DIC

nullnull 弥散性血管内凝血 （DIC） 生理病理教研室null【目的要求】 掌握: 弥散性血管内凝血的概念。 熟悉: 弥散性血管内凝血的病因与发病机制、机体 的功能代谢变化和临床现、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素。 了解: 弥散性血管内凝血分期、分型。 【重点、难点】 重点: 弥散性血管内凝血的病因与发病机制 难点：弥散性血管内凝血的病因与发病机制 【授课学时】 2学时null一. 概念： 二.病因： 三. 诱因: 四.发病机制 ： 五. 弥散性血管内凝血的发展过程及其分期 六．弥散性血管内凝血时的功能代谢变化 和临床表现null一、概念null强调： 1.DIC的病理特征：凝血功能异常， 即血 液从高凝状态到低凝状态。 2.DIC发生的中心环节： 大量的凝血酶生成。 null二.病因： 引起DIC的原发病病种很多,以感染性疾病最常见。 null三. 诱因: （一）单核吞噬细胞系统功能受损 （二）肝功能严重障碍 （三）血液的高凝状态 （四）微循环障碍 （五）不恰当地应用纤溶抑制剂 如：休克 如：6-氨基己酸 null 单核吞噬细胞系统可吞噬、清除循环血液中的凝血酶、组织因子、纤维蛋白原及其他促凝物质，也可清除纤溶酶纤维蛋白降解产物以及内毒素等物质。 内毒素性休克 严重酮症酸中毒 单核吞噬细胞系统抑制易发生DIC全身Shwartzman反应null正常肝脏能合成凝血因子（Ⅰ，Ⅱ，Ⅶ，Ⅴ，Ⅸ，Ⅹ等），又能合成抗凝物质（AT-Ⅲ,PC等），还能灭活某些活化的凝血因子（ Ⅸa，Ⅹa, Ⅺa等）,此外，肝细胞大量坏死本身也释放TF 。 如：重型肝炎null如：妊娠期妇女（妊娠3周时增多，到 妊娠末期最为明显） 酸中毒 抗磷脂综合征 null四.发病机制 ：凝血 抗凝血（抗凝物质和纤溶系统）（一）凝血系统激活的机制： （二）血液从高凝状态到低凝状态的机制 null凝血系统激活的机制 组织严重破坏 血管内皮细胞损伤 3.血细胞大量破坏 4.其它促凝物质的作用 null严重创伤、烧伤，产科疾病、恶性肿瘤组织损伤TF释放启动外源性凝血系统 起重要作用 null各种病因损伤血管内皮细胞 胶原纤维暴露 xII a内源性凝血系统启动null（1）血小板激活 在DIC的发生发展中起着重要作用 血小板激活后释放的促凝物质，如血小板第3因子（PF3）、第4因子（PF4）、第2因子（PF2）、Ca2+等都参与凝血的过程，促进血栓形成。 （2）白细胞损伤 单核细胞和中性粒细胞正常时不表达TF，一旦受刺激可大量表达TF 。单核细胞 中性粒细胞 内毒素、IL-1TNFTF启动外源性凝血系统 null(3) 红细胞破坏 :异型输血 恶性疟疾 红细胞大量破坏 ADP :红细胞素 :促进血小板聚集和释放血小板第3因子和第4因子等 一种类似血小板第3因子的促凝物质 null（1）肿瘤细胞分泌的促凝蛋白：可直接激活X因子。 （2）胰蛋白酶：使凝血酶原直接被激活。如：出血性 胰腺炎 （3）蛇毒：直接激活X因子，促使凝血酶原转变成为 凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变 为纤维蛋白而引起凝血。 null1.大量血小板和凝血因子被消耗 2. 继发性纤溶亢进 3．FDP（纤维蛋白（原）降解产物）形成 血液从高凝状态到低凝状态的机制 null由于微血栓形成凝血因子和血小板大量消耗 超过肝脏和骨髓代偿能力凝血因子和血小板 出血倾向null（1）依赖Ⅻ因子激活物的激活 （2）Ve激活物的激活 （3）组织激活物的激活 继发性纤溶亢进 当内皮细胞损伤（肾上腺素或缺氧）时，释放纤溶酶原激活物增多 nullⅫ Ⅻa Ⅻf PK KK启动内源性凝血系统 Ⅱa纤溶酶原 纤溶酶 激活纤溶系统 null ①t-PA(组织型纤溶酶原激活物) 激活：如子宫、前列腺、肺等含有丰富的t-PA，当这些器官组织缺血、缺氧，引起变性、坏死之后，能释放大量t-PA，从而激活纤溶系统。 ②u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物) 激活：由肾合成。nullD片段FDP的形成和功能FDP的功能： X、Y、D：妨碍纤维单体聚合 Y、E：抗凝血酶作用 碎片：与PLT膜结合，降低PLT粘附、聚集、释放功能null五. 弥散性血管内凝血的发展过程及其分期 DIC根据其发展过程，一般经过三期： (一)高凝血期 (二)消耗性低凝血期 (三)继发性纤维蛋白溶解期 特点：血液呈高凝状态，微血栓形成。特点：①血小板和凝血因子消耗，血液凝固性降 低，有出血症状。②大量的凝血酶生成。特点：①纤溶酶大量生成；②出血更加明显。null六．弥散性血管内凝血时的功能代谢变化和临床表现 （一）出血： （二）休克： （三） 器官功能障碍 （四）微血管病性溶血性贫血： 一种特殊类型的贫血 主要机制：广泛微血栓形成 null1．是DIC病人最常见的表现之一，也是DIC诊断的一项重要依据。 其主要临床特点有： ①发生率高，约80%DIC病人是以程度不同的出血为最初的症状； ②出血原因不能用原发病解释； ③出血形式多种多样，出血严重程度轻重不等，严重者可多处大量出血不止，危及生命；轻者可能仅表现为局部伤口或注射针头部位渗血； ④普通止血药物治疗效果不佳。 出血 null2．机制：见前 3．检查手段： （1）“3P”试验：即鱼精蛋白副凝试验：主要是检 查X片段的存在，DIC患者呈阳性反应。 （2）D－二聚体检查：D－二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，目前认为是DIC诊断的重要指标。出血null DIC常伴有休克，休克晚期又易发生和促进DIC的形成。两者往往互为因果，形成恶性循环。 机制 1. DIC时由于大量微血栓和（或）血小板微聚体阻塞了微循环，使回心血量大为减少。 2.DIC形成过程中激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，使微血管平滑肌舒张，通透性增高，使外周阻力降低，回心血量减少。 3.DIC患者广泛出血引起血容量减少。 null1．特征：裂体细胞 指在DIC出现溶血性贫血时，外周血涂片可见一些特殊形态的红细胞，呈新月形、盔形、星形等，称为裂体细胞。脆性高，极易破裂溶解 。null2．机制：（1）微血管内有纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白呈网状，当循环着的红细胞粘着在网状的纤维蛋白丝上以后，由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂。（2）缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，此种红细胞通过纤维蛋白网时更易受到机械性损伤。（3）微循环血管内有纤维蛋白性微血栓形成，血流障碍，红细胞有可能通过毛细血管内皮细胞的裂隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。3．临床表现：有发热、黄疸、血红蛋白尿和少尿等溶血症状及面色苍白、全身乏力等贫血症状。 nullnull ⅩⅩa内源性 凝血系统外源性 凝血系统nullnullRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）nullnullnullnullnullnull