胫骨平台骨折

第九章 胫骨平台骨折 第一节 应用解剖 胫骨内、外侧平台是胫骨内、外侧髁的关节面，它们分别与股骨内、外侧髁构成关节。 胫骨内侧平台较大,整个关节面成一个凹面；而外侧平台相对较小且位置稍高,其整个关节面 成一个凸面。在进行内固定时,必须牢记外侧平台高于内侧平台。这样,从外向内插入的螺钉 才不会进入内侧关节。其凸面形态可帮助医生在胫骨近端侧位片上识别外侧平台。内外侧平 台由髁间突出的胫骨棘分隔，该区域不形成关节。前交叉韧带与胫骨附着处正好位于髁间隆 起的前方内侧；后交叉韧带的附着处位于髁间隆起的后方,延伸至干骺端的后面。 内、外侧平台的表面覆盖有一层半月形的纤维软骨板即半月板。外侧半月板的关节覆盖 面比内侧大。内侧关节面及内侧髁比外侧的坚固，因此,外侧平台骨折更常见。内侧平台骨 折总是伴有高暴力伤,最常伴有的是软组织损伤,如外侧副韧带复合体破裂,外侧腓总神经损 伤,或是腘血管受损。 第二节 损伤机制 胫骨平台损伤可由下列原因引起：①外侧直接暴力(外翻畸形,经典的“车撞骨折”)或内 侧直接暴力(内翻畸形)；②轴向压力；③轴向压力与侧方应力共同作用。在这种损伤机制下, 股骨髁会对其下方的胫骨平台同时施加剪力和压力,引起常见的劈裂骨折，压缩骨折或劈裂 压缩骨折。单纯的劈裂骨折常见于年轻人，其胫骨髁较坚固,能够抵抗来自上方股骨髁的压 力。随着年龄的增长,胫骨髁松质骨密度降低,物理性质减退, 因此抗压缩能力降低。所以, 劈裂压缩骨折常发生于 50 岁以上的病人,多数来自于低能量损伤(图 3-9-1)。 图 3-9-1 低能量损伤的骨折图像-典型的髁劈裂与关节压缩混合骨折 但是，正如前面所说的,骨折的类型反映了其所受的力。Kennedy 和 Bailey 通过在尸体 1 膝关节上同时施加外翻或内翻应力及 1600～1800 磅的轴向负荷,模拟出许多常见的胫骨平 台骨折类型。2250～3750 磅的外翻应力可引起一种混合性骨折，其关节嵌插、髁分离在数 量和程度上有很大差异。这种应力同经典的“车撞骨折”中所受的外力很相似。“车撞骨折” 是一个外侧平台骨折，由外力从外侧撞击腿部产生的外翻致畸力与外侧平台上方的股骨髁对 其的轴向压缩力共同造成。在高能量损伤时,巨大的外力可使胫骨平台爆裂成许多碎片(图 3-9-2)。生物力学研究中，当轴向负荷超过 8000 磅时,可发生严重的粉碎性骨折。这样的机 制在高处坠落或车祸时(膝伸直时受到轴向负荷)最典型。 力的大小不仅决定了骨折的粉碎程度,而且决定了移位程度。骨折同时还可伴有软组织 损伤,例如: 外侧平台骨折时伴有内侧副韧带撕裂或前交叉韧带撕裂； 内侧平台骨折时伴有 外侧副韧带复合体、后交叉韧带与腓神经撕裂；或腘血管损伤。医生必须区别由剪力导致的 劈裂骨折和伴有膝关节脱位的边缘撕脱性骨折 (后者为更加不稳定的损伤) 27。 第三节 损伤的结果 胫骨平台骨折严重威胁到膝关节的结构及功能。若单独应用石膏固定 2-3 周以上,就会 造成明显的关节僵硬，即使理疗亦效果不佳 19。牵引下早期活动可以保留运动功能但不会实 现骨折复位,这是因为嵌入干骺端松质骨内的关节碎片无任何软组织附着,不能够复位 12 20。 关节压缩与干骺端粉碎会导致成角畸形,引起关节很大程度上的超负荷。只有关节面解剖复 位并保持肢体力线，同时早期功能锻炼,才能避免大多数的并发症。而这些要求大多只能通 过早期切开复位和内固定实现。延迟活动会造成永久性僵硬。非解剖复位或未能恢复韧带功 能可造成永久性不稳定,关节不稳本身或合并关节面不平整可造成创伤性关节炎。即使应用 最佳的治疗方法,仍有可能发生创伤性关节炎,这取决于最初的关节粉碎程度和关节软骨损 伤程度。 图 3-9-2 由高能量撞击所致的骨折类型—注意髁部的多条骨折线以及关节的粉碎、嵌插 胫骨平台骨折可伴有严重的软组织损伤。例如半月板撕裂(尤其是边缘部分的脱落)和侧 副韧带或交叉韧带的撕裂。但髌下肌腱伴胫骨结节撕脱却很少见。外侧平台骨折很少伴有动 脉或神经损伤。然而,由于内侧平台骨折总是由高暴力引起，经常会有能够自发复位的膝关 节脱位发生，所以多伴有腓神经或腘血管损伤。动脉损伤很少表现为出血,多表现为急性阻 2 塞(由于血管完全性撕裂或是急性血栓形成导致),或迟发血栓形成。这是由于典型的动脉损 伤是内膜小范围的撕裂,它既可以扩大也可以形成血凝块,或二者兼而有之。 胫骨骨折,尤其是延伸到骨干者,可能会因为受累间室的出血和水肿而导致急性筋膜间 室综合征。另一个引起筋膜间室综合征的机理为缺血恢复后的再灌注肿胀。 胫骨近端除后方外都位于皮下。其前方仅有皮肤与皮下组织覆盖在几条跨过关节的肌腱 及韧带表面。如果皮肤受损,胫骨与肌腱以及韧带就有坏死的风险。尤其是高能量损伤时会 发生严重的皮肤挫伤。因此,即使是闭合性骨折时,由于骨折的不稳定性、损伤导致的严重水 肿,及/不适当的处理,都会增加软组织坏死和感染的危险，从而使胫骨近端骨折的处理变得 更加复杂。 第四节 分型 选择合适的治疗非常重要,这有赖于对损伤严重程度的正确评估。许多文献报导使 用手术与非手术治疗低能量胫骨平台骨折均可以得到很满意的效果,尤其是老年病人 2 10 12 19 24 32。可是,对于那些发生于年轻病人的高能量胫骨平台骨折,非手术治疗结果并不理想 7 10 33 36。 胫骨平台骨折的治疗不能一视同仁。这是因为胫骨平台骨折的受伤机制与能量消耗不同, 其骨折移位的类型、所需的治疗方案以及治疗后总体预后也不尽相同。因此，非常有必要通 过分型将受伤机制,骨折类型,治疗方法及预后相似的骨折进行归类。 一、AO 分型与 Schatzker 分型 AO 分型是对长骨骨折的一种综合分型系统，它可应用于所有的长骨,而非应用某一局 部。