正确认识Ⅰ度房室传导阻滞

CHINESE COMMUNITY DOCTORS 栏目编辑：王欣 电话：( 010) 58302828- 6896 美编：余银宝 2011年 4月 15日 正确认识Ⅰ度房室传导阻滞 ▲100044 北京大学人民医院心脏中心 张海澄 由于绝大多数Ⅰ度房室传导阻滞患者并无症状，可见于健康人，尤其是在＞60岁的 老年人中Ⅰ度房室传导阻滞较为常见，此时常无心脏器质性病变，只是反映了心脏传导 系统的慢性退行性改变，并无重要的临床意义，亦不需要特殊治疗。因此传统观点认为， Ⅰ度房室传导阻滞是“良性”心律失常。但是，2009年 7月发在《美国医学会杂志》（JA- MA）上的一篇文章引起了国内外心血管医生的广泛关注与讨论。该项来自美国麻省总医 院的研究共入组观察了 7 575例受试者，平均年龄 47岁，女性占 54%，其中 124例受试者 的心电图 PR间期 >200毫秒。研究者从 1968～1974年入组受试者后一直随访至 2007 年，结果显示，与 PR间期正常者相比，PR间期＞200毫秒者的年新发心房颤动风险增加 1. 04%，需要植入心脏起搏器的比例增加 0. 53%，全因死亡率增加 2. 05%。这一研究的公布 迫使当代心血管医生必须重新审视我们以往认为良性的Ⅰ度房室传导阻滞。 ●Ⅰ度房室传导阻滞仅指心 电图窦性 P波时出现的 PR 间期 延长，如在异位室上性节律时出 现 PR 间期延长，不应诊断为Ⅰ 度房室传导阻滞。 ●个别临床情况下出现的心 电图 PR 间期延长并不一定提示 存在真正的房室传导阻滞。 在正常人群中，心电图 PR 间期＞0.20秒或＜0.12秒的比例 约各占 1.3%，临床医生应注意到 PR 间期正态分布曲线两端的情 况，并不意味着心脏传导障碍。 ●在正常窦性节律时，心电 图 PR 间期一般稳定而少变，但 有时也可出现明显改变，此时 Ⅰ度房室传导阻滞的诊断较为 困难，通常需要与多种临床情 况进行鉴别。①窦性节律无明 显改变时，心电图 PR 间期出现 长短交替性改变，可因房室结 双径路，或房室旁路所致；心率 较快时心电图 PR 间期较短，而 心率较慢时则 PR 间期延长，大 多由于存在房室双径路，偶尔 可因房室交界区的超常传导所 致。②窦性节律无明显改变时， 心电图 PR 间期明显延长，在短 PR 间期后出现 PR 缩短，常由 房室交界区的超常传导所致。 如果长 PR 间期后的 PR 间期 较短，短 PR 间期后的 PR 间期 较长，属于典型的“阿什曼现 象”。但 PR 间期的这种改变，也 被认为是Ⅰ度房室传导阻滞的 表现，反映了房室交界区部位 存在病变，通常是由于在长间歇 后病变部位的传导得以改善，引 起较快的房室传导所致。③有时 在风湿热和洋地黄中毒等患者， 窦性节律无明显改变，心电图 PR 间期也可明显改变 (相差＞ 0.04秒)，及时 PR 间期仍在正常 范围内，也是Ⅰ度房室传导阻滞 的表现。 Ⅰ度房室传导阻滞的诊断误区 Ⅰ度房室传导阻滞的临床预后 Ⅰ度房室传导阻滞大多发生 在器质性心脏病患者，仅少数见 于健康人群。急性Ⅰ度房室传导 阻滞常是由于急性心脏病变或药 物毒性，应该及时给予处理，否则 很快可以进展为Ⅱ度房室传导阻 滞或高度房室阻滞。而慢性Ⅰ度 房室传导阻滞患者的临床预后主 要取决于阻滞发生的部位，一般 房内和房室结内的传导延迟患者 （约占全部Ⅰ度房室传导阻滞患 者 20%）的临床预后良好，且较为 稳定，很少进展为高度房室阻滞。 