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椎管内麻醉null 第十章椎管内麻醉第十章椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞：腰麻/脊麻(spinal anesthesia) 硬脊膜外间隙阻滞：硬膜外阻滞/硬膜外麻醉(epidural anesthesia)null第一节蛛网膜下隙阻滞null一、概述null CSF比重1.003～1.009 重比重：局麻药+5-10%GS适量(>1.020) 等比重：局麻药+6-10ml CSF 轻比重：局麻药+6-16ml注射水根据局麻药与脑脊液比重的差别null以感觉平面划分高位脊...

null 第十章椎管内麻醉第十章椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞：腰麻/脊麻(spinal anesthesia) 硬脊膜外间隙阻滞：硬膜外阻滞/硬膜外麻醉(epidural anesthesia)null第一节蛛网膜下隙阻滞null一、概述null CSF比重1.003～1.009 重比重：局麻药+5-10%GS适量(>1.020) 等比重：局麻药+6-10ml CSF 轻比重：局麻药+6-16ml注射水根据局麻药与脑脊液比重的差别null以感觉平面划分高位脊麻 >T4 中位脊麻 T5-T9 低位脊麻 sensory Nf >motor Nf & myelinated Ar Nf (有髓鞘的本体感觉纤维),消退顺序则相反阻滞平面差别：以感觉消失平面为准，交感神经阻滞高出2-4节段，运动阻滞要低1-4节段局麻药的临界浓度：浓度不同，可以有选择的阻滞不同的神经纤维null对循环系统的影响血压周围循环的变化心率心输出量心脏功能冠状动脉血流量间接作用（全身影响）null 静脉容量血管扩张 ↓ 回心血量↓，心输出量↓ 交感神经节前纤维阻滞小动脉扩张 BP↓ ↓ 外周血管阻力↓ 高位阻滞心加速神经麻痹 HR↓ 静脉压↓ ，右心房压↓ 静脉心脏反射null对呼吸的影响对通气的影响取决于阻滞平面低位影响较小，位置越高，影响越大。 null对胃肠道的影响交感神经节前纤维被阻滞，迷走神经张力增加，胃肠蠕动增强，胆汁返流。恶心呕吐的原因：胃肠蠕动增强胆汁返流低血压脑缺氧手术牵拉内脏null对生殖泌尿系统的影响脊麻对肾的影响是间接的，SAP<80mmHg,肾血流和滤过量下降，MAP<35mmHg，滤过停止。这种影响一般是可逆的。尿潴留：来自骶2-4的副交感神经被阻滞且对局麻药非常敏感,术后尿潴留的主要原因。null三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用适应证(indications)适应证(indications)下腹及盆腔手术肛门、会阴手术下肢手术禁忌证(contraindications)禁忌证(contraindications)绝对禁忌证中枢神经系统疾病：脊髓或脊神经根病变，脊髓前角灰白质炎，ICP升高全身性严重感染、穿刺部位炎症或感染者休克患者脊柱外伤，严重腰背疼痛病史者腹内压明显升高者：巨大肿瘤，大量腹水，(妊娠？) 患者拒绝腰麻的情况null相对禁忌证高血压患者，合并冠心病，Bp>160（Sp）或110mmHg（Dp）慢性贫血合并血容量不足脊柱畸形，部位不在腰部老年患者精神病、严重神经官能症和小儿等不合作的患者常用局麻药常用局麻药Procaine：起效1-5min，维持时间45-90min，适用于短小手术 150mg+CSF/5%G.S 2.7ml+0.1%Adr0.3ml. 100-150mg,最多≯200mg Dicaine: 最常用重比重液（1-1-1溶液）起效5-10min，维持时间2-3hr 1%Dicaine 1ml+3-5% Ephedrine 1ml+10%G.S 1ml 0.33%Dicaine（10-15mg，最高≯20mg) Bupivacaine：最常用药物，重比重起效5-10min，维持时间2-2.5hr 0.75% Bupivacaine 2ml+10%GS 1ml 常用8-12mg，最多≯20mg. 阻滞平面的调节阻滞平面的调节阻滞平面指皮肤感觉消失的界限麻醉药注入蛛网膜下隙后，要在短时间内主动调节和控制麻醉平面，达手术所需范围，但应避免平面过高. 