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不明原因发热的诊断思路

2011-10-04 2页 pdf 56KB 33阅读

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不明原因发热的诊断思路 专题笔谈ZHUAN TI BI TAN 1 1中国实用乡村医生杂志 2008年第10期(第15卷) 统病变引起。各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植 物神经失调都可引起发热,可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫 痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。表现 为体温突然升高,可达40~41℃,可持续数小时至数天,或 体温突然下降至正常,一般无寒颤,不伴随体温升高出现 脉搏和呼吸增快,不伴有白细胞增高,或总数虽高,但分类 无变化。中枢性发热应用抗生素及解热药无效。 4 药物热 药物热是因使用药物而直接或间接引起机...
不明原因发热的诊断思路
专题笔谈ZHUAN TI BI TAN 1 1中国实用乡村医生杂志 2008年第10期(第15卷) 统病变引起。各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植 物神经失调都可引起发热,可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫 痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。表现 为体温突然升高,可达40~41℃,可持续数小时至数天,或 体温突然下降至正常,一般无寒颤,不伴随体温升高出现 脉搏和呼吸增快,不伴有白细胞增高,或总数虽高,但分类 无变化。中枢性发热应用抗生素及解热药无效。 4 药物热 药物热是因使用药物而直接或间接引起机体的发 热。经观察证实,引起药物热的药物中,以抗感染药物最 为常见。抗菌药物可以引起一些变态反应,是Ⅲ型(免疫 复合物型)变态反应,属于一种质变的异常,故减少药物 剂量后不会改善症状,必须停药。以发热为唯一症状的 药物热并不多见,同时可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细 胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等,伴随症状亦无特异性。 其常与过敏性体质和老年人的免疫机能减退相关。有些 药物也可直接作用于中枢,影响体温调节机制,从而导 致中枢性发热。其热型以弛张热为主,但临床上,多数患 者因曾用物理降温或解热镇痛药而影响热型观察。药物 热的体温多在37.3~40℃,偶有高达40℃以上。典型的药 物热出现在用药后第7~10天,若此前接触过此次所用 的药物,则常常在用药后数小时内即出现发热,停用致 热药物后,体温常在1~2 d内降至正常。目前,药物热的 诊断多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑药物、激 发试验等进行综合判断。 综上所述,要诊断一些不常见的原因导致的发热, 首先要详细地询问病史,如起病的缓急、发热的期限和 程度、热型、伴随症状和周期、用药的情况、既往病史等。 其次是详细的体格检查,包括基础的生命体征以及皮 疹、出血点、淋巴结、肝脾肿大、关节肿大和畸形,还要注 意易被忽略的口腔及外生殖器等一些隐蔽的病灶。辅助 检查更为重要,主要是:①初步的实验室检查,包括三大 常规、血沉、血液生化、抗核抗体及类风湿因子、血培养、 结核菌素试验、艾滋病病毒、X线检查等。②根据初步检 查的结果制定进一步检查的项目,包括病原学检查,免 疫学检查,抗原、抗体、自身抗体的检查,肿瘤标志物的 检查。正在服用可引起发热的药物的患者,可考虑停药 观察,进一步进行相应的生化检查、细胞学检查也是有 效的诊断方法。③更为重要和常用的是影像学检查,对 于疾病的筛查和诊断具有不容替代的地位。④随着微创 技术的发展和逐渐广泛的应用,可替代过去的一些手术 探查,并辅助一些活检检查,具有重要的意义。此外,试 验性治疗用于疑诊但无确切诊断依据、并且对诊断该病 因有特效药物的情况。最重要的是有一个综合的思路, 先常见病、多发病,后少见病、罕见病,先器质性疾病、后 功能性疾病,先一元论(一种疾病)、后二元论(两种或两 种以上疾病并存),有助于提高疾病的诊治水平。 不明原因发热的诊断思路 张 月 (中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所, 沈阳 110001) 中图分类号:R441 文献标识码:A 文章编号:1672-7185(2008)10-0011-02 不明原因发热的病因诊断是一个世界性难题。有研 究表明,近10%的不明原因发热病例始终不能明确病 因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病 和血液病等疾病引起,而不明原因发热的病因不明,无 法明确归类。过去,这类患者通常由内科医师诊治,在大 多数分科较细的医院则主要由呼吸内科或普通内科医 师接诊。目前,很多医院开设了感染科,并将其归于感染 科诊治,诊治水平有所提高。 1 定义 对于不明原因发热的定义较多,但趋于统一的意见 是,不明原因发热应符合以下3条:①发热时间持续≥3 周;②体温数次≥38.3℃;③经过至少1周完整的病史询 问、体格检查和常规实验室检查后,仍不能确诊。因此, 不明原因发热与“发热原因待查”是有区别的:“待查”说 明尚未仔细检查,可能检查后找到病因,也可能属于不 明原因发热;而不明原因发热必须是经至少1周完整的 病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊, 方可下此症状诊断。 虽然不明原因发热的病因很多,但是一般分为以下 4类:①感染性疾病。长期以来,感染性疾病一直是引起 不明原因发热最主要的病因,以细菌引起者占多数,病 毒次之。②结缔组织血管性疾病。