眼科基础知识

null眼科基础知识 眼科基础知识 眼的构成 A眼的附属器: 眼睑, 结膜, 泪器, 眼肌,眼眶，血管，神经 B眼球/眼内容： 房水，晶状体，玻璃体 C 眼球/眼球壁： 外层，中层，内层 D 视路：感光细胞→双极细胞→神经节细胞→视神经 →颅腔→视交叉→视束→外侧膝状体→视放射→视皮质（枕叶）   A眼附属器：眼睑,结膜,泪器,眼肌,眼眶,血管和神经 A眼附属器：眼睑,结膜,泪器,眼肌,眼眶,血管和神经 A眼附属器：眼睑,结膜,泪器,眼肌,眼眶,血管和神经 眼睛解剖图。(一) 眼脸解剖和特点 (一) 眼脸解剖和特点 1. 眼睑，俗称眼皮, 由上下睑构成。位于眼眶前部，覆盖于眼球面，分上睑和下睑。组织学上分5层:皮肤层,皮下组织层,肌肉层,睑板层和睑结膜层. 2. 眼睑呈帘状结构，分为上，下睑部分。眼睑能遮盖眼眶出口，覆盖眼球眼部，其主要功能是保护眼球。眼睑反射性的闭合作用，可使眼球避免强光刺激和异物侵害。 3.  眼睑皮下组织疏松,容易发生水肿 4. 肌肉层中环形的眼轮匝肌由面神经支配,负责眼睑闭合. 负责开启睑裂的肌肉有两条,分别是由动眼神经支配提上睑肌和交感神经支配的Muller肌. 病理状态可为眼睑闭合和开启障碍。 5. 睑板是由致密结缔组织形成的半月装结构,睑板内有若干与睑缘呈垂直方向排列的睑板腺,开口于睑缘,分泌类脂质,参与泪膜的构成,对眼表起润滑作用. 常见眼病 常见眼病 麦粒肿 定义/病因： 外麦粒肿：睫毛毛囊根部的汗腺皮脂腺细菌感染 内麦粒肿：睑板腺的细菌感染 症状/体征： 眼睑红肿热痛,同侧耳前淋巴结肿大和压痛 治疗： 1，  抗菌,消炎 2，  理疗，热敷，切忌挤压以免感染扩散 3，  脓肿形成：切开引流 a)         外麦粒肿的切口在皮肤面，与睑缘平行，使其与眼睑皮纹一致，减少斑痕 b)        内麦粒肿的切口在睑结膜面，与睑缘垂直，以免过多伤及睑板腺管 霰粒肿 霰粒肿 定义/病因：睑板腺出口阻塞,腺体的分泌物淤积在睑板内形成的肿块. 症状/体征： 眼睑皮下有圆形肿块,但是无疼痛,也不充血 治疗：小而无症状的,霰粒肿无需治疗.大的手术切除 睑内翻 睑内翻 定义/病因：眼睑,特别是睑缘向眼球方向曲卷的位置异常. 多由外伤瘢痕痉挛引起。睑内翻常伴有倒睫,倒睫可以引起角膜炎和角膜疤痕 症状/体征：患者有很强的异物感、刺痛和流泪.眼睑内翻. 治疗：少量的倒睫可拔除，较多时可手术矫正. 上睑下垂 上睑下垂 定义/病因：由于先天因素，支配神经因素（如何那综合征），外伤等致上睑的提上肌和Muller 肌的功能不全或者丧失,导致上睑部分或者全部下垂。如前所述。 症状/体征：瞳孔被眼睑遮盖，下垂眼视物不清，并伴有抬头视物 治疗：主要靠手术矫正，如果遮盖瞳孔，如不及时治疗，可导致下垂眼弱视的发生，尤其是单眼患儿(二)结膜解剖和特点 (二)结膜解剖和特点 1. 构成:由睑结膜,球结膜和穹隆结膜三部分构成,位于眼睑的里面和眼球的表面. 2. 结膜是一层薄的半透明粘膜，柔软光滑且富有弹性，覆盖于眼睑后面（睑结膜），部分眼球表面（球结膜）以及睑部到球部的反折部分。 3. 对外界环境的刺激和微生物感染具有一定的防御能力：结膜的大部分表面暴露于外界，与多种多样的微生物以及环境相接触，但眼表的特异性和非特异性防护机制使其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，但当这些预防能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生。 4. 结膜上皮毗邻于角膜上皮，并延伸至泪道和泪腺，因此这些部位的疾病容易相互影响。 5.  富含神经血管 6.  结膜炎是眼科最常见的疾病，其次为结膜变性性疾病，肿瘤等。 结膜炎性病变 结膜炎性病变 细菌/病毒性结膜炎 病因:多由细菌和病毒引起。新生儿通过产道感染淋球菌性结膜炎。 症状体征。 1, 异物感 2, 怕光 流泪 3, 结膜充血/出血 4, 乳头/滤泡增生 5, 耳前淋巴结肿大,伴有压痛 6, 分泌物增多：细菌性为粘液或脓性；病毒性为水样；淋球菌性为大量脓性分泌物排出。 治疗: 1 局部抗菌病毒眼药：氧氟沙星眼水，病毒唑眼水，磺胺醋酸纳眼水，氯霉素眼水（新生儿慎重），四环素/红霉素眼膏等。淋球菌性结膜炎为超急性感染，重者并发角膜溃疡甚至眼内炎。 2 全身：口服抗生素或静点 3 局部慎用热敷 沙眼 沙眼 病因: 沙眼衣原体引起 症状/体症: 1, 异物感 2, 怕光 流泪 3, 结膜慢性充血 4, 乳头/滤泡增生 5, 急性期可伴有耳前淋巴结肿大 6, 分泌物增多 7, 角膜血管翳(沙眼时,角膜的周边部有血管) 8, 上睑结膜出现网状瘢痕 沙眼的后遗症和并发症 1, 睑内翻/倒睫 2, 上睑下垂 3, 睑球粘连 4, 实质性角结膜干燥症 5, 慢性泪囊炎 6, 角膜浑浊 鉴别诊断：与滤泡性结膜炎的病变部位不同。沙眼的炎症上睑结膜比下睑严重，滤泡和乳头以上穹隆和睑板上缘结膜显著。 