单孔腹腔镜胆囊切除56例分析

· 216 · 人民军医 2011年 3月 1日 第 54卷 第 3期 People s Military Surgeon，Vo1．54，No．3，March，2011 单孔腹腔镜胆囊切除 56例分析 吴 宁，周 群，刘海亮，李 强，石党军 [关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；单孔 [文献标识码] A [中国图书分类号] R 657．4 [文章编号] 1000—9736(2011)03—0216—02 2007年 5月，Podolsky等口 完成首例经脐单孔腹 腔镜胆囊切除(TUSPLC)；2008年 5月，张忠涛等口 完 成国内首例 TUSPLC。随后，TUSPLC逐渐开展起来， 并取得成功l3 ]。2010年 2—5月，我们对胆囊息肉及 胆囊结石共 56例采用 TUSPLC，效果满意。现分析报 告如下。 1 临床资料 1．1 一般情况 56例中，男 9例，女 47例；年龄 23～ 67岁，平均 43岁。其 中胆囊 息 肉 16例，胆囊结 石 40例。既往有剖宫产手术史 5例，阑尾切除手术史2例。 合并高血压病3例，糖尿病2例。 1．2 方法 术前准备及麻醉方式同常规腹腔镜胆囊 切除术。患者取仰卧位，头高 30。，左倾 15。，术者位于患 者左侧，助手位于患者右侧扶镜。在脐轮上缘弧形切 开皮肤 1／3～1／2圈，长 1．2～1．5 cm，闭合法建立气 腹。于切 口中间插入 5 mm 软质 Trocar，置入 5 mill 30。腹腔镜，观察气腹针穿刺和盲穿路径有无腹腔脏器 损伤、穿刺孔周围有无粘连、胆囊和胆囊三角情况。术 者决定行 TUSPLC后 ，于切 口左侧置入 5 igffn软质 Trocar，作为主操作 ；右侧置人 2 ITlIn弹簧抓钳 ，夹持胆 囊。采用曲线型电凝钩从后三角人路，解剖出胆囊管 和胆囊动脉，确认肝总管、胆总管、胆囊颈部后，分别采 用5 mIn威克夹夹闭，游离并切除胆囊。再次检查穿刺 孔周围，手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤， 而后 自脐孔取出胆囊，采用可吸收线缝合腹膜和皮下 组织，切口免拆线。 1．3 结果 本组病例均获成功，未放置腹腔引流管。 手术时间 35～50 min，平均 40 min；术 中出血 10～ 100 ml，平均20 ml。术后6 h开始饮水，1天后进食；住 院3～5天。术后未见继发性出血、胆漏、切口感染及黄 疸等并发症发生。随访 2周～3个月，无脐疝发生，切 口瘢痕不明显 ，美容效果满意。 作者单位：710054 陕西西安，解放军 451医院全军腹腔镜治疗 中心(吴 宁，周 群 ，刘海亮 ，李 强，石党军) 2 讨 论 2．1 TUSPLC病例选择 TusPLC不同于传统腹腔 镜胆囊切除术(LC)，它将进镜孑L和操作孔集中于脐部， 腹腔镜管与操作器械在腹腔外相互碰撞影响操作，在 腹腔内几乎平行 ，难以形成手术操作三角 ]，胆囊三角 显露也不如传统 LC充分。因此，TUSPLC要求术者 必须具备熟练的三孔或两孔 LC技术 ，病例应选择胆囊 炎症较轻、无颈部结石嵌顿、胆囊三角显露相对容易的 病例。随着术者经验的积累、技术的提高，适应证可随 之放宽。 2．2 TUSPI~器械准备 在 TusPLC开展初期，我们 经脐部切口置入 2个 5 rnn1硬质 Trocar和 2 iTlrn弹簧 抓钳，使用直线型电凝钩、电凝棒操作 ，腹腔镜管、弹簧 抓钳与直电凝钩三者间相互碰撞干扰，不易操作，手术 时间多在50 min以上。随后，我们采用曲线型电凝钩、 电凝棒，缓解了三把器械间的相互碰撞，缩短了手术时 间。5 IIlrn 30。腹腔镜较 10 mtn腹腔镜手术视野小、亮 度低，但可满足手术要求。由于 TUSPLC很难获得良 好视野，使用钛夹夹闭胆囊管较为困难，而使用 5 n21Tt 威克夹，相对比较容易，并且更加安全。 2．3 TUSPLC操作要点 (1)视患者脐部及胆囊结石 的大小，在脐轮上缘弧形切开皮肤 1／3～1／2圈，闭合 法建立气腹、置入腹腔镜管及操作器械。(2)由于所有 穿刺孔均系盲穿，不能像传统 LC那样得到监视，穿刺 时应提起皮肤及建立足够的气腹，防止穿刺时损伤腹 腔脏器。(3)穿刺后入镜观察穿刺孑L周围有无粘连、腹 腔脏器有无损伤、胆囊及胆囊三角情况 ，以决定是否可 行 TUSPLC。(4)胆囊三角显露是 TUSPLC手术的关 键。TUSPLC不同于传统 LC，由于肝叶的遮挡，胆囊 三角前侧显露困难，应采用后三角入路_5]。