美国腹腔镜内镜手术协会有关单孔腹腔镜手术的共识

中国微创外科杂志 2010年 11月第 10卷第 11期 Chin J Min Inv Surg，November 2010，V01．10．No．11 ·967· · 国 外 学 术 动 态 · 美国腹腔镜内镜手术协会有关单孔腹腔镜手术的共识 谢晓峰 朱江帆 一 (同济大学 附属 东方医院普外科 ，上海 200120) 中图分类 号：R61 文献标识 ：A 文 章编号 ：1009—6604(2010)11—0967—02 为促进单孔腔镜 手术 的发展 ，美国一批从事此 项工作的医师于 2008年在俄亥俄州克利夫 兰成立 了腹腔镜 内镜单 一部位人路手术 研究与评 估协会 (Laparo—endoscopic Single—Site Surgery Consortium for Assessment and Research，LESSCAR)。协 会宗 旨在 于联 合 从 事 腹 腔 镜 内 镜 单 一 部 位 入 路 手 术 (1aparoendoscopic single-site surgery，LESS)的 同道 ， 开发新 的技术和器械 ，规范 LESS技术 ，并使 之 化。LESSCAR最近联 合 l4位成 员 ，就 LESS的命 名、器械改进 、应用 、培训等问题达成共识。 1 术 语 任何新技术 的出现必然会产生用于描述其特征 的科学术语。LESSCAR认 为用于描述单 孔腹腔镜 技术的术语应包括 以下概念 ：①单孔入路 ；②适用于 多个位置(腹部 、盆 腔、胸腔 )；③ 可 以是腹腔镜 、内 镜或机器人手术 ；④脐或脐外入路 ；⑤经皮穿刺单孔 腔内手术 ；⑥术语涵盖范 围应 比较广泛。基 于上述 要求 ，LESSCAR认为“腹 腔镜 内镜单一部位入路手 术 ”(LESS)是最为准确的描述这一技术 的概念 。 为了进一步描述所有技术细节 ，LESSCAR要求 所有科 学出版物需要对所采用 的 LESS技术做进一 步说明。如切 口长度和部位 (腹部 ，经脐或脐外 ；胸 或盆腔 )；入路(经腹腔 、腹膜后 、经皮或其他途径进 入空腔脏器)；穿刺孔 数量和类型 ；手 术类型 (腹腔 镜 、内镜或机器人 )；腹腔镜 的类型 (直 的或可弯 曲 的)；手术器 械类 型 (直 的、弯 的、带 关节 的或柔 性 的)；或者是否应用直径 2 mm辅助器械。例如 ，一 篇关于 12例行单孔人路肾切除术的病例文稿 应该这样描述 ：“我们介绍为 12例患者施行单孔腔 镜下肾癌根治术的单中心经验。所有操作是通过一 个 2．5 cm的脐部切 口，用一个单孔三通道 装置、一 根 5 mm的可弯 曲腹 腔镜和带关节 的手术器械完 成。” 2 LESSCAR的任务与会员资格 LESSCAR的 目标是建立 一个 国际性多学科 内 镜外科医师 团体。把握 LESS发展 的热 点与方 向， 协调有关 LESS研究 与临床工作 。筹 集用 于 LESS 研究的经费，促进其临床与实验研究；建立国际性网 上注册的数据库；与有关公司建立紧密联系，开发适 用于 LESS的器械与技术 ；计划 每年召开一次学术 会议 ；通过半年刊的 LESS通讯更新知识 ；与各主要 学术 团体合作 ，在其学术会议上进行有 关 LESS的 演讲 。 建立数据库 ：LESSCAR寻求建立基于 国际化合 作的网络注册数据库系统。该系统安全 、保密 ，并设 计了数据核对程序 ，以确保其准确性 。数据库 的建 立有利 于 LESS治疗效果 的前瞻性评估 ，早期发现 LESS实施过程 中可能会对手术 安全产生影 响的因 素 ，并与标准腹腔镜手术的比较。 技能培训 ：LESSCAR建议在进行 LESS手术前 ， 术者应该有足够的标准腹腔镜手术的经验 ，最好要 进行一定数量 的 LESS技能培训。这些训练至少应 包括体外训练、动物手术和观摩临床手术 ，同时在有 经验的医师指导下进行头几例 LESS手术。需要开 发类似于传统腹腔镜手术培训的模拟器。 不同学术团体之间的合作 ：无论经 自然腔道内 镜 手 术 研 究 与 评 估 协 会 (NOSCAR)，还 是 LESSCAR，其目的都是尽可能使手术切口最小化， 甚至消除手术 切 口。与 NOSCAR合作 可以共 同促 进公司开发两种技术都可能应用的器械和技术 ，建 立数据库注册机制 ，筹集 资助基础和临床研究 的基 金 ，促进创新思路快速传播 。LESSCAR同样也要寻 原文 出处 ：Gill IS，Advincula AP，Aron M，et a1．Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single—site surgery．Surg Endosc， 2010，24：762—768． } 通讯作者 ，E．mail：zhujiangfan@hotmail．corn · 968· 中国微创外科杂志20l0年 11月第 lo卷第 1i期 Chin J Min lnv Surg，November 2010 lll0 o．