但是房内传导延迟常伴发多种房 性心律失常，尤其是心房颤动或 心房扑动，也可引起折返性房性 心动过速等；而发生在希氏束及 束支部位的传导延迟常能较快地 进展为高度或完全性房室阻滞。 慢性形式的Ⅰ度房室传导阻 滞应注意加强随访，以及避免应 用能加重传导延迟的药物。而急 性Ⅰ度房室传导阻滞，需针对病 因治疗，尽快地控制的进展。 特别需要指出的是，房室传导阻滞的分“度”并不能完全反 映阻滞的部位，而阻滞部位的不同对临床治疗和预后更有指导 意义。例如Ⅰ度房室传导阻滞，如果阻滞发生在房室结内则临 床预后一般较好，不需特殊治疗；但如果发生在希氏束远端或 双侧束支内，常提示存在两个部位的阻滞，肯定存在器质性病 变且临床预后较差，甚至可引起晕厥和猝死。 在考虑房室阻滞的程度时，临床医生往往容易忽略心房频 率因素。此外，在分析房室传导阻滞的心电图时，还需注意以下 可能影响房室传导的因素：房室交界区和束支的传导情况（生 理不应期、病理不应期和隐匿性传导等）、自主神经的影响、心 电图 RP和 PR的关系以及交界区或心室逸搏点的位置等。 专家提示 社区用药指导·循环 全国医疗新技术临床实践观摩大会 免费基层专科医生 主办单位 北京博康国际医学研究院 承办单位 北京中科大宁国际医学研究院 协办单位 大连针刀医学会，香港胡氏三针研究会 大会宗旨 提高基层医生业务水平，培养乡镇医生、乡村医生、个体医生等专科人才。 会议内容 免费培训颈肩腰腿痛、儿科、鼻炎等多项实用技术、另有妇科病、皮肤病、糖尿病、胃病、 静脉曲张、慢性支气管炎、肝胆结石病专家现场答疑。 会议形式 观摩、交流、培训。 参会费用 会费全免，往返食宿自行解决，集体合影照片交成本费 100元。 参会须知 报到交费后将获赠会刊，专科产品大礼包，提供各种临床实践技术、验方、光盘，参会人 员将永久性得到学会专家的技术支持及专科建设指导。 参会后，有望增加门诊患者量，提高经济效益及社会效益。 会议专 ①颈肩腰腿痛疗法：成本仅几元钱，1分钟无痛治疗，消除疼痛，治愈后长期不复发，简便验廉，有 效帮助门诊增收。 ②儿科专题：传授小儿疾病诊断治疗技术，治疗小儿常见病，小儿腹泻，扁桃体炎、多发性麦粒肿、 小儿鹅口疮、小儿手足口病、口腔溃疡、发烧咳嗽。公开陈氏小儿王直肠推注疗法。 ③鼻病专科：传授各种鼻窦炎、鼻炎、过敏性鼻炎、治疗技术，3次治疗，轻轻松松告别鼻病，称雄一 方鼻炎专科。 ④现场提供职业医师、助理医师、考试复习资料及往年考试试题，有效提高考试成绩。 参会咨询热线：13181800141 大会主席：张大宁先生 会务组房间：请咨询各宾馆前台 网址：www.zdncxw.cn 或：张大宁诚信网 4月 26日报到，山东省济南市历山路 76号，山东省军 区招待所接兵站，家乐福超市对面。 5月 5日报到，江西南昌市火车站旁边洛阳路美程商 务酒店(原八一宾馆)。 5月 26日报到，河北省石家庄火车站广场汇文大 酒店。 6月 16日报到，内蒙古呼和浩特市呼伦北路 43号内 蒙古军区招待所。 6月 26日报到，山西太原火车站旁边迎泽大街 108号 三晋国际饭店。 7月 16～18日，辽宁省沈阳市皇姑区长江南街 169 号，龙地天时国际商务休闲酒店。 7月 26日报到，安徽省合肥市蜀山区梅山路 18号梅 山饭店。 你是否希望业务技能突飞猛进？ 你是否希望在最短的时间内打造诊所的竞争力？ 你是否希望在众多医疗机构的重重包围之下脱颖而出？ 你是否为诊所的再发展找不到一个好的项目而一筹莫展？ 全国第 57 届特色疗法免费培训班 ———这一切都不是困难 12版