近年来,该组疾病在不 明原因发热的病因构成中所占的比例有所上升,约占 20%~30%左右。常见的有类风湿关节炎、系统性红斑狼 疮、斯蒂尔病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔 组织病等。③恶性肿瘤。④其他疾病。约占10%,包括肉 芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周 期热、伪装热等。上述4类大约囊括了80%~90%的不明原 因发热的病因。但是,尽管临床医生经验丰富,并且使用 了现代分子生物学、生物化学以及先进的影像学仪器等 专题笔谈 ZHUAN TI BI TAN 1 2ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2008,15(10) 诊断技术,仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原 因,且这一比例仍有不断升高的趋势。 基层医生诊断不明原因发热的病因时,应遵循以下 原则:一是优先考虑典型的常见病;二是考虑典型的少 见病;三是考虑不典型的常见病;最后考虑不典型的少 见病。 2 病因诊断的基本思路 2.1 详细了解病史 仔细追溯病史是进行正确诊断的 重要环节,尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重 要。反复追溯病史,常可从中获得线索。特别应注意的 是:①发热史,包括发热起始时间、体温、热型和热程及 伴随症状;②疾病史,如结核病和与免疫功能低下相关 疾病的病史;③其他病史,包括用药史、外科手术史、输 血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。这 些病史对确诊大部分不明原因发热的病因非常有益。 2.2 认真、细致、全面、反复的体格检查 体格检查需 注意以下几点:①重视新出现的,尤其是一过性的症状 和体征,并据此做有关的检查,对确诊有相当重要的意 义。②对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹,出血 点,淋巴结,肝脾肿大,关节肿大、畸形及功能障碍,局部 隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部 音,局部叩痛,等 等。上述体征很可能为不明原因发热的诊断提供线索。 ③仔细检查某些容易被忽视的部位,比如口腔、咽喉、甲 状腺、指端等。 2.3 必要的实验室检查 实验室检查在诊断中具有重 要意义,但应根据具体病例有选择、有针对性地进行,必 要时应反复送检,以提高阳性率,同时应结合临床表现 进行综合判断。血、尿、便常规,肝功,肾功,血沉, 血、尿的细菌培养,胸片,腹部B超等检查可列为常规检 查项目;血清学各种自身免疫指标检查、肿瘤标志物、骨 髓穿刺、活组织检查、CT及磁共振、放射性核素等可视病 情需要进行。一般来说,约有25%的不明原因发热可依 靠非创伤性检查获得诊断,而更多的患者(约50%)则往 往需要1次或多次活组织检查方能确诊。当患者缺少特 异性临床症状及体征,且已经做过的检查无任何提示意 义时,则应作全面的实验室检查,一旦有异常发现,再予 进一步检查。 3 治疗中应注意的问题 对不明原因发热的病因作出诊断后,就可针对病因 作出相应的处理和给予治疗。但应注意如下问题。 3.1 滥用糖皮质激素 糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗 休克以及免疫抑制的作用,因而对包括感染、结缔组织 血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的不明原因发 热都具有良好的退热作用。滥用糖皮质激素可以改变原 有的热型,掩盖病情,使诊断更困难,长期应用还将加重 原有的感染性疾病或诱发二重感染(特别是真菌感染), 使病情加重和复杂化。 3.2 滥用抗菌药物 将使细菌培养等病原学检查的阳 性率大为下降,造成诊断困难。长期使用多种抗生素可 以导致药物热、二重感染(尤其是真菌感染)等,增加确 诊的难度。同时,不恰当地使用抗菌药物还会诱发耐药, 增加后续处理的难度。 3.3 不恰当使用非甾体消炎类退热药 会导致一些不 良结果,如:掩盖病情(体温正常化)、延误诊断;体温骤 然下降伴大量出汗时,可导致虚脱、电解质紊乱,或休 克,老年人和体弱者尤应注意。同时,此类药物还有很多 副作用,包括造血障碍、皮疹、消化道出血、胃肠道反应 等等。 4 关于诊断性治疗 当不明原因发热的病因一时难以查明时,在不影响 进一步检查的情况下,可按可能性较大的病因进行诊断 性治疗,期待获得疗效而作出临床诊断。必须指出,诊断 性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性高的治疗药 物,剂量应充足并完成整个疗程,无特殊原因不得随便 更换试验药物。这样的诊断治疗有效后,方可作为临床 的依据。 疑为感染性发热且病情严重时,可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经 验性的抗菌治疗。对于疑为疟疾的患者,多次血或骨髓 涂片中始终未能查见疟原虫,可试用氯喹,治疗成功后 可作出疟疾的临床诊断。疑似结核病人可试行抗结核治 疗,但应注意,诊断性治疗时观察时间应足够长,一般以 3~4周以上为宜。对高度疑似淋巴瘤,但缺乏病理依据的 病例,若病情严重,也可试用化疗行诊断性治疗。必 须指出,由于化疗对人体损害较大,且治疗无效时,并不 能完全否定淋巴瘤的诊断,故采用该方法应十分审慎。 对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者,可 使用糖皮质激素,但这需要临床医师有充足的经验,绝 不可轻率使用。曾有过感染表现,但长期应用抗生素治 疗无效时,可视患者病情停药观察,以排除或确定患者 的发热症状是否为抗生素引起的药物热。部分症状轻 微,经过详细检查仍不能明确病因的不明原因发热病 人,也可在专科门诊进行长期随访,而暂不作特殊处理。 实践表明,确有不少病人可获自愈。
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