21-乳房疾病，刘庆国

null乳房疾病乳房疾病 厦门医学高等专科学校 刘庆国 乳房疾病乳房疾病掌握：乳腺癌的临床表现及诊断、乳腺癌 的转移途径、术式选择。 熟悉：乳腺癌的病理分型，认识不同病程分型与预后的相关性。乳腺囊性增生病的特点，其与乳腺癌的区别。 了解：急性乳腺炎、乳腺肿瘤的诊断与处理。第一节 概 述第一节 概 述解剖生理概要解剖生理概要正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系 1.乳腺组织  2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪  4.Cooper韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层null乳腺是许多内分泌激素的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质的激素影响。妊娠及哺乳期乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态受激素的影响呈周期性变化，绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织代替。null乳腺的淋巴网甚丰富，其淋巴液输出通过： 经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结和锁骨上淋巴结；位于乳房上部淋巴结流向胸大、小肌间淋巴结再到锁骨下淋巴结。 部分乳腺内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。 两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳腺的淋巴液可流向另一侧。 乳腺深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏。这些解剖特征在乳腺疾病的转归上很有意义。nullnull一般以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组： （1）腋下组：包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结； （2）腋中组：包括胸小肌深面的腋静脉淋巴结； （3）腋上组：包括胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。腋区淋巴结清扫以此分组为依据。null乳房检查方法乳房检查方法1.视诊 1.视诊 外形观察:双侧正常乳房的大小、位置和外形对称。 肿瘤侵犯Cooper韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷(酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。 乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，考虑湿疹样癌(Paget病)。 乳房皮肤:有无红、肿、热、痛，广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。2.触诊2.触诊 端坐位。乳腺分为中央区（含乳头及乳晕）及内上、外上、内下、外下四个象限。触诊方法是手指和手掌平放乳房上，以指腹轻施压力，来回滑动或触按检查。不能抓捏乳腺，以免造成误诊。要循序检查乳腺外上（含尾部）、外下、内下、内上、中央区。一般先查健侧，后查患侧。null乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。 扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。 null腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋。3.活组织病理检查 3.活组织病理检查 目前提倡细针穿剌细胞学检查。术者左手拇、示指固定肿块，皮肤消毒后以粗穿剌活检针直剌肿物，以其特设的倒勾装置取出组织作组织学检查；或用细针接负压针筒抽吸组织，作组织学或细胞学检查。 更为直接可靠的方法是对怀疑乳癌者，将肿块连同周围乳腺组织一并切除活检。4.影像学检查 4.影像学检查 B型超声检查对乳腺内囊性和实质性肿块的鉴别准确率高、安全方便、无损伤，值得提倡。乳腺钼靶摄片对乳腺内肿块有诊断意义。 乳腺导管造影术用于乳头溢液者，可明确乳腺导管有无扩张或肿瘤。 乳腺近红外线扫描是利用红外线透照乳腺时，各种组织密度显示不同的灰度影，从而显示乳腺肿块。第二节 急性乳腺炎第二节 急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳的妇女，尤以初产妇为多，并于产后3~4周多发。病因病因除产后机体抵抗力下降外，还有以下两方面原因:　 1.