浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案

浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行) 浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行) 浙江省医院药事管理质控中心 浙江省医院感染管理质控中心 浙江省临床细菌耐药监控中心 抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，要求医院要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则。 一、抗菌药物使用基本原则与要求 (一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。 (二)力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗(附表1)。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(附表2)。 (三)感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。 (四)培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。 (五)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素： 1．患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。 2．药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。 3．本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。 4．给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。 5．有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。 6．其它：药物的相互作用、供应等。 (六)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七)疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2—3天，特殊感染按特定疗程执行。， (八)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。 (九)尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸人给药。 (十)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。 (十一)对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。 二、医院对临床抗菌药物使用的管理 (一)各医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。 (二)各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为： 1．根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作并组织实施与监督； 2．根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制订本院抗菌药物使用管理实施细则； 3．汇同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的和应用原则，对存在问及时提出改进措施； 4．定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况； 5．对于三级以上医院要会同医院感染管理科和微生物科(室)定期公布全院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)的常见病原菌分部及耐药情况，提出临床经验用药方案； 6．定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平； 7．组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。 (三)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。 (四)对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。 (五)预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。 (六)门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。 (七)对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。 (八)二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA及VRSA)。耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测。有条件时应开展革兰阴性杆菌超广谱p—内酰胺酶 (ESBLs)等。 (九)提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60％以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。 (十)医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。 (十一)医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在65％以下，二级医院力争控制在50％以下。 三、抗菌药物的分级管理原则 (一)抗菌药物分级原则 1．第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 2．第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 3．第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。 (二)抗菌药物分级使用管理 1．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。 2．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。 3．下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。 (1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。 (2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1X109／L或中性粒细胞<0．5X109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。 (3)病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。 (三)抗菌药物的分级见附表3。 四、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。 (一)非手术感染的预防用药 1．是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。 2．抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 3．已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。 4．通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 5．一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 6．常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表4。 (二)外科围手术期预防应用抗菌药物 1．适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有： (1)Ⅱ类(清洁一污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术； (2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等； (3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； (4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。已有严重污染的多数Ⅲ类(污染)切口及Ⅳ类(污秽一感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。手术切口分类见表5。 2．围手术期预防用药方法 围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染(SSl)的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。 (1)给药方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用24—72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。 (2)预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌(表6)、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表6。 3．围术期抗菌药物预防性应用的注意事项 (1)必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。 (2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。 五、细菌性感染经验治疗选药方案 (一)经验治疗选药原则 1．临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。 2．经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。 