穿刺部位（间隙）：首选L3-4: 仰卧时，此间隙位于脊柱最高点经L2-3间隙注药:平面易偏高. 经L3-4orL4-5注药:平面易偏低. null影响腰麻阻滞平面调节的因素影响腰麻阻滞平面调节的因素interspace of penetration position of the patients , gravity and dosage of anesthetic solution the speed of drug injection:1ml/5s the direction of the needle bevel麻醉中的管理麻醉中的管理BP↓and HR↓: 阻滞平面＞T4发生临床表现:BP↓多发生于注药后15-30min, 伴HR↓,严重者躁动不安、面色苍白. 小A扩张→外阻↓ 原因:交感N阻滞小V扩张→血液淤积→回心血↓→CO↓ 迷走亢进→ HR↓ 处理: 补充血容量，加快输液200-300ml，Ephedrine 5- 10mg iv or 30mg im. 　　　 HR↓→Atropine. null呼吸抑制原因：麻醉平面过高→肋间肌麻痹，镇静镇痛药的影响（度氟or氟芬等). 表现：胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强。潮气量↓ 咳嗽无力，不能发声，紫绀。处理：有效吸O2，扶助呼吸。发生“全脊麻”→ 呼吸停止、BP↓、心停→CPRnull恶心、呕吐诱因： BP↓↓→脑供血↓↓→兴奋呕吐中枢　迷走N功能亢进→胃肠蠕动增强　手术牵拉内脏处理：对症治疗 null四、蛛网膜下隙阻滞的并发症头痛(headache)：头痛(headache)：发病机制: 最常见，穿刺后CSF外漏（低压性头痛) 预防：细针穿刺术后去枕平卧or头低位仰卧液体正平衡null处理: 轻微头痛：卧床2-3天中度头痛：输液2500-3000/天（等滲或低滲），镇静或小剂量镇痛药严重头痛：上述措施外，硬膜外注入GS或右旋糖酐10ml。自体血充填疗法：10ml自体血10秒内注入硬膜外腔 “补丁(patch)”. 尿潴留(urinary retention)尿潴留(urinary retention)原因: 副交感N（骶2-4）阻滞→膀胱张力丧失处理：暗示或导尿神经并发症(neural complications)神经并发症(neural complications)脊麻致神经损害原因：局麻药的组织毒性意外带入的有害物质穿刺损伤null脑神经受累:累及第6对脑神经最多见. 假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征脊髓炎 null第二节硬脊膜外阻滞 null一、概述null单次法:（少用）连续法：延长麻醉作用时间，显著提高硬膜外阻滞的控制性和安全性. 高位：穿刺部位C5-T6 中位：穿刺部位T6-12 低位：穿刺部位﹤T12 骶麻：穿刺部位骶管分类null二、硬膜外阻滞的作用机制及其生理影响局麻药作用的部位局麻药作用的部位椎旁阻滞　　　　　　　　　经根蛛网膜绒毛阻滞脊N根局麻药弥散过硬膜→蛛网膜下隙→“延迟”的脊麻局麻药在硬膜外间隙的扩散局麻药在硬膜外间隙的扩散局麻药的容积和浓度容量：决定硬麻“量”的重要因素浓度：决定硬麻“质”的重要因素注射速度注药过快→眩晕. 体位、身高、年龄、妊娠其他：动脉硬化、脱水、休克硬膜外间隙压力硬膜外间隙为负压以颈部、胸部最高硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响中枢神经系统注药后一过性CSF压力升高（过速→短时间头晕）局麻药逾量或注入静脉丛→大量局麻药进入循环 →惊厥连续法→较长时间内累积性吸收→精神症状幻觉null心血管系统神经性因素：节段性交感N阻滞，阻力血管/容量血管扩张平面＞T4→心交感麻痹→HR↓ 药理性因素: 局麻药吸收→平滑肌抑制，抑制β-受体→CO↓ 局麻药中Adr吸收→兴奋β-R→CO↑ 局部因素: 注速快→CSF压力↑→短暂CO反射性↑ null呼吸系统阻滞平面的影响：与阻滞平面密切相关＜T8，无明显影响，≥T2-4或颈部，膈N抑制，肺活量↓ 局麻药种类、浓度的影响年老、体弱、久病者其他因素 null内脏系统对肝肾无直接影响肌肉张力运动N阻滞不全,但仍有肌松作用 null三、硬膜外阻滞的临床应用适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证可用于除头及胸腔外的任何手术. 禁忌证穿刺部位感染脊柱严重畸形凝血机制障碍，出血倾向 CNS疾患严重休克严重贫血、心功代偿不全慎用. 局麻药选择局麻药选择利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因应用局麻药