它以骨折严重程度的递增来进行分型（图 3-9-3、3-9-4）。因此，通常 A 型骨折要比 B 型骨折容易治疗；而 C 型骨折的预后最差,也比 A、B 型更难以处理。在此分型中,关节外的 干骺端或骨骺的骨折为 A型；不完全关节骨折为 B型。这两型骨折中均有一部分关节面仍与 骨干相连。完全关节骨折(C 型)时,关节面与骨干完全分离。 骨折可能是关节囊内的,也可能是关节外的。关节骨折一定包括关节面。在 AO 分型中, 开头的几位数字表示骨折的部位，第一个数字表示受累的骨,第二个则表示受累部位。因此， 所有的胫骨平台骨折都以 41 开头,它代表胫骨近端部分。AO 分型不仅对骨折进行了分型,而 且还进行了分组以及亚组。考虑到只有不完全以及完全关节骨折(A 型干骺端骨折除外),总 共有 18 型骨折,分为 6组。 在北美,最为广泛接受且使用最广的胫骨平台骨折分型是由 Schatzker 提出的 32 33。 Schatzker 分型比较强调骨折的局部特性。总的来说,六种骨折分型体现了递增的损伤程度, 不仅从受伤机制上反映了能量消耗的递增,而且分型越高代表预后越差（图 3-9-5）。 Schatzker 分型可以与 AO 分型中的亚组联系在一起。AO 分型中 41-B 亚组(不完全关节型) 相当于 Schatzker 分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。 C 群骨折(完全关节型)符合 Schatzker 分型的Ⅴ、Ⅵ型。AO 分型中 41-C1 组则具体相 当于 Schatzker 分型的Ⅴ型，包括 41-C1.1, 41-C1.2, 41-C1.3 亚组在内的这些骨折。 关节外骨折都不累及关节软骨,它们的预后要好一些。但要注意的是 SchatzkerⅣ型的 内侧平台骨折,其只有在 AO 分型的 41-B1.2，41-B1.3,41-B2.3,41-B3.2 和 41-B3. 3 亚组中 明显。胫骨内侧平台骨折是非常严重的损伤, 这一点将在以后讨论,因而应将视其为一个独 立的组别,而不是一个亚组。鉴于两种分型系统之间这些细微的差别,作者认为 Schatzker 分型在临床上更加实用，而 AO 分型由于描述详尽，对于临床研究、资料积累可能意义更大。 下述损伤将以 Schatzker 分型讨论。 3 panhong 附注工具 夏茨可儿 图 3-9-3 胫骨近端骨折的 AO 分型 图 3-9-4 胫骨/腓骨近端骨折的 AO 分型 B1.部分关节骨折,单纯劈裂型；B2.部分关节骨折,单纯压缩型；B3.部分关节骨折，劈裂压缩型；C1. 完 全关节骨折，单纯关节，干骺端单纯；C2.完全关节骨折， 单纯关节，干骺端多碎片；C3 .完全关节骨折， 关节多碎片. 4 图 3-9-5 胫骨近端骨折的 Schatzker 分型 (一) SchatzkerⅠ型 Ⅰ型是指外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。通常是弯曲力和轴向力共同作用的结 果。多发生在年轻人中,其胫骨平台松质骨比较坚固，可以对抗压缩,因此不伴有关节压缩。 若有移位,则骨折多伴有外侧半月板周围撕裂，并嵌入骨折中。其属于不完全关节骨折,符合 AO 的 41-B1 组骨折。 (二) SchatzkerⅡ型 Ⅱ型骨折是外侧平台的劈裂压缩型骨折。其受伤机制与Ⅰ型类似,也是由一个外侧弯曲 应力伴有轴向负荷造成的。这通常出现在 40 多岁或更年长病人中。这些病人的松质骨已因 骨质疏松而变得脆弱,不能象年轻人那样对抗压缩。在这一年龄阶段的人群中,由于软骨下骨 较脆弱,所以除了劈裂骨折以及楔形骨折外,还会发生关节面的塌陷,这也是不完全关节骨折, 符合 AO 分型中的 41-B3.1 亚组。典型的劈裂压缩型骨折见图 1。 (三) Schatzker Ⅲ型 Ⅲ型骨折是指外侧平台单纯压缩型骨折。如同Ⅱ型骨折一样，Ⅲ型骨折也常见于那些四 五十岁的病人。凹陷可发生在关节面的任何部分，但多发生于中央和外侧。这个损伤可以是 稳定或不稳定的，这取决于它的位置，大小，凹陷的程度以及外侧半月板的覆盖情况。如果 凹陷位于中央，那么关节一般是稳定的，这是因为凹陷处通常会被大的外侧半月板所覆盖。 但如果中央的关节面压缩过大,也会产生不稳定。关节面的凹陷也会在外周发生。与中央凹 陷不同, 外侧和后方的外周凹陷大多会产生关节不稳。这一型符合 AO 分型的 41-B2.1 和 41-B2.2 亚组。 胫骨平台骨折的分型多是以 X线片上胫骨髁骨折的形态为依据的。 SchatzkerⅠ、Ⅱ、 Ⅲ型骨折通常是低能量损伤机制的结果,而高能量损伤所致骨折较为复杂，通常为 SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型。 (四) Schatzker Ⅳ型 Ⅳ型骨折是指内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性。这种损伤是由内翻应力和 轴向负荷力造成的。与外侧平台损伤相比,较为少见。内侧平台比外侧平台不易骨折；因此 内侧平台骨折多由较大的暴力引起的。内侧平台损伤多伴有髁间隆起的撕脱,这意味着一侧 或双侧交叉韧带可能损伤。此外,内翻应力经常引起外侧副韧带复合体的破裂。如果损伤时 移位很大,骨折也可以伴有腓神经的牵拉伤或是腘动脉的损伤。实际上,许多Ⅳ型骨折时出现 膝关节脱位,其通常在 X线摄片前已自行复位 33 36。这型骨折的预后较差,并非因为内侧平台 骨折本身,而是由于伴发的软组织损伤,例如受累的腓神经,腘动脉,交叉韧带以及外侧副韧 带。 