治疗: 1, 全身治疗 口服四环素250毫克,1日4次,连服4周或者强力霉素100毫克每日2次,连服4周,也可口服红霉素类药物替代 2, 局部治疗 常用磺胺类眼药水和四环素,红霉素眼药膏,疗程10到12周 3，手术治疗沙眼并发症 干眼症 干眼症 病因和发病机理： 1. 正常情况下，结膜角膜表面覆盖有一层保护及湿润结膜的泪膜。 2. 泪膜的组成：由角膜表面的粘液层（由杯状细胞分泌），中间的泪液层（由泪腺分泌），及外表的脂质层（由睑板腺分泌）所构成。 3.  由于眼局部病变如严重的沙眼瘢痕，结膜化学烧伤所引起的由于角膜前泪膜的质或量的不足而使部分泪膜不能覆盖于眼球表面。 4. 症状/体征：自觉眼干燥，怕光，结膜干燥皱褶，角膜干燥，浑浊。泪液分泌试验和泪膜破裂时间有助诊断 5. 治疗：尚无有效治疗，可尝试人工泪液 过敏性结膜炎 过敏性结膜炎 病因: 过敏源导致的过敏反应。如春季花粉可导致春季结膜炎,药物过敏可导致药物性结膜炎 症状/体症: 奇痒, 球结膜污浊灰暗, 角膜缘部球结膜结膜滤泡，粘稠丝状分泌物 隆起, 眼结膜泡，粘稠丝状分治疗: 口服扑尔敏,苯海拉明等抗过敏药物,局部点色甘酸钠,醋酸可的松眼药水和四环素可的松眼膏  结膜变性病: 翼状胬肉 睑裂斑 结膜结石。翼状胬肉 翼状胬肉 定义/病因：睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织,呈三角形向角膜侵入,形态似翼状.多见于户外工作人员,可能与长期紫外线照射,风吹日晒和粉尘污染有一定关系. 症状/体症: 睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织,呈三角形向角膜侵入,形态似翼状 当病变接近角膜瞳孔区时,可因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔而引起视力下降. 治疗： 1, 胬肉小而静止时一般不需治疗,但应尽可能减少风沙,阳光等刺激. 2, 胬肉进行性发展,侵及瞳孔区影响视力时,可以手术治疗,但有一定复发率. 睑裂斑 睑裂斑 定义/病因：是位于成年人睑裂区角膜两侧(鼻侧多见)的黄色结节. 症状/体症: 睑裂部接近角膜缘处的球结膜出现三角形隆起的斑块 治疗: 一般无需治疗.发生睑裂斑炎可使用糖皮质激素(强地松,可地松)或非甾体消炎药(消炎痛),局部点眼即可.严重影响外观,反复慢性炎症可考虑手术切除. 结膜结石 结膜结石 定义/病因：是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物,由脱落的上皮细和凝固的炎症细胞组成。常见于慢性结膜炎患者或老年人 症状/体症: 睑结膜表面出现的黄白色凝结物,部分患者可有异物感. 治疗: 一般无需治疗, 如结石突出于结膜表面引起异物感,可在表面麻醉下取出结石 (三)泪器 (三)泪器 构成：包括泪腺和泪道 1. 泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，正常时分泌泪液自外上方向内下方冲刷眼球，保持眼球湿润。 2. 泪道：上下泪小点 泪小管  泪囊  鼻泪管  开口于下鼻道 （箭头标示的方向表明泪液流动的方向） 3. 小常识：日常生活中，患感冒后出现鼻塞可堵住鼻泪管开口引起流泪。哭泣或者受到刺激时，泪腺发射性的分泌大量泪液，泪道无法及时排出，也可引起流泪。 4.生理功能：保持眼球表面湿润和冲洗眼球表面有害物质 病理表现 泪道堵塞 泪道堵塞 病因：先天发育异常（鼻泪管下端留有膜状物阻赛），外伤，炎症等各种因素引起泪道结构或功能不全致泪液不能排出 症状/体征：流泪，可以导致刺激性结膜炎，下睑面及面部湿疹性皮炎，还可以导致下睑外翻。婴儿泪囊若有继发感染，可以出现粘液脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎。 治疗： 1. 婴幼儿泪道阻塞或狭窄可用手指有规律的压迫泪囊区，向下按摩压迫，每日3-4次后点抗生素眼液，坚持数周。大多数可痊愈。若保守治疗无效，半岁后考虑泪道探通术。 2．泪道探通术，泪道激光 3．对于成年人，鼻泪管阻塞引起的流泪，可以选择泪囊鼻腔吻合术，手术成功率可达95% 慢性泪囊炎 慢性泪囊炎 病因/发病机理：因鼻泪管狭窄或者阻塞致使泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染 症状/体征：流泪 挤压泪囊区有粘液或者脓性分泌物自泪小点流出 治疗： 1，  药物治疗，选用抗菌素眼药水点眼，每日4到6次 2，  手术治疗，泪囊鼻腔吻合术，手术成功率可达95% (四)眼肌 (四)眼肌 构成：眼部有四条直肌（上直肌，下直肌，内直肌，外直肌）和两条斜肌（上斜肌，下斜肌）。 特点： 1.  通过肌肉舒缩控制眼球运动 2. 直肌主要负责眼球的水平和垂直运动，斜肌主要负责眼球的旋转运动 3. 