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应用局麻药注意事项加用肾上腺素：减缓吸收速度、延长作用时间，常用1:20万(高血压病人禁用)。局麻药浓度选择：容量决定阻滞范围，浓度决定阻滞深度和持续时间。null局麻药的混合使用 1%Lidocaine+0.15%-0.2%Dicaine+1:20万Adr 注药方式注射试验量：3ml，排除误入蛛网膜下隙可能，了解耐受性注入增加量：试验量后5-10min，如无腰麻征象，可每隔5min注入3-5ml，直至满足手术要求. 追加维持量：首次总量的1/2—1/3硬膜外阻滞平面的调节硬膜外阻滞平面的调节穿刺部位(最重要) 导管位置和方向局麻药容量和注射速度体位病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠后期硬膜外阻滞术中病人的管理硬膜外阻滞术中病人的管理血压下降，心率减慢呼吸抑制恶心呕吐，牵拉痛 null四、硬膜外阻滞的并发症全脊麻全脊麻硬麻时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能及时发现，超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙，全部脊N甚至颅N被阻滞，称全脊麻 . null临床表现全部脊N支配区域无痛觉严重低血压休克意识丧失呼吸停止，甚至心跳停止null处理原则：维持循环、呼吸功能人工通气加速输液升压药等对症处理全脊麻阻滞平面消退后可恢复(无后遗症)，如果处理不及时，可致呼吸心跳停止死亡. null预防措施防止穿破硬膜强调注入全量局麻药前先注入试验剂量麻醉中妥善管理导管异常广泛阻滞异常广泛阻滞注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊N阻滞现象.（并非全脊麻）范围虽广，仍为节段性。广泛阻滞缓慢发生→注入药量后20-30min。穿破硬膜穿破硬膜原因: 操作因素、病人因素预防: 严格操作规程. 处理: 改换麻醉方式 null穿刺置管损伤血管或导管进入并留滞于血管: 导管误入血管，注麻药后立即出现全身中毒反应而麻醉作用缺如.退管1-2cm or换间隙重穿置管. 空气栓塞：注气试验时→空气进入循环→量多时致死. 穿破胸膜：气胸、纵隔气肿. 硬膜外血肿硬膜外血肿罕见，但在麻醉并发截瘫原因中占首位预防：导管质地柔软，穿刺置管要轻巧. 对有凝血障碍或血小板功能障碍，正在抗凝的病人避免做硬麻. 处理：凡疑硬膜外血肿，立即检查证实→8h内手术减压. 脊神经根或脊髓损伤脊神经根或脊髓损伤神经根损伤脊N根损伤主要是后根→根痛（受伤N根的分布区疼痛).咳嗽、喷嚏、用力憋气时疼痛或麻木加重(脑脊液冲击征）脊髓损伤导管插入脊髓or局麻药注入脊髓→横贯性损害(剧痛,一过性意识障碍→完全性松驰性截瘫)→死亡或终生残废；脊髓穿刺伤→继发性水肿(截瘫). 治疗：脱水、激素(及早使用). 感染感染硬膜外间隙感染：污染的麻醉用具or局麻药. 穿刺针经过感染组织. 其他部位感染. 蛛网膜下隙感染：脑脊膜炎症状. null 第三节蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉(CSEA)nullCSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善，又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法：两点穿刺法：脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用.

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