5 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 这种损伤有合并腘动脉损伤的可能性,且可以是非阻塞性的血管内膜破裂,所以应该行 多次神经血管检查,多普勒动脉压检查,甚至是动脉造影检查,以检查动脉完整性,避免或是 及时发现威胁肢体的腘动脉血栓。一些Ⅳ型骨折可能会包括内侧平台后部破裂,这会导致股 骨髁向后半脱位,使关节变得更不稳定。这些骨折符合 AO 分型的 41-B1, 41-B2, 41-B3 组。 (五) Schatzker Ⅴ型 Ⅴ型骨折是包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。其通常是由膝伸直时受的单纯的 轴向应力而造成的。骨折还可以包括不同程度的关节压缩以及髁移位。一个常见的类型是内 侧平台骨折伴外侧胫骨平台压缩或劈裂压缩骨折。其预后取决于骨折线是否累及关节面,或 是骨折线是否起于髁间区域沿关节面至干骺端内侧或外侧。如果未累及关节面,病人的预后 也相对较好。然而,神经血管情况的评估也相当重要,尤其是这些损伤通常是由于高能损伤造 成的。这些骨折符合 AO 分类的 41-C1 组。 (六) Schatzker Ⅵ型 Ⅵ型骨折同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干－干 骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。这类骨折多数伴有单髁 或双髁关节面的压缩和嵌插。此外，由于是高能量损伤，这些骨折常伴有膝关节周围软组织 的损伤。这些损伤常常合并有筋膜间室综合症或神经血管损伤（图 3-9-6）。这些骨折符合 AO 分型的 41-C2 和 41-C3 组。 6 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 图 3-9-6 A.B.C 高能量 Schatzker VI 型胫骨平台骨折伴有严重的软组织损害及神经血管损伤 二、髁间隆起骨折 单一的髁间隆起骨折表明有前交叉韧带撕脱，因此不包括在胫骨平台骨折以内。有时， 当骨片很大时，可能累及内侧胫骨平台关节面。若骨片很小或粉碎，通常经胫骨近端钻孔后 采用缝合固定。在 AO 分型中，这些损伤被归为 41-A1 组。高能量的平台骨折常常伴有棘突 及髁间隆起的撕脱性骨折，尤其是 SchatzkerIV、V 和 VI 型骨折。当这些骨折进行手术治疗 时，应该修复髁间隆起的骨片。如果隆起骨片较大并且粉碎较轻，小的松质骨螺钉的固定效 果要好于单独克氏针或缝线固定。 第五节 诊断 一、 病史 病人很少能够讲述损伤的确切机制，但是不管怎样，病史总是非常有用的，它能够帮助 医生判断受力的方向，产生的畸形，以及损伤是由高能量还是低能量所致。同时患者的全身 情况及合并疾病（如糖尿病等）也对治疗方案的制定有很重要的意义。 二、 体格检查 体格检查是评估病人的重要方面。它能提供许多检查所不能获得的非常有价值的 信息。体格检查是评估软组织及有无开放性或闭合性损伤的最准确的方法。检查应该集中在 软组织的连续性及水疱及浅表擦伤部分，这些区域以后手术入路应该尽可能避免累及。如不 能避免，手术应该延迟至软组织恢复良好，能够耐受手术后进行。 体格检查也是评估肢体神经状况最准确的方法，是评价血管状况及侧副韧带撕裂有无较 大撕裂的最快速方法。腿部任何间室的肿胀和紧张以及被动牵拉某一间室肌肉引起剧烈疼痛 都非常准确的表明筋膜间室压力增高，可能出现筋膜间室综合症。必须早期、反复测量骨筋 膜间室压力。 三、 影象学 （一） 标准 X线片 X 线片是准确评估骨折类型和严重性的重要方法。单纯标准前后位和侧位像并不充分， 必须补充腿内外旋位时的双斜位投影（图 3-9-7、3-9-8）。内侧斜位主要显示外侧平台，而 外侧斜位主要显示内侧平台。斜位片常常可以提供标准前后位上被完全遗漏的信息。如果 X 线平片显示内侧平台或双髁骨折，医生应该警惕可能会有合并伤的存在，需要详细地进行体 格检查。 7 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 图 3-9-7 标准的正侧位 X线片 图 3-9-8 斜位投影提供额外的骨折资料 如果考虑进行手术治疗，牵引位 X线片可用来判断牵引效果。牵引位平片可以显示韧带 复位是否可能，也可以帮助设计手术切口（图 3-9-9）34 38。 8 图 3-9-9 A 平片显示一个复杂的 SehatzkerIV 型损伤，伴有骨干分离及外侧关节面嵌插；B 牵引 位 X 线片显示髁及骨干总体复位。注意外侧关节面残余的嵌插和压缩。这些信息术前可用来决定切口与固 定物的位置与长度。 （二） X 线断层摄片 当对关节面压缩或粉碎程度不确定时，可考虑前后位及侧位断层成像。其常常可以显示 主要骨折线的位置和长度，骨折片的数量和大小及压缩的程度（图 3-9-10）。 图 3-9-10 X 线断层摄片显示胫骨外侧髁劈裂伴有关节面中央塌陷，因此定义为 SchatzkerⅡ型骨折。 （三） 计算机断层扫描 CT 目前轴向，冠状面，矢状面的 CT 重建已基本取代了 X线断层成像。CT 能够为医生提供 9 骨折的横断面解剖以及任何所需厚度的冠状面或矢状面重建（图 3-9-11）。当代创伤骨科利 用越来越多的间接方法进行复位和固定，因此需要准确的了解骨折的三维结构。我们发现 CT 扫描是一种非常有价值的，甚至是必须的骨折显像方式。它有助于描述髁骨折线的位置 和程度及关节粉碎和嵌插的位置和深度，使医生对骨折有一个三维概念 28。