外直肌受外展神经支配（第Ⅵ对颅神经），上斜肌受滑车神经支配（第Ⅳ对颅神经），其余均受动眼神经支配（第Ⅲ对颅神经） (五)眼眶，神经和血管 (五)眼眶，神经和血管 1. 眼眶由7块骨头构成，即额骨，蝶骨，筛骨，额骨，泪骨，上颌骨和颧骨 l   四边锥形，底朝前，尖朝后。 l  眼眶外侧壁较厚，其前缘稍偏后，眼球外侧暴露较多，外侧视野开阔。 l  与额窦，筛窦，上颌窦毗邻，这些鼻窦病变有时可累及眶内 2.  眼眶内有两个重要的解剖标志，分别为视神经孔，眶上裂。 l   视神经通过视神经孔传导视觉冲动 l 眶上裂位于眶上壁和眶外壁的分界处，视神经孔的外下方。有第Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ颅神经和第Ⅴ颅神经第一支和眼上静脉通过眶上裂。 颅神经 颅神经 人共有十对颅神经，分别是嗅神经（第Ⅰ对颅神经），视神经（第Ⅱ对颅神经），动眼神经（第Ⅲ对颅神经），滑车神经（第Ⅳ对颅神经），三叉神经（第Ⅴ对颅神经），外展神经（第Ⅵ对颅神经），面神经（第Ⅶ对颅神经），听神经（第Ⅷ对颅神经），舌咽神经（第Ⅸ对颅神经），舌下神经（第Ⅹ对颅神经）。其中第Ⅱ-Ⅶ对颅神经参与管理眼球的视觉（II），感觉（V）和运动（III, IV, VI,VII），可见眼球功能的精细。 眶上裂综合症和眶尖综合症 眶上裂综合症和眶尖综合症 病因/发病机理：外伤，肿瘤，炎症，出血波及眶上裂/眶尖 症状/体征：（参考动眼神经的功能） 1. 眼球固定：由于损伤动眼神经（第III对颅神经）致上，下，内直肌，下斜肌功能障碍；损伤外展神经（第Ⅵ对颅神经）致外直肌功能障碍，损伤滑车神经（第Ⅳ对颅神经）致上斜肌功能障碍，使得眼球不能自由运动 2. 瞳孔散大：由于损伤动眼神经致瞳孔括约肌功能障碍而瞳孔开大 3.上睑下垂：由于损伤动眼神经，提上睑肌功能障碍所致 4 眼球前凸，球结膜充血，水肿：由于眼肌麻痹，眼球失去牵拉作用致眼球前突；眼上静脉受压充血回流障碍引起球结膜充血水肿 5. 复视：眼肌麻痹，眼球运动障碍造成复视 6. 感觉下降：三叉神经功能障碍 7. 视力丧失：由于损伤眶尖部视神经 具备1-3的为眶上裂综合症，具备1-4的为眶尖综合症 治疗： 1，  病因治疗 2，  在维持生命体征在情况下，紧急转诊。 血管 海绵窦动静脉瘘 海绵窦动静脉瘘 病因和发病机理：与颈内静脉相并行的颈内动脉海绵窦段，由于外伤导致其破裂，大量的颈内动脉血液进入海绵窦，海绵窦内大量的动脉血由于血流量大和压力高而逆流向眼静脉。当动脉收缩时，眼球成冲动性突出。同时由于静脉回流障碍合并严重的球结膜充血水肿，眼球突出伴体位性血管杂音，眼肌麻痹引起复视。久之视力减退直至失明。 治疗：紧急转诊至上级医院进行血管内栓塞治疗。 视网膜中央动静脉阻塞 视网膜中央动静脉阻塞 病因和发病机理：又称为“眼梗”，“暴盲”。常见于50岁以上高血压，高血脂，动脉硬化，糖尿病病人由于血栓栓塞引起视网膜功能障碍 症状/体征： 视网膜中央动脉阻塞为突然发生的无痛性的突然失明。由于患眼视神经缺血患眼瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底：缺血性眼底改变。后极部视网膜水肿浑浊，但在黄斑中心凹，由于缺血可透见其深面脉络膜橘红色的反光，在周围灰白色水中的衬托下 。 1.  形成“樱桃红斑”。 2.视网膜中央静脉阻塞：视力下降。出血性眼底改变。视网膜静脉迂曲扩张，视网膜出血水肿。 治疗： 1.视网膜中央动脉阻塞：应紧急实施降眼压（压迫眼球，前方穿刺，口服乙酰唑胺），吸氧，硝酸甘油扩张血管的治疗。但预后差，因为视网膜完全缺血90分钟后出现不可逆损害。 2. 视网膜中央静脉阻塞治疗系统病，无特殊治疗。 D视觉传导通路 D视觉传导通路 构成：是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导通路。 视觉传导通路：感光细胞→双极细胞→神经节细胞→视神经 →颅腔→视交叉→视束→外侧膝状体→视放射→视皮质（枕叶） 特点： 1.视神经：全长40毫米，分为眼内段，眶内段，管内段和颅内段四部分，道路曲折，容易受炎症，颅内外伤，肿瘤和出血的影响 2.视交叉是两侧视神经交汇处，来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉。 3.视交叉与周围脑组织的解剖关系：前上方为大脑前动脉及前交通动脉，两侧为颈内动脉，下方为脑垂体，后上方为第三脑室。这些部位的病变都可侵及视交叉，表现出特征性的视野损害。 4. 为神经组织，损伤后不可以再生 5.除视神经外，其余部分均不能直视，因此必须借助病史、视力、视野、瞳孔和一些辅助检查来诊断病变。 常见眼病 常见眼病 视神经炎 视神经炎 病因、发病机理。 1.炎性脱髓鞘。 2.感染。 3.自身免疫性疾病。 