乳汁淤积 乳汁是理想的培养基，一旦淤积有利于已入侵的细菌繁殖。 2.细菌的入侵 乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵，也可以直接侵入乳管，上至腺小叶而致感染。临床表现临床表现乳房疼痛，局部红肿、发热。随病情发展，病人可有寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大、压痛、白细胞明显升高等。应用抗生素治疗后，局部症状可被掩盖。一般初起呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，可以是单房性或多房性脓肿，并可向外破溃。也有向深部穿至乳腺与胸肌间之疏松组织中，形成乳腺后脓肿。严重者导致脓毒血症。null治疗——原则是消除感染，排空乳汁治疗——原则是消除感染，排空乳汁1.非手术疗法 适用于脓肿形成之前。 患侧乳腺停止授乳，用吸乳器吸出或用手轻挤排空乳汁。 使用抗生素和止痛剂。 局部作超短波等对症理疗。 局部皮肤水肿明显者，可用中草药或30％硫酸 镁溶液湿敷。 必要时可用乳罩固定托起患侧乳腺，以利于排乳引流。2.手术疗法 脓肿一旦形成，必须手术引流。2.手术疗法 脓肿一旦形成，必须手术引流。 手术引流要注意：①在脓肿波动感最明显处作切口；②切口必须按乳管走向作放射状切口，乳腺后脓肿则沿乳腺下缘作弧形切口，乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切口，至皮下止，目的是防止损伤乳管发生乳瘘；③切口要够大，便于术中手指能分开脓腔间隙，以利引流；④术后放置引流物，每天更换敷料；⑤一旦出现术后长时间的乳瘘，应用药物终止乳汁分泌，如肌注苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，口服己烯雌酚1~2mg，每日3次，直至乳汁停止分泌为止。乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口预防预防关键措施是避免乳汁淤积，保持乳头清洁并防止损伤。 妊娠晚期开始就每天用温水清洗乳头。 乳头内陷者经常牵拉乳头使之矫正。 定时哺乳，每次哺乳后挤净或用吸乳器吸净乳汁，不直接吸吮乳头。 一旦乳头有破损或皲裂，应及时治疗；养成不让婴儿含乳头睡眠的习惯。第三节 乳腺囊性增生病第三节 乳腺囊性增生病本病又称为慢性囊性乳腺病，尤其多见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生。病因及病理病因及病理是内分泌障碍性增生病，与卵巢功能失调有关。其发病机制是雌激素分泌过多而黄体素分泌减少。乳管广泛地囊样扩张，形成广泛的大小不等的囊肿。其周边有不同程度的纤维组织增生。 临床表现临床表现乳腺多发性肿块，可局限于单侧乳腺，也可波及双侧。肿块散在，圆形，质地韧而不硬，与周边组织界限不清，与皮肤和基底组织无粘着，腋窝淋巴结不肿大。 乳房周期性疼痛，月经前及月经期发生或加重，经后减轻或消失。少数病人有乳头溢出棕色甚至血性液体。病程较长，可达数年。治疗治疗以非手术及对症治疗为主。 减轻疼痛可口服5％碘化钾5ml，每日三次。 维生素E 50mg，每日3次。 中成药如逍遥丸散、小金丹等可减轻症状。 月经期后肿块变软、缩小或消退者，可继续观察和中药治疗。 对一些局部病变严重、有乳癌家族史者，应作密切的临床随访；如活检病理检查有上皮细胞显著增生者，考虑行单纯乳房切除。如行肿块切除应作快速病理检查，证实癌变者，按乳癌处理。null第四节 乳腺肿瘤一、乳腺纤维腺瘤 乳腺纤维腺瘤是较为常见的乳腺良性肿瘤。多见于年轻妇女，体内雌激素水平过高与之相关，月经来潮前或绝经后极少发病。一、乳腺纤维腺瘤一、乳腺纤维腺瘤一、乳腺纤维腺瘤【临床表现】 单发、圆形或椭圆形的乳腺肿块，表面光滑、质地较硬，不与邻近组织粘连，不伴有腋窝淋巴结肿大，肿物增长慢。在妊娠期、哺乳期可因雌激素水平增高，剌激其迅速生长。 【治疗】 鉴于其有恶变可能，应尽早手术，并作病理检查，明确病变性质。二、乳管内乳头状瘤二、乳管内乳头状瘤多见于40~50岁中年妇女。 绝大多数（75％）病变发生于乳晕下扩张的乳管内。 乳头状瘤一般较小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起出血。临床表现临床表现乳头血性溢液常为首发症状。一旦瘤体或血块堵塞导管，可引起疼痛。因为瘤体较小，体表较难触到。对有乳头溢液，乳晕下触到节，多可确诊。有条件作乳腺导管纤维镜检或乳腺导管造影，有助于诊断。治疗治疗属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早手术。对不能触到结节者，应循序轻压乳晕周围，根据乳头排血开口，找到患病乳管，插入细探针，沿探针切开乳管，找到肿瘤，连同邻近组织一起切除。 必要时可作单纯乳腺切除术。若病理证实有恶变，则按乳癌手术。 三、乳腺癌三、乳腺癌 是女性最常见的恶性肿瘤。在我国，占全身各种恶性肿瘤的7％~10％，近年呈不断上升趋势。 已成为妇女肿瘤之首位常见病。 