与 X 线平片相 比，CT 扫描还能够提供一些附加的信息如半月板损伤 26。尤其对于复杂的 SchatzkerVI、V、 VI 型骨折。但是在治疗一些简单骨折时，CT 扫描通常不必要。 （四） 核磁共振 磁共振在评估软组织损伤（如半月板和韧带破裂）方面具有明显的优越性，且平台骨折 并发软组织损伤的发生率很高，因此磁共振成像（MRI）在平台骨折术前评估中的应用越来 越广泛 4 6。尽管 MRI 在显示细节方面优于 X线断层成像，但其显示骨折的能力不如 CT。 （五） 动脉造影 一旦怀疑有动脉损伤的可能就应作动脉造影。内膜撕裂可以没有临床表现，当进行骨折 手术时，这种损伤可能会导致闭塞性血栓形成而危及肢体。最常伴有动脉损伤的骨折类型是 内侧平台的 Schatzker IV 型骨折，这种损伤时膝关节非常不稳定，在损伤时可能已经发生 脱位。对于任何高能量的胫骨平台骨折（包括 Schatzker V、VI 型），医生都应作为术前评 估的一部分考虑进行动脉造影。 第六节 骨折处理概述 直到现在，大范围关节内骨折的处理仍然存在不少分歧。Charnley 在 1961 年就认为， A 图 3-9-11 A Schatzker V 性损伤；B CT 显示这个复杂关节损伤的横断面解剖。 治疗关节内损伤需要解剖复位和早期活动，但当时手术及内固定方法使这些目标难以实现。 内固定术后尝试早期活动经常由于固定不稳定而引起疼痛，并会导致固定失效及不同程度的 畸形愈合或不愈合。手术后石膏固定所致的关节僵硬尤甚于单纯石膏固定。由于对关节僵硬 的病理生理学认识不足，因而将术后关节僵硬归咎于手术创伤及关节周围的固定装置。因此， 手术被看作是最后的方法，而非手术治疗则被广泛应用于治疗关节损伤。其治疗阶段包括评 估，复位，固定以及康复。骨折愈合后再进行的功能康复，几乎都会导致关节僵硬。Apley 提倡早期进行关节康复锻炼，并制定了成功的牵引方法，其在提供骨折端足够稳定的同时可 以进行早期的关节活动。他应用这种方法治疗胫骨平台骨折，认为其疗效令人满意，优于手 10 术治疗 1 3。但评价这些研究的难度在于这些学者所报导的疗效满意均未将胫骨平台骨折的 类型考虑在内。这些学者使用“垂直或斜行骨折线或破裂，粉碎”等术语来描述“无移位、 轻度移位、严重移位”之类的分类，这种方法不能将不同预后的骨折类型进行区分。 AO 学派提出了切开复位和坚强固定技术。这些内固定的新方法和新原理使得固定绝对 稳定，可以早期锻炼而无移位，减少了畸形愈合，不愈合。新的植入物及器械的出现使得切 开复位内固定（ORIF）的新目标更容易实现，这些引起了骨折手术的一次革命 32 36。但随着 骨损伤程度的增加，其伴发的软组织损伤程度也同样增加，手术治疗时又通常采用较大的延 伸入路及应用内固定物（Schatzker IV、V 及 VI 型），这使得手术治疗高能量骨折的术后并 发症发生率非常高，在一些研究中高达 50%27 32 34。对于更复杂的损伤，Mase 和其同伴倡导 的现代手术方法和观念包括间接复位，防滑固定，组合固定等；更新的方法包括空心螺钉、 单侧外固定架、在环形 Ilizarov 支架基础上使用细张力针的组合式外固定架，通过有限手 术入路（在 CT 资料及详细的术前计划指导下）使用这些器材能够取得更佳的治疗效果，而 且术后并发症很少 37。 分期固定的观念近来已经得到认同。当软组织明显损伤时，立刻切开进行内固定风险很 大。最初可以应用外固定架跨越受损区进行固定，以保持肢体的力线及稳定，这对软组织愈 合非常重要。对于胫骨平台骨折，这些支架通常需要从股骨干延伸到胫骨干进行固定，以避 开二期手术区域。如果是开放性骨折，可通过伤口进行解剖复位和关节面固定。但内固定所 需的进一步暴露会大大增加伤口坏死的风险，伤后第一天进行手术风险更大。如果骨折当时 是闭合性的，延期切开复位内固定最安全，可待软组织恢复到能够耐受充分暴露后进行。可 先临时应用外固定来固定骨折及其周围软组织，等待软组织恢复 13。软组织充分恢复后，可 通过健康的软组织入路进行二期固定。 （一）治疗开放性与闭合性损伤的原则 关节内骨折的治疗目的是保持关节的活动度，稳定性，关节面平整及肢体力线；防止关 节疼痛及预防创伤性关节炎。 多数研究表明有四个主要因素可最终影响平台损伤的预后：①关节压缩程度；②髁骨折 线的长度及分离程度；③骨干－干骺端的粉碎及分离程度 1 8 10 25 27；④软组织的完整性。当 准备进行手术治疗时，以上四点必须要考虑以选择最佳的治疗方案。应将关节面的压缩程度 （即真正的关节压缩）与骨折后整个髁的横向或轴向移位进行区别。关于关节压缩可接受的 程度意见不一，有学者认为范围在 4到 10mm 的压缩可以接受 10 19 24 27 33。长期的研究表明（超 过 20 年的随访）关节面残留的压缩与关节病的发病之间没有相关性 24 30。但关节畸形或压 缩如果非常明显，会引起关节不稳，往往预示着预后不佳 24 27 32。单纯的牵引不能使关节面 的压缩部分复位，这些关节面必须通过手术抬高和植骨支撑。因此在胫骨近端骨折治疗中恢 复关节的稳定性及正确的力线比关节面的解剖复位更重要。 Pauwels 证实了如果负重引起的应力（单位面积所受的力）超过了关节软骨再生或自我 修复的能力时，会发生关节软骨的退化，继而导致创伤性关节炎。关节面的移位造成关节接 触面积的减少，因而导致应力增加，即使载荷的方向和大小正常也会如此。力学研究表明当 关节面台阶或不平超过 3mm 时，关节内的接触压增加，这一点在统计学上有显著差异。小于 1.5mm 的关节面不平不会导致接触压明显增加。因此，关节可能能够代偿有限的关节压缩。 