症状/体征： 1，  视力急剧下降，可在一到两天内视力严重障碍，甚至无光感 2，  可伴有闪光感，眼眶痛，特别是眼球转动时疼痛 3，  瞳孔散大，直接光反应迟钝或者消失，间接光反应存在 4，  可出现视野损害 治疗：使用糖皮质激素，B族维生素及血管扩张剂 眼内容物 眼内容物 包括房水，晶状体，玻璃体。是光线进入眼内到达视网膜的通路，他们与角膜一并称为眼的屈光介质，相当于照相机的镜头。 特点： 1.房水为眼内透明液体，充满前房后房。其生理功能为维持眼内组织的代谢（晶体，玻璃体，角膜等）和调节眼压（眼压是眼球内容物对眼球内壁的压力） 房水的循环途径: 睫状体上皮细胞→后房→瞳孔→前房→前房角→小梁网→巩膜静脉窦→睫状前静脉→上眼静脉窦/下眼静脉窦→海绵窦→眼静脉 1.         晶状体形如双凸透镜，位于瞳孔和虹膜后、玻璃体的前面，由晶状体悬韧带与睫状体相连，其营养来自房水和玻璃体。晶体参与眼的屈光和调节。 2.         玻璃体为透明的胶质体，外观很像鸡蛋清，充满与玻璃体腔内，占眼球内容的4/5。玻璃体支撑视网膜，同时也参与屈光 病理变化 病理变化 青光眼 青光眼 定义：青光眼是一组以病理性眼压增高,视功能障碍(视力下降,视力缺损)及视神经萎缩为共同特点的疾病. 发病机理：房水循环途径中任何一环节障碍都可导致眼压升高继而损坏视神经 眼内压 症状/体征： 1.   眼红,眼痛,头痛,恶心,呕吐 2.   视力下降 3.   瞳孔散大 4.   眼压升高 治疗： 1. 药物控制眼压: a, 缩瞳：1%的毛果云香碱眼药水,每5分钟一次,直至瞳孔缩小后改为1日4次 b,口服醋氮酰胺250毫克,1天3次 c,快速静脉点滴20%的甘露醇250毫升(半小时内滴完) 2.  眼压正常后择期手术 鉴别诊断：急性胃肠炎，颅压增高。对诊断不清的病例应慎用阿托品解痉，因为使用阿托品后引起瞳孔散大，挤压房角，瞳孔阻滞，房水回流障碍，加剧青光眼恶化。  白内障 白内障 定义：晶体浑浊，伴有视力逐渐下降 分类：老年性白内障 先天性白内障 代谢性白内障 并发性白内障 后发性白内障 外伤性白内障 症状/体征： 1.   视力逐渐下降 2.   晶体浑浊 3.   用手电筒照射黑眼球，发现瞳孔区发白 治疗： 1. 对于不成熟的白内障或者对视力影响不大者，门诊随访 2. 对于成熟期白内障或者视力下降到影响到正常生活工作时，手术治疗。目前白内障手术治疗是一项比较成熟的技术，多在白内障摘除的同时植入人工晶体。手术方式有囊外摘除，小切口囊外摘除和超声乳化。 3.  白内障囊外摘除加人工晶体植入术鉴别诊断：角膜白斑，翳状胬肉。 玻璃体浑浊 玻璃体浑浊 发病机理：玻璃体浑浊可因临近组织发炎，出血，炎性产物及红细胞进入玻璃体，也可因高度近视，老年玻璃体液化而引起。 症状/体征： 1.眼前又点，片，网状或大块的漂浮物，在光线强处明显，虽眼球运动而运动，经过一段时间自行消失或加重，严重者可遮挡物体而影响视力 2.眼底检查可见玻璃体呈现点状，线状或片状黑色物，可见混浊物浮游飘动 治疗：针对病因治疗 眼球壁：眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。 眼球壁：眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。 (一) 眼球壁外层（纤维膜）： 外层：由主要有胶原纤维组织形成眼球完整封闭的外壁，前1/6为透明的角膜，后5/6为乳白色的巩膜。其生理功能： l         共同起到保护眼内组织、维持眼球形状的作用 l         角膜组织学上分五层：上皮层，前弹力层，基质层，后弹力层和内皮层。角膜中央厚度约为0.5mm, 周边部约为1mm l         角膜透明，没有血管，具有透光、屈光的作用 l         角膜富含有大量的感觉神经纤维，感觉非常敏锐 l         巩膜为眼球壁最外层，主要由胶原纤维和弹力纤维致密交织组成。巩膜前表面有结膜覆盖，不与外界直接接触，因此巩膜很少患病。 常见角膜病：角膜病是我国的主要致盲病之一。角膜疾病主要有炎症，外伤，先天性异常，变性，营养不良和肿瘤等。其中感染性角膜炎占重要地位。 角膜炎 角膜炎 病因： 1.细菌性：佩戴角膜接触镜常为绿脓杆菌性角膜炎的易发因素；眼外伤，角膜异物剔除术后常易诱发感染。 2.  病毒性：常见单纯疱疹病毒感染，感冒发热后易发 3. 真菌性：常见于眼部植物性外伤，如树枝，稻草刺伤 症状：疼痛，怕光，流泪，眼脸痉挛→角膜刺激症 体征：角膜浸润，浑浊，水肿，溃疡，穿孔，前房积脓，眼内炎 1. 细菌性：片状浑浊 2. 病毒性：早期典型的树枝状浸润 3. 真菌性：浸润欠光滑，周围有卫星病灶 治疗： 1. 针对病因使用抗菌素，抗病毒和抗真菌治疗。局部眼药水4次/天，眼膏每晚使用，结膜下注射 2.对于炎症向后蔓延，波及到虹膜睫状体时应早期局部使用散瞳剂(1%阿托品散瞳，3次/天),防止虹膜睫状体炎的发生 3.糖皮质激素的使用：可以减轻免疫炎症反应。但要严格掌握适应症，若使用不当，可使病情恶化甚至角膜穿孔。