《NCCN临床实践指南》更新要点 肾癌

《NCCN临床实践指南》更新要点 肾癌 2011-04-28 02:37 　稿源： 中国医学论坛报 　　张海梁 叶定伟 　　美国华盛顿大学佛烈德•哈钦森癌症研究中心玛戈林(Margolin)教授就2011年《NCCN肾癌临床实践指南》更新要点作了讲解。 　　肾癌分期系统 　　在新指南中，肾癌分期系统更新为2010版美国癌症联合委员会(AJCC)TNM分期系统。将原T2期细分为T2a期(肿瘤大小为7~10 cm，局限于肾脏)和T2b期(肿瘤＞10 cm，局限于肾脏)；将肾静脉癌栓划为T3a期；将同侧肾上腺连续性肿瘤侵犯划为T4期，而同侧肾上腺非连续性肿瘤侵犯划为远处转移(M)。 　　细化Ⅰ期治疗 　　Ⅰ期患者按ⅠA或ⅠB期进行区别治疗，突出强调了保留肾单位手术的治疗地位。对于ⅠA期患者，推荐首选保留肾单位的手术，仅当无法进行该手术时，才选择行根治性肾切除。对于ⅠB期患者，保留肾单位手术和根治性肾切除都是可选方案。值得强调的是，保留肾单位手术须由熟练掌握该技术的医生进行；根据医生熟练程度选择行开放性手术、机器人手术或腹腔镜手术。 　　区域淋巴结清扫 　　区域淋巴结清扫的价值仍有争议，但术中若发现肿大淋巴结，应尽可能切除。 　　个体化随访 　　删除了“依据加州大学洛杉矶分校肾癌预后多因素评分系统(UISS)制定随访方案”的建议，强调应根据不同患者实际情况和肿瘤特性行个体化随访，设定不同的可选随访计划。 　　转移灶切除手术 　　对于转移灶切除手术，强调患者PS评分须＜2分，且排除有脑转移情况。 　　Ⅳ期肾癌的治疗 　　对于以透明细胞为主型肾癌的一线治疗，强调在应用大剂量白细胞介素(IL)-2前须确保患者症状评分良好，全身器官功能完全正常。若患者身体条件良好，提倡优先使用大剂量IL-2治疗，失效后再使用靶向药物；若先使用靶向药物，可能会降低IL-2疗效且增加其毒副作用。 　　对于以透明细胞为主型肾癌的二线治疗，将细胞因子治疗失败后使用贝伐珠单抗的建议级别从“2B类”提高到“2A类”，而酪氨酸蛋白激酶抑制剂治疗失败后使用贝伐珠单抗的循证学级别仍为“2B类”。 　　对于非透明细胞型肾癌，增加厄洛替尼为可选治疗的建议(3类)。化疗仅限用于肉瘤样癌患者，唯一推荐方案为“吉西他滨联合多柔比星”，删除了其他单药化疗方案建议。 　　靶向药物治疗 　　多种分子靶向药物序贯治疗的疗效虽未证实，但序贯疗法应是今后分子靶向药物治疗的模式。 　　靶向药物联合治疗仍然存在的问题有：①疗效未必更好，为减少活性较低药物的毒性而减小其剂量，可能会降低疗效；②副作用更大，多种药物的副作用可能叠加。 　　此外，Margolin教授认为美国纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)系统仍是目前最好的晚期肾癌危险度评价系统，但须注意，该系统用于预后生存评价，并不能预测某种治疗的有效性。该系统适用于大多数晚期肾癌患者，可决定患者应用何种靶向药物治疗；对于希望接受大剂量IL-2治疗者，最好选择加州大学洛杉矶分校(UCLA)的SANI评分系统，该系统主要包括针对区域淋巴结转移、症状、转移部位、伴有肉瘤样癌和促甲状腺素分泌激素升高的评估，能更好地预测接受大剂量IL-2治疗者的生存预后。在免疫治疗方面，树突细胞疗法仍缺乏循证学证据，无法被广泛采纳和推广。 　　(复旦大学附属肿瘤医院张海梁 整理 叶定伟 审校)