但如果伴有力线异常（关节压缩或干骺端骨折引起），则应力增加将会非常明显。 Mitchell和Shepard进行了关节复位不佳及固定不稳对关节骨折预后的影响这一研究， 他们指出：要促进关节软骨再生，必须对关节骨片进行准确复位和牢固固定。复位不佳及固 定不稳导致关节软骨迅速退变。这不仅进一步支持了关节需要解剖复位，而且强调了牢固的 固定对于促进关节软骨再生非常重要。因为疼痛通常由于骨折部位活动或不稳定引起，牢固 的固定可以使疼痛减轻，便于早期活动。 11 影响这些损伤长期疗效的一个因素是能否保持股骨髁与平台表面的正常关系 10 24。这种 关系正常能够防止任一髁的接触压超负荷 30。Rasmussen 提出创伤性关节炎与残余的髁增宽 或胫侧平台与股骨髁不连续两者之间有很高的相关性。骨折间隙较大也可加重由于复位不佳 或纵向髁移位导致的膝关节不稳。 胫骨近端的力线不正，引起的机械轴的偏移是影响这些病人预后的另一个重要因素。骨 关节炎与退行性关节病的 X 线表现并非总是与临床症状吻合。但是，Kettlecamp 等指出： 保持膝关节的正确力线是判断预后功能及防止骨关节炎的重要因素。畸形所致的关节面积减 少、应力增加与轴向载荷的增加可以导致创伤性关节炎。如果同时合并膝关节不稳（关节压 缩、关节面不平或韧带撕裂所致），则创伤性关节炎的可能性大为增加。 综上所述：治疗关节内骨折，我们必须尽量达到关节面的解剖复位以保持最大的关节接 触面积。同时必须矫正力线，防止关节承受负荷。 Schatzker 和 Mcbroom 关于胫骨平台骨折的著作中也认同了以上的治疗原则 33。胫骨平 台骨折非手术治疗石膏固定1个月或更长会造成膝关节的明显僵硬。类似骨折的病人用ORIF 治疗后行石膏固定，会导致患膝更为严重的僵硬。由此我们得出结论：关节内骨折不管治疗 方法如何，均应早期活动 16。但是，只有切开复位和牢固固定才能够早期活动而不会发生关 节面复位的丢失和继发的畸形愈合或不愈合。因此，关节内骨折如果不能进行手术，应在牵 引下关节早期活动以保持关节活动度，即使这种治疗会导致关节面不平或关节不稳。只要关 节活动度保持，就可以行二期重建性的关节挽救手术例如行关节内截骨等。而关节僵硬时这 些重建手术很少成功。对胫骨平台骨折早期行非手术治疗（如手法复位、牵引等）通常会有 一些关节内骨片持续移位。如果此时采取手术治疗，常常会发现这些未复位的骨片嵌插在干 骺端，需要相当大的力量才能解除嵌插，实现复位。任何移位的关节骨片，如果经适当的闭 合手法复位和牵引而未能复位，可以认为其已嵌插。只有通过开放性手术才能对其复位，而 且，关节骨片嵌插引起的关节压缩和缺损会一直存在。在后期关节重建时重未看到这些缺损 处有纤维软骨填充，而纤维软骨填充被认为可以恢复关节稳定性。因此，任何由关节压缩或 移位导致的关节不稳会一直持续，除非手术矫正这些压缩和移位。关节复位最好早期进行， 后期关节内截骨是一个复杂手术，有许多潜在的并发症，尤其是当有明显的关节僵硬时进行 手术。 从 Schatzker 等人的经验中可以归纳出了下列胫骨平台骨折的治疗原则：①任何导致关 节不稳的胫骨平台骨折需要行切开复位内固定；②只能通过切开复位才能最大限度地恢复关 节面平整；③关节软骨再生需要关节面解剖复位与牢固固定；④如果有切开复位指证，但由 于病人或其他损伤因素而不能进行手术，必须在骨牵引下早期活动。或者，如果不能进行正 规固定，在可能情况下可早期固定关节部分。一旦患者情况允许，可以行二期干骺端重建。 （二） 损伤的特性 当治疗一个特殊病人时，医生不仅要考虑关节面平整性、关节稳定性、力线，还要考虑 骨折的特性，即病人因素，损伤因素，治疗者的能力，医院环境是否适合等多方面因素。 如果骨折移位且不稳定，只有通过切开复位内固定或外固定才最有可能恢复关节面平 整、力线和稳定性。但是否采用这种方法需要仔细考虑，最好在确认损伤的特性后再决定。 首先：病人的因素。年龄、过去的健康情况、当时的健康状况、职业，日常活动及对治 疗结果的期望值等。例如，骨质疏松的老年人与健康的年轻运动员的治疗目标是截然不同的。 其次：损伤的因素。如果考虑手术，医生必须仔细评估软组织损伤，考虑骨折的位置， 并检查预计手术切口附近的皮肤情况。同时还要判断骨折的性质（开放性或是闭合性）、合 并的软组织和骨损伤、伴发神经血管损伤或急性筋膜间室综合症的可能性等方面。接下来还 要非常细心的检查骨折本身的特点以便分类。要从 X 线平片、牵引下 X 线片、CT 上获取关 于关节面嵌插深度、髁移位程度、从干骺端向骨干区延伸的骨折线的数量等方面信息。必须 12 判断骨质疏松的程度，因为骨的质量对于判断骨折能否手术至关重要。深入了解这些后，医 生才能够制定术前计划，以帮助阐明手术方法，列出治疗中可能遇到的困难。最后，这些信 息也预示着病人的预后。 第三：在确认损伤的特性时，医生必须评估治疗小组及治疗环境。对于多数复杂的胫骨 平台骨折来说，其手术治疗非常困难和复杂。这样的损伤最好由在治疗复杂关节内骨折方面 比较有经验的医生来处理。这一点最难评估，因为它需要医生来客观的评价自己和助手的技 术，以及治疗环境。对于复杂的损伤，需要准备整套的大小钢板和螺钉，大号复位钳，股骨 撑开器，有时还需要各种外固定装置。此外，治疗小组还应包括技术熟练的护士和有经验的 理疗师。 （三） 非手术治疗 非手术治疗对某些胫骨平台骨折仍适用,如低能量损伤所致的不完全性或无移位骨折。 非手术治疗的另一个相对适应证是有明显的心血管，肺，神经或代谢性损害的病人（例如伴 有闭塞性血管病的严重的糖尿病）。 这些损伤的非手术治疗需要早期活动和预防继发性移位 2 16。