8第八节 上消化道出血病人的护理

null第四章 消化系统疾病病人的护理 第八节 上消化道出血病人的护理 第四章 消化系统疾病病人的护理 第八节 上消化道出血病人的护理 胡春玲主要内容主要内容概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价学习重点与难点学习重点与难点学习重点 上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。 学习难点 上消化道大出血的病情观察及治疗配合。 注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 概 述概 述概念及临床特点 常见病因 null上消化道出血： 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 。null上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。null上消化道出血最常见的病因: 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 null上消化道出血病因上消化道出血病因50%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他10%急性胃黏膜病变4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上)上消化道大出血病因上消化道大出血病因35%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.9%其他5.1%贲门黏膜撕裂症2%食管、胃肿瘤护理评估护理评估健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查健康史 健康史 重点询问有无： 消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 损害胃黏膜的因素 急性应激 既往出血史及治疗情况 身体状况身体状况呕血与黑粪： 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。null失血性周围循环衰竭： 早期有组织缺血的表现。 呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。null发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。null氮质血症： 肠源性氮质血症。 常在出血后数小时开始上升，24～48h达高峰，如无继续出血，2～4天降至正常。心理-社会状况 心理-社会状况 恐惧、紧张、焦虑、烦躁。 反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查 辅助检查 实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。 null胃镜检查： 多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。nullX线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点治疗要点治疗原则： 补充血容量 止血 去除病因 防治并发症null补充血容量： 可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。止血止血非食管胃底静脉曲张破裂出血： 常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 食管胃底静脉曲张破裂出血： 常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。 其他止血措施： 内镜直视下止血。 食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。 活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。 有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。 恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。 潜在并发症：失血性休克。护理目标护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。 乏力改善，活动耐力增加。 食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。 恐惧减轻或改善。护理措施护理措施一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导一般护理 一般护理 休息与体位： 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。 饮食护理：饮食护理：少量出血可适当进流质。 大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情观察病情监测： 有无出血先兆 有无失血性休克 必要时心电监护出血量的估计出血量的估计继续或再次出血的征象：继续或再次出血的征象： 反复呕血。 黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。null血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。 在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合治疗配合用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。 配合医生实施止血治疗。 作好配血、备血及输血准备。 肝病导致出血者宜输新鲜血。 观察治疗效果及药物不良反应。 三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术) 心理护理 心理护理 观察病人的心理变化。 解答病人或家属的提问。 帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导健康指导疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。null生活指导： 指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。护理评价护理评价病人出血是否停止，生命体征平稳。 活动耐力是否增加。 食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。 恐惧是否减轻或改善。null