1、​ 护理记录每天记录一次，如病情有变化随时记 录。（康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性病人、且住院一月以上的病人护理记录按病人评估管理规程执行） 2、​ 特殊护理操作、特殊检查（需要护理特别观察的 各类检查）及有创性医疗操作有记录。 3、​ 术前准备、术后护理后记录。 4、​ 输血过程有记录。 5、​ 临时特殊用药有记录。 17 没按时记录一次 3 18 未按要求记录一次 2 19 签名及格式不和要求 1 医嘱单 （6分） 医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要求。 20 不符合要求一项 2 21 涂改、潦草一次 1 手术探访、及护理记录 常规手术病人术前手术探访、术中护理记录单齐全，时间符合要求，项目填写完整、准确 22 缺一单 5 23 缺项 1/处 项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分标准 科室评分 医级复核 病情观察记录（5分） 病情观察记录按规定时间分别用红、蓝黑钢笔记录：出入量小结和总结按要求书写 24 填写缺项 1/处 25 不符合要求一处 2/处 26 各种记录字迹潦草、有涂改 1/处 各种交接记录单（6分） 各种交接单齐全，记录单项目填写完整，内容交接清楚，交接时间准确，签名及时。 27 缺交接单 6 28 内容不全或时间错误一处 2 29 缺一项 1 各种执行单（10分） 按规定时间签名，签时间，符合要求 30 缺用药执行单一张 2 31 不符合要求一处 1 知情同意书（5分） 根据病情建立各种护理知情同意书（高危病人安全风险教育知情书，病人褥疮危险评估单），内容符合要求，有病人或家属签名 32 缺知情同意书 5 33 无病人或家属签名 1 其他 上述未涉及的各种记录需要按要求进行记录 科室质控员签名/日期 医院评审员签名/日期