在多数情况下，可佩带铰 链式膝关节支具进行限制性活动，可以防止骨折移位的发生 10 12 20。同时还应禁止负重。根 据骨折的稳定性，膝关节可以固定在完全伸直位 1至 2 周，之后调节铰链逐渐增大活动的范 围。目标是在伤后 4 周膝关节屈曲能够达到 90°。骨折稳定后鼓励进行非限制性活动。负 重可延至 X 线显示有早期骨折愈合征象后进行。通常，病人在 6～8 周后可以进行 50%部分 负重，12 周可作完全负重行走。 是否进行保守治疗,膝关节的稳定性至关重要。膝关节在内外翻应力作用下，如果在其 运动弧度上（完全伸直至屈曲 90°）任意一处都没有超过 10°的不稳，就可以认为骨折是 稳定的。一定要从损伤的个性方面考虑可接受的不稳定程度。在评估部分关节骨折的稳定性 时，一定要牢记：一个边缘的楔形骨折，如果累及平台后部，不会造成冠状面的不稳，关节 在内外翻应力下似乎非常稳定，但是，骨折会造成矢状面的不稳定，因此是手术复位和固定 的绝对适应证。因为即使很小的力线不正和不稳定也会对膝关节长期疗效造成不利影响，冠 状面上不超过 10°的不稳应该可以接受，如果应力下有超过 10°的不稳定，就可以认为骨 折不稳定（图 3-9-12）。 如果骨折不稳定，但是因为过于粉碎、严重骨质疏松或其它病人自身因素不适合 ORIF， 或者已经决定切开治疗但是应该延期进行，这种情况下患者必须在骨牵引下早期活动。对于 粉碎性或不稳定骨折，须在胫骨远端踝上穿针进行骨牵引。10 到 15kg 的牵引重量通常可以 通过韧带整复作用将髁骨折片复位。但是正如前面所述，单纯的手法复位或牵引不能使嵌插 的关节面复位，因为其没有软组织附着。如果已经进行，通常可以使用 Thomas 架作骨牵引 早期开始主动的屈膝。伤后 4～6 周去除牵引后应摄腿部 X 线片，以观察是否有进一步移位 发生。如果骨折出现早期愈合征像或没有出现进一步的移位，就可以使用铰链式膝关节支具 继续固定。使用这种治疗方法，病人应该保持至少 12 周严格不负重，X 线证实骨折愈合后 逐步增加负重。 13 图 3-9-12 决定手术或非手术治疗有时需应力位摄片。冠状面超过 7°～10°的不稳定需要手术治 疗。A 外侧平台骨折的前后位 X线片； B 同一膝的前后应力位 X线片。 （四）手术治疗 （1）手术时机：对于开放性骨折，伴有急性筋膜间室综合症或动脉损伤的骨折应立即 进行手术治疗。其它的胫骨平台骨折应分别评估。由于钝伤所致的伴有多处损伤的骨折，一 旦病人全身情况允许，应尽早固定。对于多发性创伤或有软组织损害的病人，也提倡尽早进 行关节复位 37。其可以通过经皮或有限切口入路进行。这样，关节面可以在急性期复位。然 后临时应跨关节的外固定架，其能够允许多发性创伤病人活动。这种方法也可应用于危重病 人或有软组织损害不能进行复杂手术的病人。外固定或牵引能够初步恢复力线和长度，也有 利于伤口护理及进一步的监测。 单独的一个复杂胫骨平台骨折并不会危及生命，因此有足够的时间仔细评估损伤。通常 还需作 X线检查和 CT 或 MRI 扫描。手术的时机主要取决于软组织的情况。如果病人情况允 许且骨折的情况已完全明确，可以立即进行手术；但一个复杂的骨折手术需 3—4 小时，延 期 24—48 小时进行不会对治疗有影响。另外，病人如果有严重的软组织肿胀或挫伤就需延 期手术。对于高能量的平台骨折，除骨折部位血肿外，还会迅速引起肢体严重肿胀及后期软 组织坏死。因此对于高能量胫骨平台骨折，作者主张采取“宁晚勿早”的原则。作者对 19 例高能量损伤的复杂胫骨平台骨折进行了前瞻性研究，患者平均术前等待手术时间为 12.9 天，均等待至软组织情况完全稳定后才进行切复内固定手术。术后无一例发生深部感染及切 口皮肤坏死 42。作者认为处理一个三周的骨折要比处理感染及切口皮肤坏死容易得多。 对于明显车祸伤的病人，近侧胫骨前方的撞击经常会损害胫前软组织。有时，软组织 经历了一个闭合性的脱套伤，这种损伤几天后才会明显。如果必须延迟手术，应将腿部行牵 引固定，用石膏往往不利于观察，也容易形成压疮，并且石膏或支具固定只对低能量骨折 （SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型）或仅有轻度移位的骨折有效。其不能防止骨折短缩或塌陷，因 14 此使后期复位更加困难。对于更复杂的高能量骨折，最好使用骨牵引或外固定直至软组织修 复可以安全的进行手术。 （2）术前计划：术前必须仔细制定手术方案，尤其对于高能量的骨折（Schatzker IV、 Ⅴ、Ⅵ型）37。这包括手术入路的考虑，要尽可能做到无创且可延伸，必须能够暴露所有受 伤部位且不损害其他重要的结构。牵引下摄片通常可以显示那些骨片可以通过韧带整复复 位，有助于减少切口长度，因此可以帮助制定手术方案。此外，它可以识别那些骨折部分不 能只通过韧带整复复位，而需要直接手术方法。对侧膝的 X线片可以作为进行对比，因 此同样有用。可以通过术前绘图详细描述手术中的每一步，即在正式手术前先在纸上预演。 这个计划必须包括每一枚螺钉的位置和功能，以及每一块钢板的位置、长度。通常需要多种 手术计划才能实现以最小的软组织损伤达到最佳的固定效果。此外，这一计划还应包括骨移 植物、特殊植入物、辅助人员（X线技术人员和透视技术人员）的准备。 （3）病人体位：病人仰卧于可透 X线的手术台上，这种手术台应使病人能够屈膝 90°， 或者使用无菌软垫或布袋抬高患膝使之术中能够屈曲 90°。屈膝能使髂胫束滑至股骨外侧 髁后方，这使得医生在作手术切口时能够避免损伤髂胫束。屈膝不仅有利于暴露组织，同时 也非常有利于显露关节。手术台应稍微倾斜，这样病人不会向前滑行。