原则上适用于角膜上皮完整的非溃疡型的病毒性角膜基质炎 4. 服用维生素B2和维生素C，卧床休息 角膜软化症 角膜软化症 病因：维生素A缺乏，多见于长期腹泻的婴幼儿。 症状/体征：夜盲 Bitot斑（睑裂区球结膜上出现的基底朝向角膜缘的三角形泡沫状上皮角化斑） 角膜穿孔；晚期可出现角膜白斑 角巩膜葡萄肿 治疗： 1.改善营养，大量补充维生素A 2.大量使用眼膏: 红霉素，四环素，金霉素(1日4次)。润滑眼球和预防感染 3.对于炎症向后蔓延，波及到虹膜睫状体的应早期局部使用散瞳剂。 眼球壁中层 (葡萄膜) 眼球壁中层 (葡萄膜) 中层：为葡萄膜，又称血管膜或色素膜，富含黑色素和血管，向眼球提供营养，遮光，相当于相机的暗室作用。此层由相互衔接的三部分组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。中层生理功能： 1. 虹膜：虹膜上的瞳孔根据外界光线强弱可以调节进入眼内的光线，相当于相机光圈和快门的作用。通过由交感神经支配的分布在瞳孔周边的放射状的瞳孔开大肌和由副交感神经（动眼神经）支配的分布在瞳孔周边的瞳孔括约肌的活动来完成的。人在兴奋时由于交感神经兴奋而瞳孔开大，人在睡眠时由于副交感神经兴奋而瞳孔缩小。 光照一侧眼球，引起双侧瞳孔缩小，这种现象称瞳孔对光反射。其中 直接对光反射：被照射眼瞳孔缩小，为直接对光反射 间接对光反射：对侧眼瞳孔缩小，为间接对光反射 瞳孔对光反射通路 光→视网膜→视神经→视交叉→视束→顶盖前区灰质交换神经元→双侧动眼神经副核（E-W核）（传入通路）  →副交感神经（动眼神经副交感支）→睫状神经节→双侧瞳孔括约肌。（传出通路） 1.         睫状体：睫状体具有产生房水和参与调节的作用 1.         睫状体：睫状体具有产生房水和参与调节的作用 l         睫状肌：通过舒缩连带晶体悬韧带，晶状体共同起调节作用 调节：为了看清近物而改变眼的屈光率的功能。一般近视眼由于视近清晰而不需要调节。  眼的调节机理： 当眼看近处物体时  睫状肌收缩  悬韧带松弛  晶状体变凸  眼的屈光力增加  近处物体成像在视网膜上 当眼看远处物体时  睫状肌松弛  悬韧带收缩  晶状体变平  眼的屈光力减弱  远处物体成像在视网膜上 l         睫状突上皮：产生房水。房水的作用主要是调节眼内压，提供营养和排出代谢废物。 1.       脉络膜： 上面密布大量色素和血管葡萄膜，相当于照相机的暗箱。脉络膜富含黑色素相关抗原，且血液丰富且缓慢，这些特点使葡萄膜易于受到自身免疫，感染，代谢，血缘性，肿瘤等因素的影响。葡萄膜病的常见病，其中以炎症最为常见，其次为肿瘤，还有先天异常，退行性改变等。葡萄膜的生理功能： - 营养外层视网膜 - 遮光暗房的作用，使视网膜清晰成像 病理表现： 病理表现： 瞳孔异常 瞳孔异常 瞳孔开大: 1.       青光眼：高眼压致瞳孔括约肌萎缩，及对光反射传入纤维受损（与视神经伴行）致瞳孔散大 2.       脑肿瘤，脑水肿：压迫E-W核致对光反射传出通路受阻 3.       外伤（眼外伤，视神经损伤，脑外伤）：损伤对光反射传入纤维或传出神经通路 瞳孔缩小： 1.  角膜炎，虹膜睫状体炎的炎症刺激 2.   何纳氏综合征：交感神经（节/纤维）受到损害时在病变同侧出现的由眼睑下垂,瞳孔缩小与半侧面部不出汗各种组合形成的综合征. 瞳孔缩小是由于瞳孔开大肌（交感神经支配）的功能障碍所致 3. 有机磷农药中毒：有机磷农药兴奋副交感神经，瞳孔括约肌收缩而瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等：是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等 瞳孔变形: 1. 虹膜前粘连：虹膜与角膜后表面的粘附。如青光眼，外伤。2.  虹膜后粘连：虹膜与晶体前表面粘附在一起。如虹膜睫状体炎，色素膜炎，外伤。虹膜后粘连容易引起防水回流障碍，导致眼压增高而引起继发性青光眼。 梅花状瞳孔：虹膜后粘连散瞳后粘连不能拉开，瞳孔出现梅花状。 瞳孔对光反射异常： 1. 一侧视神经损伤后，光照损伤侧眼球，两眼瞳孔对光反射都消失；光照健侧眼球，两眼瞳孔对光反射都存在。损伤侧眼球直接对光反射消失，间接对光反射存在。 2.一侧动眼神经损伤后，光照损伤侧眼球，损伤侧眼球对光反射消失，对侧眼球对光反射存在；光照对侧眼球，损伤侧眼球对光反射消失，健侧眼球瞳孔对光反射存在。损伤侧眼球直接和间接对光反射都消失。 虹膜睫状体炎 虹膜睫状体炎 病因：自身免疫性病变，常合并结核病，风湿性关节炎，强制性脊柱炎等自身免疫性疾病 症状/体征： 1，  怕光，流泪，眼痛 2，  视力下降，视物模糊 3，  瞳孔缩小, 瞳孔闭锁(虹膜和晶体全部粘连)和瞳孔膜闭(纤维渗出膜覆盖整个瞳孔区,纤维渗出膜为不透明白色,类似白纸的颜色) 4，  瞳孔膜闭前房闪辉 (用手电筒照射眼球,前房浑浊) 5，  虹膜纹理不清 (用手电筒照射虹膜,虹膜的纹理模糊或者消失) 6，  虹膜后粘连(虹膜和晶体粘连在一起,用手电筒照射瞳孔,瞳孔对光反应迟钝或消失),若不及时处理,可引发继发性青光眼 治疗： 1，  消炎：激素治疗,轻则口服强地松(10毫克1日3次), 重则静脉点滴地塞米松(每日10-30毫克) .