临床上以中年（45岁~55岁）最多，也有绝经后者。 病因与性激素紊乱有关。 高危因素高危因素月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁 未婚、未育或未哺乳者发病率较高 生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:3~8倍于正常人群 5%~10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系 病理类型病理类型1.非浸润性癌 ①小叶原位癌：癌细胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜；②导管内癌：癌细胞未突破导管壁基底膜。 2.早期浸润癌 ①早期浸润性原位癌：癌细胞突破末梢腺管或腺泡基底膜，向间质浸润，但未超出小叶范围；②早期浸润性导管癌：癌细胞已经突破导管壁基底膜，开始向间质浸润。null3.浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。 4.浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。此类型占乳癌的多数，分化程度低，预后差。转移途径转移途径 直接浸润：到皮肤、胸筋膜和胸肌。 淋巴转移：最常见。腋窝淋巴结转移60％，其原发灶大多(80％)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移30% ～35％ ，其原发灶大多(70％)在乳房内侧象限。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。 null临床表现临床表现早期为乳腺的无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度欠佳、增长较快。多数病人为无意中发现。 另可具备以下表现：①酒窝征：肿瘤侵犯Cooper韧带使之收缩，使皮肤发生凹陷；②乳头内陷：深部的癌肿侵犯乳管，牵拉乳头回缩。③“桔皮样”改变：癌肿阻滞皮内和皮下淋巴管，引起局部皮肤淋巴水肿，因毛囊处与皮下组织连接紧密，造成点状凹陷；④固定：癌肿一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推动。 null ⑤卫星状结节：癌肿周围转移形成小结节；⑥溃疡形成：晚期可因癌肿溃烂形成有恶臭、出血的癌性溃疡。部分晚期病人由于腋窝主要淋巴管被癌细胞堵塞，出现患侧上肢水肿。此时转移的淋巴结已由散在、可活动的变为融合、质硬、不能活动的肿块。锁骨上出现肿大变硬的淋巴结时，癌肿多已侵入血液，并可发生远处转移：如肺转移有咳嗽、咯血；肝转移有肝肿大、黄疸；骨转移有局部疼痛，甚至是病理性骨折。null临床上还可见到一些特殊类型癌，包括： （1）炎性乳癌：患者多数较年轻，于妊娠期或哺乳期起病，癌肿发展很快，呈现整个乳腺红肿热痛的炎症表现；伴有腋窝淋巴结肿大，其恶性程度高。 （2）乳头湿疹样癌（Paget病）：起源于乳头区大乳管内，再侵至乳头。乳头初起有痒或灼热痛感，渐为湿疹样变。酒窝征酒窝征 桔皮样变诊断诊断根据临床表现和体检，配合乳房钼靶摄片等检查可初步诊断。病理检查可确诊。鉴别诊断 鉴别诊断 ⑴纤维腺瘤：常见于青年妇女，多为圆形或椭圆形，边界清、活动度大、发展慢。但中年妇女不要轻易诊断为该病，应警惕乳癌。 ⑵乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳腺周期性胀痛，肿块多发且与周围组织界限不清，每于月经来潮后，肿块缩小、变软，可观察，必要时手术活检。 ⑶乳腺结核：以中青年妇女多见，初期肿块无压痛，有皮肤粘连，肿物界限不清，部分病程发展至形成结核性窦道，有干酪样坏死组织或豆腐渣分泌物流出。往往需要作病理-检查明确诊断。临床分期临床分期 ⑴TNM分期： Tis:原位癌，限于乳头的Paget病及非浸润性癌 T1:肿瘤直径≤2cm T2:肿瘤直径＞2cm，≤5cm T3:肿瘤直径＞5cm T4:肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨） N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有活动的肿大淋巴结 N2:同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连 N3:同侧胸骨旁淋巴结有转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）null⑵临床分期：根据以上组合，乳癌的临床分期如下： 0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0 Ⅲ期：T3 N1 M0，T0～3 N2 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0 Ⅳ期：任何T N M1治疗治疗乳癌的治疗，以早期手术根治为主，再辅助以化疗、放疗、内分泌治疗。