11 求与不同专业外科学会开展适当的合作。 LESSCAR会员资格 ：有 志于从事 LESS临床与 研究工作，并有相当经验 ；具备开展 LESS工作的条 件；所在单位伦理委员会批准开展 LESS工作 ；参与 LESSCAR数据库资料收集；在 LESSCAR学术会议 上进行临床与研究工作报告。 3 器械与设备改进 使用传统腹腔镜器械进行 LESS操作，技术难 度很大。现有的多通道单孔装置很好地满足了这一 需求。LESSCAR认为，通过一个皮肤切 口切开筋膜 层，置入 3只普通穿刺器 ，可以保证 LESS操作 中器 械的灵活运动。LESS手术中，由于光源和器械平行 置入腹腔 ，通常腹腔镜手术中的器械 一光源之间的 三角关系消失 ，带来操作的困难。一些公 司正在开 发新一代柔性 、具有关节，或者可 以机械运动 的器 械。LESSCAR将组织专题讨论会对这些器械进行 评估 ，并提出改进建议 。 具备高保真度图像的内镜 系统对于成功进行 LESS手术至关重要。手术 医生应能从不 同角度观 察手术野 ，最好与器械不在 同一轴线方 向。理想 的 内镜设计最好是可弯 曲或半 刚性 ，体外部分体积要 小 ，以避免与器械外部冲突。新一代产品将会是无 线 、高解析度 ，以及 电荷耦合元件 (CCD)在镜轴上 的内镜 。 止血技术 ：在传统腹腔镜手术 中常需使用超声 刀、钉合器 、钛夹，以及机械缝合装置 ，以达到可靠 、 安全、快速的止血 。LESS手术 中也应该能够使用钉 合器、钛夹等快速止血器械 ，以及在缝合操作 中尽可 能减少器械转换。手术器械转换次数减少可以有效 避免操作通道内的摩擦 ，以及手术器械之问的冲突 ， 利于手术显露 ，从而提高手术效率 ，缩短手术时间。 使用直径 1．9 mm辅助器械 ：为了减轻手术难 度 ，LESSCAR支持在 LESS手术 中辅助使用 1．9 133133 针状手术器械。这种器械可以经用于建立气腹的直 径 2 mm的 Veress针套管置入腹腔。Veress针仅相 当于 14号静脉针 的外径，只需要一个皮肤穿刺孔 ， 而不需要专门做皮肤切口，无需皮肤缝合，仅留下很 小或无可见的皮肤瘢痕。针状辅助器械的使用 ，可 以形成类似于传统腹腔镜手术一样的器械间的三角 关系 ，从而在缝合 、打结、牵 引等操作 中降低手术难 度，增强手术安全性。此种器械需要一定强度，否则 在操作中很容易弯曲；也需要一定的牵 引、抓持力 度 ，需要很好的外观与结构设计 。同样 ，使用针状辅 助器械也需要在学术论文中予以描述。 经皮穿刺腔 内 LESS手术 ：经单一通道皮肤切 口直接穿刺空腔脏器 ，如膀胱、胃、结肠等 ，可望形成 新的手术人路。实际上经膀胱行前列腺根治切除的 技术近期已有文献报道。基于 LESS平台的腔内手 术优势在于减少穿刺孔数量 ，从而减轻手术创伤和 较好的美容效果。 机器人手术 ：机器人辅助手术 目前已成为许多 标准腹腔镜手术的一个组成部分。计算机辅助机器 人技术 有可能解决 LESS手术 中器械活动范 围受 限，同 一轴线视野带来的操作困难等 问题。用于单 孔腔镜手术 、稳定的多任务处理机器人平台，可望解 决这些问题 ，并有助于手术器械的灵活操作。 最近对 LESSCAR会员进行了调查投票 ，询问在 四类常用技术 (通道、手术器械 、光源 、机器人 )中， 哪项最需要进一步研发 ，以满足未来单孔腔镜手术 的需要。调查结果显示 ，LESSCAR会员认为所有上 述 四类技术需同时研发 ，每项技术都需改进设计和 不断完善。适用于 LESS手术 的数量可能在未来 5 年中增加大约 50％ ，一些专业 的预测甚至更高 ，可 望增加约 80％。医疗费用被认 为是一项重要 的考 虑因素。尽管 LESS会给病人带来很多益处，但是 需要支付过高的费用会限制 LESS技术 的发展。应 该建议公司生产可重复使用 、多功能 、通用的手术器 械 。 4 临床研究 由于手术 瘢痕隐藏在脐 部皱襞处 ，经脐 LESS 手术达到了近乎完美 的美容效果。LESS其他理论 上的优势(如有关手术并发症和术后康复)都需要 精心设计的前瞻性临床研究进行评估。目前需要进 行的临床研究包括 ：建立综合性数据库 ，以及联合资 料报告系统 ；设计前瞻性 随机对照病例研究。除了 评估 LESS较标准腹腔镜手术的优势之外 ，还需要 引进卫生经济学分析 ，评估其性价 比。 目前所使用 的医疗效果调查短表(SF一12、sF．36)和术后并发症标 准评定表尚不够完善。需要设计新的适合于 LESS术 后生活质量(quality—of—life，QOL)的评估量表。 5 病 人安全 同任何新技术一样，在单孔腔镜手术应用之初， 谨慎和适当保守地选择合适病人至关重要。需要警 惕潜在的手术并发症。在知情同意书中需详细说明 手术风险。LESS满足 了病人对美容效 果的需求。 但是毫无疑问，取得良好 的治疗效果才应该是 LESS 的基本 目标。因此 ，LESS手术困难时应及时中转为 标准腹腔镜或开腹手术。 (收稿 日期 ：2010—05—12) (修 回日期 ：2010—06—12) (责任编辑：王惠群 )