同时局部点用可地松眼药水,每日4次，及结膜下注射 2，  散瞳：解除虹膜括约肌和 睫状体肌的痉挛，使之得到休息，以达到止痛和防止虹膜后粘连的作用。1%的阿托品眼药水,1日3次. 3，  口服消炎痛25毫克,1天3次. 生理性调节异常 生理性调节异常 1.  调节力过强：假性近视 原理：见于青少年学生在看近物时，由于使用调节的程度过强和持续时间太长，造成睫状肌的持续性收缩，引起调节紧张或凋节痉挛，因而在长时间读写后转为看远时，不能很快放松调节，而造成头晕，眼胀，视力下降等视力疲劳症状。这种由于眼的屈光力增强，使眼球处于近视状态，称为假性近视。 中小学生的睫状肌很发达，调节能力很强，如果直接验光，往往不够准确，只有散瞳麻痹眼内睫状肌才能测出正确地真实的屈光度数，此时，若视力恢复正常，则是假性近视，假性近视并不需要戴眼镜，只需多注意眼睛休息，多做眼保健操，减少近距离用眼时间，常常远眺助于预防真性近视的发生。 2.  调节力减弱：老视 原理：随着年龄的增长，晶体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能减低，从而引起眼的调节功能下降，出现看近时阅读困难 脉络膜炎 脉络膜炎 病因：自身免疫性病变 症状/体征： 1，  眼前有黑影或暗点,闪光,视物模糊或视力下降. 2，  玻璃体浑浊(使用眼底镜或者裂隙灯查看) 3，  脉络膜视网膜异常改变(使用眼底镜或者裂隙灯查看) 治疗： 1，  全身使用免疫抑制剂,例如糖皮质激素(地塞米松,强地松),环磷酰胺和环孢霉素A 2，  治疗过程中定期检查肝肾功能,血常规等 眼口腔生殖器综合症（Behcet病） 眼口腔生殖器综合症（Behcet病） 病因：是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损坏和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。属于自身免疫性疾病。 症状/体征： 1，  眼部损害，表现为反复发作的全葡萄膜炎，可出现前房积脓，视网膜炎，可并发白内障，继发青光眼。 2，  口腔溃疡 3，  皮肤损害，表现为结节性红斑，痤疮样皮疹，溃疡性皮炎，脓肿等。 4，  生殖器溃疡 5，  其他。可出现关节红肿，血栓性静脉炎，消化道溃疡等。 治疗 1，  散瞳 2，  使用糖皮质激素 3，  其他免疫抑制剂（环磷酰胺和环孢霉素A） 4，  并发症的处理。出现并发性白内障，应在炎症完全控制下考虑手术，出现青光眼者，应首先考虑药物治疗。 (三) 眼球壁内层: (三) 眼球壁内层: 为视网膜，主要由神经上皮组织构成（是一层半透明的膜），位于脉络膜的内侧。功能学上从外到内分为四层：由内而外为视锥,视杆细胞层→双极细胞层→神经细胞层→色素上皮层。 其主要功能就是感光成像，相当于相机的底片。 1. 视锥细胞：以视网膜黄斑部最为密集，视网膜周边部逐渐减少。司明视觉和色觉 2.  视杆细胞：主要分布在视网膜周边部，视网膜后极部逐渐减少。司暗视觉和形觉 3.  黄斑：视锥细胞聚集，为视网膜上视觉最敏锐的地方，表现为中心视力 4. 周边部视网膜：视杆细胞逐步向周边视网膜扩展，表现为周边视力，即视野范围 5. 视乳头：是视网膜上视觉神经纤维汇集组成视神经，向视觉中枢传递视觉信息穿出眼球的部位,因为其表面无感光细胞,因而临床上形成生理盲点 病理表现： 病理表现： 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变 病因： 1.   血糖增高,引起视网膜毛细血管的病变 2.    几乎所有的糖尿病病人经历不同程度的糖尿病视网膜病变 3.    与病程有关，20年以上病史，100%1型和60%的2型都会发生糖尿病视网膜病变 症状/体征： 1.    早期无明显视力下降，但眼底检查可能有病变，此期为激光治疗最佳时期。 2.     视物模糊，视野暗点，失明 眼底改变：视网膜微动脉瘤(血管扩张,变粗) ，出血斑点，硬性渗出，棉绒斑，静脉串珠， 1.  黄斑水肿 ，视网膜新生血管，玻璃体出血，视网膜脱离 治疗： 1，  控制血糖:限制饮食,口服降糖药物或者注射胰岛素 2，  定期检查眼底,早期在新生血管或有玻璃体出血前（而此时视力也许无明显下降）进行视网膜光凝术以避免失明或推延盲的发生 视网膜脱离 视网膜脱离 发病机理： 在视网膜裂孔形成的基础上,液化的玻璃体进入视网膜感觉层与色素层,形成视网膜脱离,多见于高度近视和眼外伤后. 