自制单孔多通道套管后腹腔镜肾上腺手术初步报告

虫堡 科杂志 2010年5月第 48卷第 lO期 Chin J Surg。May 2010．Vo1．48，No．10 膜后引流管于术后 48 h内拔除。术后 1 d下地行走 ，3～4 d 出院。术中无大出血 、周围脏器损伤 、气胸等并发症 ；术后无 肠麻痹、切口感染、继发出血等。 讨 论 1992年 Gagner等 了首例腹腔镜 肾上腺手术，此 后随着手术经验的不断积累、腹腔镜器械的不断完善，腹腔 镜肾上腺手术已经代替了开放性手术，成为肾上腺外科治疗 的金标准。但是，常规肾上腺腹腔镜手术也存在不足：常规 腹腔镜。肾上腺手术需要在体表做 3～4处切 口，每个小切 口 分别放置套管；当切除标本之后 ，往往还需要扩大其中某个 套管切口以将标本完整取出。这样，尽管与开放性手术相 比，常规腹腔镜手术切口的创伤大大减少，但还有进一步探 索减少人路创伤的空间。此外 ，术后多个切 口瘢痕也会影响 体表的美观度。 单孔后腹腔镜肾上腺手术的优势在于切口选择在脐部 使得术后切口非常隐蔽⋯ 。经腹入路进行肾上腺手术固然 视野开阔，解剖标志明确，能够很好地显露腹腔内大血管及 重要脏器以避免损伤 ，但经腹腔入路施行肾上腺手术 ，对 腹腔干扰较大。当采用经脐部经腹入路施行单孔腹腔镜肾 上腺手术，脐部与肾上腺相对位置较远，需要对结肠 、脾 、肾 等脏器做更多的解剖游离方能显露病灶，有时还需使用加长 的腹腔镜器械方能手术。经腹膜后入路的优点是路径直接、 不干扰腹腔、避免了术后肠道并发症 J，且大多数熟练掌握 了开放性手术的泌尿外科医生对这一入路更加熟悉。单孔 后腹腔镜肾上腺手术仅通过用于取出标本大小的单一切 口 进行手术，创伤较之常规腹腔镜手术进一步减小。1998年 我们曾报告采用 自制管简行腹膜后腔镜肾上腺手术 ，即为 单孔腹腔镜手术的一种早期探索 ，但当时存在的主要问是 没有气腹、术野暴露不理想 ，如发生出血不易处理。现阶段 我们采用自制单孔多通道套管能够很好的解决上述难题。 单孔套管与腰部切 口良好的吻合一方面有助于减少术 中 CO 的漏出，使腹膜后工作空间更好地维持；另一方面能 够更好的保护切口，进一步减少切口种植的机会。我们最初 曾经尝试应用 R．Port(ASC，Wieklow，Ireland )手术，但发 现它很难与腰部切口良好地匹配 ，腹膜后工作空间在术 中常 常难以充分扩张开，且费用 昂贵。为此 ，我们利用一次性手 套设计制作了多通道套管 ，内外圈分布固定在腰部切口的内 外侧，充人 CO，的同时牵拉手套，使 内圈紧贴切 口内缘 ，外 圈紧贴切口外缘 ，从而密闭切 口不发生漏气 ，切 口也得到了 很好的保护。应用 自制的套管之后，腹膜后l[作空间均能很 好的显露。手套的各个指端可以分别安置防漏气阀，用来放 置腹腔镜及相关器械 ，取材容易且使用非常便利。 · 795· 顺利开展单孔腹腔镜手术的关键是如何能够让操作器 械有充分的活动自由度，并且减少器械之间以及器械与腹腔 镜的碰撞。我们的体会是：(1)选用摄像头与导光纤维一体 化的腹腔镜能减少套管外部器械与镜身的碰撞；(2)采用一 弯一直，或一长一短的腹腔镜器械搭配手术也能有效地减少 术者双手的器械操作把手在体外的碰撞 ；(3)吸引器、电凝 钩等器械避免选择转角接口设计的类型，尽量选择连接线与 器械本身成直线设计的类型；(4)为减少在套管中部交叉点 的相互碰撞，持腹腔镜的助手应尽可能将腹腔镜靠向切口的 一 侧，而持操作器械的术者尽可能将器械靠向切口的另 一 侧。 开展此类手术对腹腔镜手术的操作技能要求较高，相对 于常规腹腔镜手术 ，它的学习曲线可能更长，我们是在积累 了大量腹腔镜肾上腺手术 经验的基础上才开展这类手术， 由于该术式 目前尚在探索之中，本组病例主要选择非嗜铬细 胞瘤病例。本组手术时间平均 73．5 min(40～120 min)，这 对于 1O～48 inm的非嗜铬细胞瘤病例而言 ，可能 比常规腹 腔镜手术有所延长，主要耗时在于最初的人路探索方面；出 血量平均仅 33 ml，说明尽管手术时间有所增加，但只要精细 操作，不会增加出血量；本组无术中及术后各种并发症，说明 该术式安全可行。 从本组初步探索结果，推荐本手术适应证为肾上腺醛固 酮腺瘤、皮质醇腺瘤、无功能腺瘤、肾上腺皮质增生、无功能 肾上腺嗜铬细胞瘤；相对禁忌证为有功能的嗜铬细胞瘤以及 直径大于 6 awl的肿瘤。 参 考 文 献 [1]Castellucei SA，Curcillo PG，Ginsberg PC，et a1．Single port access adrenalectomy．J Endourol，2008，22：1573—1576． [2]Gagner M，Lacroix A，Bolt6 E．Laparoseopie adrenaleetomy in Cushing S syndrome and pheoehromoeytoma．N Engl J Med，1992， 327：1033． [3]黄健，许可慰，姚友生，等．经腹人路腹腔镜下肾上腺手术．医 师进修杂志，2004，27：18-20． [4]S~omon L，Rabii R，Soulie M，et a1．Experience with retroperitoneal lapamscopie adrenaleetomy for pheoehromocytoma． J Urol，2001，165：1871-1874． [5]黄健，姚友生 ，李泗耀，等．开放式腹膜后腔镜肾上腺手术 (附九例报告)．中华泌尿外科杂志，1998，19：155·157． [6]Ran6 A，Rao P，Rao P．Single—port-access nephrectomy and other laparoseopie urologic procedures using a novel laparoseopic port (R-port)．Urology，2008，72：260-263． [7]许可慰，黄健，林天歆 ，等．两种不同入路的腹腔镜肾上腺嗜 铬细胞瘤切除术．中山大学学报(医学科学版)，2007，28：88— 91．96． (收稿日期：2009一m-3o) (本文编辑 ：包靖玲)