1.手术治疗1.手术治疗⑴乳腺癌根治术：手术范围包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结及脂肪组织。该术式清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸小肌深面）、腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。该术式是乳腺癌的传统经典术式。 ⑵乳癌扩大根治术：是在根治术基础上切除第2~4肋软骨、肋间肌、胸廓内血管及周围淋巴及脂肪组织。 null⑶乳腺癌改良根治术：有两种方式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除乳上组淋巴结。多年实践证明，I、II期乳癌应用根治术和改良根治术的术后生存期并无差异，且因保留了胸肌，术后外观效果较好，目前为常用术式。null⑷单纯全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式只适用于原位癌、微小癌及年老体弱不适宜作根治术者。 ⑸保留乳腺的乳癌根治术：手术要求是切除完整的肿瘤及腋窝淋巴结清扫。肿瘤切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗化疗。2.化学药物治疗2.化学药物治疗 浸润性乳癌术后应用化疗可以有效地改善生存率。乳癌是实体癌中应用化疗最有效的肿瘤之一。化疗可选择术前、中、后进行。 术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除。 术后化疗6个月左右为宜，有助于杀灭已播散或术中残留的癌细胞，有效防止术后复发。 化疗常用的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱类、阿霉素、紫杉醇等。 联合用药较单一用药更为有效，常用的有CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）和CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案。null 乳腺癌患者中相当部位其乳腺细胞内有一种与雌激素相结合的蛋白，即雌激素受体（ER）。对ER 检测阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用，目前常用三苯氧胺，为每日20mg，至少服用3年，一般服用5年，该药可降低乳癌术后的复发和转移。3.内分泌治疗4.放射治疗4.放射治疗 对I期病例根治术后无必要放疗，对II期病例有降低局部复发率的疗效。适应证为：①病理报告腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；④原位病变位于乳腺中央或内侧而作根治术者。5.生物治疗5.生物治疗近年来推广通过转基因技术制备的曲妥珠单抗注射液，对HER2过度表达的乳癌病人有一定的疗效。 乳腺肿物的鉴别诊断要点乳腺肿物的鉴别诊断要点 病史病史1.常见病 临床上常见的有乳腺癌、乳房囊性增生病、乳房脓肿、结核、浆细胞性乳腺炎和炎性乳腺癌。 2.性别、年龄 男性乳房肿块以乳房发育为主。女性常见于多种疾病，如乳房囊性增生病、乳腺癌、乳房纤维腺瘤、乳头状瘤和急性乳腺炎等。乳房纤维腺瘤好发于20~25岁青年妇女，很少发生在月经来潮前或绝经后；乳腺囊性增生病好发于30~50岁妇女，管内或囊内乳头状瘤多发生在40~50岁妇女的乳晕区；45岁~55岁，绝经期前后的妇女，发病者多为乳房恶性肿瘤。null3.伴随症状 伴有周期性疼痛往往提示乳房囊性增生病，疼痛一般在月经前加重，月经后减轻。伴乳头血性溢液常由乳头状瘤、乳癌引起。男性乳头溢液20%~30%为乳腺癌。乳头糜烂治疗无效应考虑湿疹样乳癌。局部疼痛伴皮肤红肿，可能为乳腺炎。局部有较广泛红肿伴水肿，应考虑炎性乳癌。局部皮肤出现桔皮样改变、酒窝征，乳腺癌可能性大。伴随腋窝出现质地硬，与周围组织有粘连的淋巴结，多为乳癌转移。突发肿块伴局部青紫、疼痛，多由外伤所致。 4.生长速度 较快的多为恶性肿瘤，缓慢多为良性肿瘤。短期内突然迅速长大应考虑癌变的可能。5.乳腺肿物的鉴别诊断要点5.乳腺肿物的鉴别诊断要点乳头溢液乳头溢液1.棕黄色 尤其是双侧者，多为乳房囊性增生病或导管扩张症。 2.棕褐色 多为血液被阻于乳管内未能及时排出，如有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病。 3.黄色或黄绿色 常是乳腺囊性增生病，偶而也见于乳癌。 4.乳白色 常见于哺乳后。null5.浆液性无色液 见于正常月经期、早期妊娠或乳房囊性增生病。 6.鲜红血性 多见于导管内乳头状瘤，乳腺癌。 乳头溢液的细胞学检查对于诊断癌肿的敏感性只有40%左右，导管造影可以显示由于乳管内乳头状瘤或恶性肿瘤所造成的导管内充盈缺损，敏感率为60%。