腿部的这种下垂姿势 使其能够通过重力进行牵引，且不需助手扶腿；这使得医生可以只需通过推足就可以轻易地 施加内外翻应力。这种姿势也可通过重力的牵引而有助于医生看清楚关节内的骨折情况。 在手术台对侧放置一台 C臂透视机。在病人消毒及铺巾之前，先透视下试看，以确保术 中能够轻易地看到精确的前后位及侧位透视图像。接着整个肢体消毒铺巾，如果需要使用髂 骨植骨，最初的消毒应包括同侧髂棘，然后应用无菌止血带。 （4）手术入路：我们推荐使用直的手术切口。Schazker IV型采用膝前正中切口联合后 内侧切口；Schazker V型和 VI型采用膝前外侧切口联合后内侧切口，应注意两切口间皮桥 宽度≥7cm（图 3-9-13），大 S 切口，L 型切口，Mercedes 星型切口忌用。特别对于许多复 杂的高能量骨折，这种切口有很高的并发症。很多医生喜欢采用正中纵行直切口，因为其对 皮瓣的血供影响最小，而且不会影响到对将来的重建手术。但由于胫前区在解剖上是一个相 对缺血区 39，而且胫前区软组织少，皮肤张力高。对复杂平台骨折采用传统的前正中切口广 泛剥离皮瓣不但会增加切口的并发症，而且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学 环境，导致骨折延迟愈合及骨不连 40。Georigiad 于 1994 年首先提出了用联合切口减少复 杂胫骨平台骨折的软组织并发症 17。作者认为手术切口设计应尽量避开胫前缺血区，对于 SchazkerV、VI 型采用用较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台，并通过外侧骨折窗复位内侧 胫骨平台的关节面；外侧切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖较大的内植物。由于内侧柱 比较浅表，容易暴露，所以内后侧采用小切口即可在直视下进行复位；偏后的切口保证后内 侧切口了与外侧切口间足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内植物的覆盖。对于 Schazker IV 型骨折采用略带弧形正中切口（避开胫骨结节）联合后内侧切口，对于不稳定型的 Schazker IV 只有采用后内侧切口才能将复位骨折块的支撑钢板置于最佳位置 17 90。 同时皮肤切口的设计应该充分考虑到其不应该直接位于植入物之上，掀起的皮瓣必须是 全厚皮瓣，含有皮下脂肪和筋膜。这对于防止伤口边缘坏死非常重要。此外，应该避免对伤 口边缘的用力牵拉和用较多钳子直接钳夹。 术中必须保留半月板，不应该为了方便暴露而切除。为了能够直视关节面骨折应该进行 半月板下关节切开。不管关节外侧或内侧入路，关节囊韧带（即半月板胫骨韧带）均应在半 月板下水平切开。手术医生可以用粗缝线或耙形撑开器（拉钩）向上拉起半月板及其附着关 节囊，能够清楚观察到关节面（图 3-9-14）。如果在暴露时发现有半月板边缘或体部撕裂， 应该在手术后期进行修补。应该尽最大努力保留半月板。为了暴露关节面而切除半月板的做 法应绝对禁忌。半月板参与载荷传递，缓冲压力，减轻振荡。其缓冲作用有利于保护受损的 15 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 和修复的关节 图 3-9-13 A.B AO 手册中胫骨平台骨折切口图（前外侧，正中，后内侧） 软骨，防止关节骨片的移位，促进软骨的愈合。这在胫骨平台骨折的修复过程中非常重要。 为了暴露压缩性关节骨片，术者应该充分利用骨折端。例如，对于周围的楔形骨折片， 不管大小如何，都应该翻转到它的软组织附着处，这样关节压缩就能够暴露完全。有时需要 16 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 延伸或扩大最初手术视野，这在有明显软组织损伤时非常不利。但是可以通过使用克氏针和 经皮复位钳暂时固定大块楔形骨折片来减少损伤。 图 3-9-14 A 关节切开术应该在半月板下横行切开关节囊；B 切开半月板胫骨韧带（探针处），牵 开关节囊以显露关节面。 同样可通过各自的胫骨髁皮质上的骨窗向上到达压缩区域。这样避免了过多的软组织剥 离，如果试图打开骨折部位进行暴露无疑会加重软组织损伤。后部劈裂或楔形骨折最常见于 SchatzkerⅣ型内侧平台骨折，其他骨折类型均可发生（图 3-9-15）。这样的后部楔形骨块在 前方不能充分暴露、复位和固定，必须通过后内侧入路直接进行复位固定，这也是使用联合 切口的优势之一。 对于非常严重的涉及双侧胫骨平台的骨折，有时需要双髁同时暴露。只有把整个伸膝 装置向上翻转才能同时暴露关节两侧。这种暴露不应进行胫骨结节截骨。在这些严重的骨折 中，胫骨粗隆和邻近骨可能是唯一完整的前方皮质。如果进行胫骨结节截骨，严重粉碎性骨 折的复位会由于骨折的极其不稳定而更加困难。而且粗隆的重新附着也很难，后方皮质粉碎 时尤其如此。如果后部皮质也骨折，胫骨结节和前方皮质会成为支撑固定装置的唯一骨质。 而且，如果截骨部位上方的伤口坏死，所截的粗隆由于经肌腱的唯一的血供中断很容易成为 一个感染的死骨。如果需要增加暴露范围时，我们不提倡破坏伸膝装置来增加暴露关节面。 必须要牢记，额外的骨膜下暴露都会进一步导致骨折片失活。只能通过轻柔的骨膜外暴露或 利用牵引和透视技术进行间接复位和塑型来确认骨折线。很重要的是利用“骨折窗”整复关 节面，干骺端如过于粉碎则不必追求解剖复位，但要恢复长度、旋转及成角。 对于高能量的Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型骨折，即使是闭合性骨折，周围软组织的损伤也通常 很严重。