肾功能不全如何应用抗菌药物

肾功能不全患者抗菌药物的应用 肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药。  一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。   二、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组： ①可应用，按原治疗量或略减：此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。 ②可应用，治疗剂量需适当调整：此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。 ③尽量避免使用，确有应用指征者调整给药方案（慎用）：此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。包括磺苄西林；头孢替唑；氨基糖苷类，如庆大霉素、依替米星等；万古霉素、去甲万古霉素等。 ④肾功能损害者忌用：此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃妥因、特比萘芬、头孢噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。   三、肾功能不全者给药方案的调整：当肾功能不全者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实现个体化给药。剂量调整通常以减量法、延长给药间隔和两者结合三种方式调整给药方案。减量法即将每次剂量减少，而用药间隔不变，该法的血药浓度波动幅度较小。延长给药间隔即每次给药剂量不变，但间隔延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。 1.简易法：按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。其中内生肌酐清除率反应肾功能最具参考价值，血肌酐其次，血尿素氮影响因素较多。肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10。 肾功能减退程度的估计表 ２.根据内生肌酐清除率调整用药方案： ①Cockcroft-Gault公式 Ccr=[ (140-年龄)×体重(kg) ]/[72×Scr(mg/dl) ] Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)] 女性计算结果×0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。 ②肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1μmol/L=88.4mg/dl ③Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl 药物以原型为主由肾排泄者 用药剂量与用药间隔（DREM）算式 病人给药间隔时间（小时） =常规间隔时间×（Ccr正常/ Ccr病人） 病人用药剂量 =常规剂量×（Ccr正常/ Ccr病人） Ccr可以肾小球滤过率(GFR)代替，两者的正常值通常都以100ml／min计 对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄)如青霉素G、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可直接参考DREM系算式。 药物不以原型为主经肾排泄 部分己在体内降解者, 则按下列公式计算 给药间隔时间=常规间隔时间×1/[F(Kf-1)+1] 病人用药剂量=常规剂量×[F(Kf-1)+1]/1 l F为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询，如《新编药物手册》)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算： F=1-T1/2正常/T1/2终末期 Kf=肾功不全患者Ccr/正常肾功者Ccr ３.其他：可按药物上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。 ４.个体化给药：使用治疗窗窄的药物有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围。 肾功能受损患者的个体化给药原则建议如下。 ①了解患者：首先是要明确诊断，并且了解患者肾功能受损程度；其次是要了解患者的合并症（尤其是老年人），对其病理生理过程要准确分析。总之，在考虑适应症的同时还要排除禁忌症；在对因治疗的同时，不要忘记对症治疗。 ②了解药物：多所用药物的药效学和药动学知识应该清楚，特别是药物吸收相和消除相的血浆半衰期的一些速度常数。尽量避免多种药物长时期大量合并使用，尤其是对肾脏损害部位相同的药物更勿合用。 ③定期化验：应定期验尿，出现尿蛋白和管型应及时停药和换药；定期验血，了解尿素和肌酐情况。一方面让患者的尿量保持在每日1500ml以上；一方面让患者的尿液PH保持碱性（可口服碳酸氢钠片），防止药物沉积。 ④综合考虑肝肾功能：肾功能受损的患者其肝脏的首关效应会改变，一些药物经肝脏的生物转化率会下降，使药物的吸收增加，血药浓度升高；另一方面由于患者血浆白蛋白结合率下降，血中游离药物也会增加。患者体内水含量的多少（水肿、腹水与脱水、消瘦）与药物的分布容积和血药浓度有关。