症状/体征： 1，  眼前黑影飘动或有闪光感 2，  眼前出现固定黑影 3，  视力下降 4，  眼底视网膜隆起 5，  视网膜裂孔 6，  玻璃体浑浊 治疗：手术,封闭裂孔,复位网膜.早期手术(发生脱离三周内)成功率为90%左右. 眼科基本技能 眼部检查的基本技能 眼科基本技能 眼部检查的基本技能 视力检查步骤 视力检查步骤 一．视力筛查的注意事项 1．  先查右眼，后查左眼。分别记录为－VOD VOS 2．  先查裸眼视力，后查戴镜视力。分别记录为－sc cc 3．  先查远视力，后查近视力。 4．  每行视标至少看清三个，严格遮盖未检查眼。 5．  测试者背光而坐，姿势要端正，禁止眯眼、斜眼 6．  使用国际标准视力表，并注意灯光亮度，高度（被检者眼睛平视1.0视标） 7．  注意学生是否有偷看或有其他学生的提醒 8．  注意行为举止较特殊的孩子有可能 一．远视力的测试 1．  被检者站在距视力表5米处，先遮盖左眼，看清哪行，就以这行作为测试结果。 记录看到的最小视力行，超过一半即可纪录。 如果下一行能看到几个，记录为“＋”几个，如＋３ 如果能看到的最后一行中有少数看不到，则记录“－”几个，如－３ 2．  如果被检者看不清0.1，让被检者往前走，每次走一米后再测，测试结果为：每前进1米，用0.1减去0.02。例如：如果在3米处检查则记录为0.06。 3．  如果被检者站在1米处，还是看不清0.1，就查指数。测试结果为：指数/厘米。(CF/cm) 4．  如果被检者分不清指数，就查手动。测试结果为：手动/厘米。HM/cm 3．  如果被检者站在1米处，还是看不清0.1，就查指数。测试结果为：指数/厘米。(CF/cm) 4．  如果被检者分不清指数，就查手动。测试结果为：手动/厘米。HM/cm 5．  如果被检者分不清手动，就查光感（在暗室距离病人1米处从9个不同方向检查有无光感）测试结果记录为光感/距离，米字形光定位。PL/cm PR 6．  如果被检者无光感，测试结果为无光感。NPL 一．近视力的测试 1．  先查右眼，后查左眼。 2．  检查距离，一般为33cm。 3．  记录下所能看清最小视标作为测试结果。记录为J 1－7 二．针孔视力 1．针孔视力只查远视力。 2．针孔视力检查只用于远近视力低于０.５ 3．在视力记录行后标记PH 举例： SCVOD 0.3+1 J 2 PH 0.8 SCVOS 0.5-3 J 3 PH 0.9 五． 对视力的检查结果的判断 1．远视力≥1.0，近视力≥1.0为正常视力 2．远视力∠1.0，近视力≥1.0为近视 3. 远视力≥1.0，近视力∠1.0为远视或老视 4. 远视力、近视力均小于1.0， 则可能是远视，散光或有眼病 翻眼睑的方法 翻眼睑的方法 1．  检查上眼睑结膜：先令病人眼睛向下看，用拇指和食指轻轻捏住上睑缘，向前向下拉，并向上翻转，最后用拇指将上眼睑固定在上眼眶缘。 2．  检查上穹隆：用一手拇指轻轻压住已经翻转的上睑缘，用另一手的拇指在下眼睑外侧向后上轻轻推推挤眼球，上穹隆即可显露。 3．  检查下眼睑结膜：嘱病人眼睛向上看，同时用拇指于接近睑缘处轻轻向下牵引，并稍向后方轻压眼睑，下睑结膜即可完全显露。 4．  卧势检查：婴幼儿由于哭闹，眼睑紧闭，给检查带来一定的困难，这时医生与小儿家长面对面而坐，让小儿头向医生平卧于家长膝上，将小儿两腿分开，家长以两肘夹住小儿分开的两腿，并以前臂固定其身体，同时固定头部。医生用右手掌固定小儿下颌部，拇指向下拉开下眼睑，左手固定小儿额部，同时以左手拇指拉开上眼睑，然后两手指在上下眶缘处轻轻向下推眼球，即可使眼睑翻转，上下睑结膜完全显露。必须强调，怀疑有角膜软化症、角膜溃疡、眼外伤者禁用此方法，要用眼睑拉构检查。 5．  拉构检查：结膜囊滴表面麻醉剂，先用手指将上下眼睑轻轻拉开少许，然后将拉构放入结膜囊内，稍稍提起，再拉开眼睑，暴露角膜和球结膜。拉开眼睑时不要用力过猛，不能对眼球施加任何压力，以免造成外眦部的撕裂或角膜穿孔。 手电筒的使用 手电筒的使用 1．  检查角膜、巩膜，前房和虹膜。 l         检查角膜时注意角膜的透明度和光泽，有无混浊，异物。 l         巩膜有无黄染，结节，压痛 前房：借助角膜和虹膜的距离观察前房的深浅（将手电光在外眦处侧照向内眦，如鼻侧虹膜全被着凉，为深前房，如鼻侧虹膜仅被照亮1mm或更少，则为浅前房，有发生闭角型青光眼的危险）、前房有无积血或积脓。 l         虹膜：纹理和颜色，有无前后粘连，有无缺损震颤 检查瞳孔 检查瞳孔 瞳孔大小和对光反应的检查可以评估视网膜和视神经的功能。 检查方法： l         使用手电筒照射一只眼，数秒后迅速移向另一只眼，观察两眼的瞳孔大小和对光反应。 l         正常情况下，无论照射那只眼，瞳孔均会缩小，而且两眼瞳孔的大小和反应都相同。 l         如果一只眼视网膜和视神经有病变，则由该眼向上传入大脑的信号减弱或中断，导致该侧瞳孔不能随光刺激而缩小或不能持久缩小，称为直接对光反应减弱或消失； l         当迅速照射对侧眼时，上传的信号正常，于是，病眼出现了正常的缩瞳反应，称为间接对光反应正常。 