(5)采用曲 线电凝钩解剖，并游离胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊 管与胆囊壶腹、肝总管、胆总管间的关系后 ，使用威克 夹夹闭胆囊管，顺行切除胆囊。(6)由于操作器械的进 出均在盲视下进行，应注意器械进出的角度 ，并贴近腹 壁行进 ，在行进中如遇有阻力 ，应寻找原因，避免暴力 人民军医2011年3月1日 第54卷 第3期 ! ! I1i堕型墨 婆塑 ! ： ： ： ! ! 操作，防止损伤腹腔内脏器。手术结束后，应再次检查 穿刺孔周围有无粘连，手术器械进出路径有无出血和 腹腔脏器损伤。 参 考 文 献 [1] Podolsky ER，Curcillo PG，Rottman SJ，eta1．Single port access(SPA) surgrey-initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J]．Surg Endosc，2008，22(Supp1)：172． E2] 张忠涛，韩 威，李建设，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 1例报 告_J]．腹腔镜外科杂志 ，2008，13(4)：314． [3] 林龙英 ，李 捷 ，王家兴 ，等 ．经脐单孔腹腔镜胆囊切 除 46例体会 _J]．中国普外基础与l临床杂志，2009，16(1O)：803—805． [4] 张永光，胡三元，李 峰 ．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]．腹腔镜 外科杂志，2009，14(1)：18—20． E5] 周 群，王克成，高建宏 ．腹腔镜胆囊切除术及其并发症防治 IN]．西安：陕西人民出版社，2008：148 150． (收稿 ：2010 1@08 修回：2010 12—09 编校 ：石 涛) · 短 篇 个 案 · 上颌窦巨大炎性假瘤 1例 李明华，李国华 ，李 勇 [关键词] 上颌窦；炎性假瘤 [中国图书分类号] R 782．3 [文献标识码]B [文章编号]1000—9736(2011)03 0217—01 1 病例 患者女 ，72岁。因 口内肿物 1个月余 ，加 重伴 破溃和 出血 3天入院。既往左面部反复炎症病史 1O余年。查体：左面部明 显膨隆，面部皮肤色质正常；上颌无牙颌；左侧上颌结节及腭部 明显膨隆，面黏膜粉红色、尚光滑，无明显压痛，质地坚实，且 无波动及搏动感；左侧上颌结节远中偏颊侧见一乒乓球大小突 出肿物垂于口腔内，其形状不规则，似凝血块状，质韧，活动度欠 佳 ，无触压痛；下牙列完整 ，未见异常。口内未见活动性 出血 ，面 神经功能 良好。左侧颌下、锁骨上窝触及肿大淋 巴结 ，光 滑无压 痛 。白细胞 17．6×10。／L。螺旋 CT：左侧上 颌窦 占位 性病变 ， 多考虑上颌窦癌。彩超：左面部低回声肿物(内部少血供)，双侧 颌下、左侧颈上部及左锁骨上淋巴结肿大。初步诊断为左上颌 窦肿物伴感染。经抗感染治疗 1周后，全麻下行左侧上颌窦肿 物切除和左侧上颌骨部分切除术。术中 2次冰冻切片病理检查 提示上颌窦炎性假瘤 。术后病理检查：左上颌窦黏膜慢性炎，肉 芽组织增生 、纤维化 ，并伴出血及坏死 。随诊 3年无复发 。 2 讨 论 上颌窦炎性假瘤临床常易误诊为上颌窦恶性肿瘤。确诊 时应行三维增强 CT检查，并仔细阅片，以明确肿瘤侵犯范围。 本例肿瘤虽然 巨大 ，且 突破 四面上颌窦窦壁，但瘤体 圆钝 ，边缘 大部分尚光滑 ，除左侧硬腭表现为虫噬状吸收外 ，其余薄层骨质 均表现为膨胀性吸收 ，周围软组织破坏不明显 。此外 ，还须仔细 追 问患者病史 ，如是否有患侧面部及牙科炎症史 ，或外伤史等 。 同时 ，应采用多点组织活检 ，并结合临床 、影像和病理检查 ，以最 终确诊。如果上颌窦巨大炎性假瘤向上破坏窦壁，在判断肿瘤 是否侵犯眶物方面，三维增强 CT对眶腔不同层面扫描的 影像资料尤为重要。本例术前螺旋 CT水平面图像示肿瘤已突 破眶腔，侵犯球后组织并导致眼球移位(图1)，然而矢状面图像 示左侧眶下壁虽吸收变薄 ，且突向眶腔，但骨质清晰、连续 ，无突 破点(图 2)。结合临床诊断，我们判断肿瘤未侵犯眶内容物。 上颌窦炎性假瘤治疗可采用手术、糖皮质激素、放疗及免疫抑制 药等。手术彻底切除为首选，尤其对于局限上颌窦内或未 侵及重要解剖结构的局限性病变 。 图 1 术前螺旋 CT水平面图像 图 2 术前螺旋 CT矢状面图像 作者单位 ：116021 沈阳大连 ，解放军 210医院口腔科 (李 明华 ， 李国华，李 勇) (收稿：2010—10—17 修回：2010-12—01 编校：李 荣)