这种移位的双髁骨折进行双钢板固定时需要广泛的软组织暴露，这会导致伤口坏死 和继发感染。对于这些骨折，更强调微创手术方法来避免双髁的完全暴露，包括使用经皮拉 力螺钉和钢板对侧应用外固定架来支撑不稳定的平台。对于涉及双侧平台的严重骨折，重建 17 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 图 3-9-15 A X 线显示冠状面上广泛的骨折线并伴有后方移位，这种情况必须经直接的后方入路进 行固定；B 腘窝处向内侧延伸的后侧切口；C.D 识别内侧腓肠肌，切开内侧筋膜并向外侧牵开以显露关 节后面。 时应该首先评估较为单纯的一侧平台骨折，通常是内侧平台。在更为复杂的骨折类型中，通 过间接复位技术重新恢复下肢力线，最好通过在膝两端应用一或两个股骨牵引器/超长外固 定支架桥接屈曲的膝关节。当牵引器进行牵引时，通过韧带整复作用就可以实现骨折的大致 复位。 最后的复位可以通过一个或二个较小的切口来完成，这可以减少手术剥离导致骨折片的 进一步失活。以上间接复位技术不仅有助于困难复杂骨折的复位，而且因为它能够保护骨片 的血供，有利于骨折的迅速愈合。 (五) 关节复位和植骨 为了治疗压缩性关节骨折，必须抬高进入干骺端松质骨的关节骨片。这种骨折的复位 绝不应该试图经关节来抬高压缩骨片，而应该从关节下方整个抬高压缩的关节面。关节面抬 高后，这些碎骨片容易掉入干骺端后方的空隙内，所以在干骺端植骨来支撑关节面。有些医 生喜欢使用皮质骨片来抬高关节面，但我们更愿意使用单纯松质骨或与松质物理特性相似的 18 自体骨的替代物进行自体植骨。松质骨能更好地适应干骺端缺损的形状，而且牢固填塞后能 为关节骨片提供很好的支撑。克氏针或螺钉不应该直接置入软骨下骨板深面来支撑关节面， 因为这样可能会使软骨下骨板硬化。最终导致骨关节炎性的关节软骨变性。我们目前已常规 使用自体骨的替代物填充干骺端缺损，它能有效的填充胫骨平台骨折的空隙，而且避免了自 体取骨的并发症。但因自体骨的替代物爬行替代时间较长，要求进行稳定的内固定。 (六) 各型骨折的总体治疗原则 Ⅰ型:外侧平台的楔形或劈裂性骨折，如果发生移位表明关节不稳定，是切开复位内固 定的绝对适应症。在某些情况下，术前 MRI 扫描有助于判断外侧半月板是否完整。在很多 病例中，我们发现外侧半月板陷入了骨折线中，甚至骨折的移位非常小也会发生。对于外侧 半月板完整而且关节嵌插很小的骨折，可以通过手法使其内翻或外侧方应用股骨撑开器使其 复位。通过经皮放置一个大的点状复位钳可以保持复位和进行骨折端加压。骨盆复位钳可以 避免压迫胫前皮肤，也会有帮助。骨折复位后经过小的皮肤切口在导针指引下插入 2 至 3 枚空心螺钉进行固定。如果需要可以加放垫圈(图 3-9-16)。术前应参照 CT或MRI设计螺钉 的位置。螺钉应该垂直于较大的外髁骨折线 29。如果术前 MRI 显示半月板周围撕裂或嵌入 骨折线内，或者闭合复位不能实现骨折端间的充分加压，建议行切开复位。如果干骺端基部 骨片较大或粉碎，或有明显的骨质疏松，则应该使用外侧支撑钢板，而不是单独的拉力螺钉。 如果骨质好,骨折通常用拉力螺钉(多有垫圈)固定。那些伴有大块髁劈裂或粉碎性骨折的必 须用拉力螺钉和支持钢板固定。骨折伴有大块髁骨折片的 SchatzkerⅠ型骨折的 X 线表现, 必须用支持钢板而不能仅用拉力螺钉固定。如果骨折线较长，为了减少软组织损伤，可用经 皮微创钢板技术（MIPPO）行外侧钢板固定(图 3-9-17)41 42。 对于仅有轻度移位和考虑进行闭合复位的骨折，可以通过关节镜和/或影象增强器评估 复位的质量。关节镜下还可观察有无半月板及交叉韧带损伤并可进行相应处理 21。如果半月 板完整，移位的骨片可以通过大的复位钳复位并通过关节镜证实。然后经皮使用空心螺钉进 行确切的固定。 图 3-9-16 空心螺钉固定 SchatzkerⅠ型骨折 19 panhong 线条工具 panhong 线条工具 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ 图 3-9-17 A MIPPO 技术治疗 SchatzkerⅠ型骨折皮肤切口； B 术后 X线片。 Ⅱ型：Ⅱ型损伤包括外侧髁骨折合并外侧关节面压缩。术前影像学检查对于判断关节面 20 嵌压的位置和程度非常重要，如果出现关节不稳，必须针对压缩骨块进行手术治疗。开放或 闭合治疗后效果不佳可能与残留的关节面压缩，不平或关节不稳有关。虽然单纯牵引或闭合 手法复位结合牵引可以使外侧楔形骨块复位，但是牵引或手法复位不能使压缩的关节面复 位。 手术治疗多数情况下使用前外侧切口，通过半月板下入路可见外侧关节线。横行切开 外侧半月板胫骨韧带，使用缝线或小的尖齿拉钩抬高半月板。可经半月板下入路观察骨折线， 同时，在暴露外侧髁骨折之前，可使用股骨撑开器进行韧带整复复位，增大关节间隙以利于 观察。此方法还能够缩短皮肤切口及减少对肌肉等软组织的影响。 有两种不同的方法处理压缩的骨块。如果骨折线手术暴露时直接可见或暴露时对前间 隔肌肉组织影响很小，可将其翻开。用顶棒从下方插入嵌插部位，抬高骨折块及关节面，可 在直视下或通过透视机确认抬高的关节面。这类关节损伤的复位绝不应该试图经关节抬高骨 折块，而应该从下面进行。经关节抬高骨块通常造成许多骨块失活，而且松散的关节骨片也 无法回置。为了正确复位关节的压缩，应将骨膜起子插入干骺端深面，通过向上加压进行骨 折复位。必须植骨来支撑关节骨片。如果关节面压缩骨块较薄就不应该直接通过顶棒来抬高 关节骨片，嵌插的骨片