l         在检查瞳孔时，要特别注意追问检查前有无使用散瞳药物，以排除药物性瞳孔散大的可能。另外，还要注意，在照射病眼时遮盖好眼。 l         另外检查瞳孔时顺便可以观察瞳孔区晶状体的透明度。 检查眼位： 检查眼位： 角膜映光法： l         检查者对面而坐 l         让病人注视33mm处用手电筒将光投射于病人两眼中间，以两眼角膜反光点的位置来观察眼位。 l         反光点位于瞳孔缘者斜视约为10-15度 l         反光点位于瞳孔缘与角膜缘之间，约为25-30度 l         反光点位于角膜缘时约为45度 指测眼压法 指测眼压法 婴幼儿的眼压测量是很困难的，需要在全麻下才能进行。指测眼压虽然不够精确，但是通过一定的临床经验积累，也可以对眼压给予粗略的估计。 1．  方法：将两手食指放在上眼睑睑板上缘的皮肤上，交替在眼球上施加轻度的压力，凭借指尖的感觉与正常眼对照眼球巩膜的张力和弹性，判断眼压的高低。 2．  结果判断：指尖感觉眼球坚硬如石者为高眼压，计录为T+++，略高于正常者计录为T+，介于两者之间计录为T++，正常者计录为Tn。眼球软于正常眼，则为低眼压，计录为T-，T--，T---。 眼部处置的基本技能 眼部处置的基本技能 点眼药 点眼药 眼科点眼药的目的是治疗眼部疾病，检查眼底，验光。 眼膏： 1．  检查消毒玻璃棒是否完好无损，蘸少许药膏。 2．  让小儿眼睛向上看，轻轻牵开下眼睑，将玻璃棒与睑缘平行，自颞侧放入下穹隆部，嘱患者轻闭眼。 3．  轻轻旋转玻璃棒并抽出。 眼药水： 1．  嘱患者头稍向后仰，眼睛向上看。 2．  牵开下眼睑，避开角膜将眼药滴入下方结膜囊内。 3．  嘱患者轻闭眼，用棉球或面巾纸拭干流出的药液，压迫泪囊区2－3分钟。 点眼药注意事项： 1．  用药前严格执行“三查七对”，确认药品名称和有效期，并洗净双手。 2．  混悬液用药前要摇匀。 3．  药管口距眼睑至少1－2cm，不要让睫毛接触药管口，以防止污染。 4．  治疗眼病时，眼药先滴好眼睛，后滴病眼。 5．  传染性眼病要注意消毒隔离。 结膜、角膜异物取出 结膜、角膜异物取出 为小儿取结角膜异物实在不是件容易的事，对过于紧张和哭闹不安的婴幼儿，又怀疑有异物时，首先使用镇静剂，使其在安静的睡眠状态下进行检查和治疗。深层的角膜异物剔除则需要在全麻下进行。 浅层异物：结膜囊滴表面麻醉剂，用消毒湿棉纤在异物处轻轻擦拭即可，轻擦不掉者用异物针剔除，有条件时最好在裂隙灯下操作，以免过多地损伤周围组织。如果是金属异物去除后留有锈环，尽可能一并剔除。 多发性异物：如爆炸伤，有较多的异物嵌入角膜实质层，可以分批取出，以免过多地损伤角膜。 深层异物：应该在手术室，用手术显微镜进行手术取出。 注意事项 1．  表明麻醉下取异物时，要求患者要有很好的控制能力，头部固定，眼睛能够很好地注视一个目标。 2．  异物剔除后结膜囊滴抗生素眼药，角膜异物则应该包眼，并于次日复查，观察角膜修复情况。 结膜结石剔除 结膜结石剔除 睑结膜表面质硬、黄色的小突起为睑板结石。结石突出结膜面，摩擦角膜，有异物感时应予取出。 方法： 1．  结膜囊滴表面麻醉剂 2．  翻转眼睑，嘱患者向结石相反的方向注视，术者用注射针头剔除突出结膜面的结石。 3．  术毕滴抗生素眼药。 注意事项： 1．  有条件时在裂隙灯下操作，针尖的斜面向上，纵行挑开结膜面的结石，以减少结膜的损伤，减少出血。 2．  结石多时，分批取出。 泪道冲洗 泪道冲洗 目的：诊断泪道阻塞，治疗泪道疾病。 方法： 结膜囊滴表面麻醉剂。 注射器抽吸生理盐水加少许抗生素液备用。 泪点扩张器扩张泪小点。 将泪道冲洗针伸入泪小点、泪小管直至泪囊，注入生理盐水。 注意是否有液体流入鼻咽部和口腔，小儿可能表现为明显的吞咽。如果没有吞咽动作，或者液体从泪小点反流入结膜囊，表明有泪道阻塞。 冲洗眼睛 冲洗眼睛 目的：清除结膜囊内的有害物质，中和酸碱成分。 方法： 1．需要两个人，一个装清洁水的盆或桶，一个杯子。 2．两人将手洗净。 3．让伤员背朝下躺下,并把头向受伤的眼睛方向倾斜。 4．其中一人牵开眼睑，另外一人从15cm处用水冲洗伤员眼睛，持续15分钟。 5．做完这一切后送医院。 麦粒肿和霰粒肿切除术 麦粒肿和霰粒肿切除术 麦粒肿是葡萄球菌感染所引起的眼睑腺体的急性化脓性炎症。感染始于睑缘、睫毛囊和与其相连的皮脂腺时为外麦粒肿，感染发生于眼睑深部的睑板腺时为内麦粒肿。 霰粒肿是睑板腺分泌物潴留引起的慢性炎性肉芽肿，有称睑板腺囊肿。 治疗： 热敷：早期有消肿、止痛的作用，如脓肿形成则有促使脓肿早日穿破，缩短病程的作用。 手术：脓肿形成时切开排脓，但不可过早切开，更不可挤压排脓，以免感染扩散。局部麻醉下，外麦粒肿与睑缘平行，顺皮纹挑破，内麦粒肿垂直睑缘切开。霰粒肿的手术方法与内麦粒肿相似，但是必须充分刮除肉芽组织，以免复发。