3．确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。 (二)临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表1。 六、抗菌药物的联合用药原则 (一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。 (二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(p—内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或p—内酰胺类与p—内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况： 1．病原体不明的严重感染。 2．单一药物不能有效控制的混合感染。 3．单一药物不能有效控制的严重感染。 4．单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5．联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。 6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。 七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项 (一)肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项 1．肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。 2．肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整 肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表7。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表8。此外，也可按估计法调整剂量。 (1)估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。 肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计 肾功能试验 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 肌酐清除率(m1／min) >90 >50 10—50 <10 给药剂量 正常剂量1／10～1／5 1／2～2／3正常量 1/5～1/2正常量 1/10~1/5正常量 肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算： 成年男性内生肌酐清除率(m1／min)＝(140-年龄)×体重(kg)／(72×血肌酐浓度) 成年女性内生肌酐清除率(ml/min)＝(140-年龄) ×标准体重(kg)／(85×血肌酐浓度) (2)必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。 (二)肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项 肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。肝功能不全患者抗菌药物品种选择见附表9。 (三)新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项 新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射。新生儿患者应避免使用或慎用的抗菌药物见附表10。 (四)妊娠期使用抗菌药物的注意事项 妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。常用抗菌药物对妊娠的影响分类见表11。妊娠期抗菌药物选用见 附表12。 ， (五)哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项 必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。抗菌药物在乳汁中的浓度见附表13。 (六)老年人使用抗菌药物时的注意事项 老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、往往患有多种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(内生肌酐清除率)调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。 附表： 表1 感染性疾病经验治疗选用药物参考 表2 针对不同病原体的抗菌药物选择参考 表3 抗菌药物使用分级 表4 非手术感染的预防用药 表5 手术切口分类 表6 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 表7 肾功能减退患者抗菌药物应用 表8 肾功能减退时抗菌药物的剂量调整 表9 肝功能不全患者抗菌药物应用 表10 可致新生儿特殊不良反应的抗菌药物 表11 常用抗菌药物对妊娠影响的分类 表12 妊娠期抗菌药物选用参考 表13 抗菌药物在乳汁中的浓度 表1　感染性疾病经验治疗选用药物参考 感染种类 相伴情况 可能致病原 首选药物 可选药物 败血症 (Septicemia) 皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史 葡萄球菌属，主要为金 葡菌。 苯唑西林(或氯唑西林)或 头孢唑啉等第一代头孢菌 素独用或加氨基糖苷类 林可霉素，克林霉素，红霉素，(去甲)万古霉素，氟喹诺酮类注射剂 脓毒血症 (Sepsis) 大面积烧灼伤 葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮+酶抑制剂复合剂单用或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，碳青霉烯类 气管切开、呼吸机 应用、慢性肺部感 染 肠杆菌科细菌、铜绿假 单胞菌、金葡菌 哌拉西林或第三代头孢菌 素十氨基糖苷类 氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，头孢他啶，头孢哌酮，碳青霉烯类 吸人性肺炎(院外) 口腔常居菌 青霉素(大剂量)，克林霉 素，第二、三代头孢菌素 氨苄西林十舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸，甲硝唑 吸人性肺炎(院内) 肠杆菌科细菌、厌氧菌 哌拉西林+甲硝唑，氨苄 西林+舒巴坦，哌拉西林 十三唑巴坦 氨基糖苷类+克林霉素或甲硝唑，头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯类 保留导尿、尿路手 术操作、前列腺肥 大等 肠杆菌科细菌、铜绿假 单胞菌、肠球菌属 哌拉西林等+氨基糖苷 类，氨苄西林+舒巴坦(或 阿莫西林+克拉维酸) 头孢哌酮或头孢他啶±氨基糖苷类，头孢哌酮十舒巴坦，哌拉西林十三唑巴坦，碳青霉烯类 妇科手术后、流产分娩后 脆弱类杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌 哌拉西林十甲硝唑，氨苄 西林十舒巴坦(或阿莫西 林十克拉维酸) 氨基糖苷类十甲硝唑或克林霉素，第二、三代头孢菌素+甲硝唑 胆管、肠道手术 肠杆菌科细菌、脆弱拟 杆菌 哌拉西林十甲硝唑，氨苄西林十舒巴坦(或阿莫西林+克拉维酸) 庆大霉素或妥布霉素十甲硝唑或克林霉素，头孢曲松，头孢哌酮 感染性心 内膜炎 败血症、肺炎等严重感染 金葡菌、肺炎链球菌、产 碱杆菌等 苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类 (去甲)万古霉素，头孢他啶或氟喹诺酮类+氨基糖苷类 人工瓣膜置换术后心内膜炎(早期术后2个月内) 葡萄球菌属、肠球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属 苯唑西林等耐酶青霉素牛庆大霉素(或阿米卡星) (去甲)万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类 嗜毒者静脉注射毒 品 金葡菌、假单胞菌属、D 组链球菌 苯唑西林(或氯唑西林)十氨基糖苷类 (去甲)万古霉素+氨基糖苷类 静脉补液(保留静 脉导管) 葡萄球菌、铜绿假单胞 菌、肠杆菌科细菌、念珠 菌属 苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类 ． (去甲)万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂±氨基糖苷类 口腔、尿路手术或操 作(原有心脏病变) 草绿色链球菌、肠球菌 属、肠杆菌科细菌 青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类 氨苄西林，(去甲)万古霉素+氨基糖苷类 人工瓣膜置换术后心内膜炎(迟发，术后2个月以上) 草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属 苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷类 (去甲)万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类，第二、三代头孢菌素十氨基糖苷类 化脓性心 包炎 金葡菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科菌 苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类 (去甲)万古霉素+哌拉西林 感染种类 相伴情况 可能致病原 首选药物 可选药物 脑膜炎 年龄<2个月 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌 头孢他啶，头孢噻肟，头孢 曲松 头孢吡肟 2个月至10岁的儿童 流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、脑膜炎奈瑟球菌 氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 成人 肺炎链球菌、脑膜炎奈 瑟菌 青霉素(大剂量) 氯霉素，头孢噻肟，头孢 曲松 免疫缺陷、嗜酒、年 龄>60岁 同上，另有肠杆菌科细 菌、铜绿假单胞菌、流感 嗜血杆菌、李斯特菌 第三代头孢菌素 哌拉西林十氨基糖苷类 脑外科手术后 金葡菌、铜绿假单胞菌、 肠杆菌科细菌 苯唑西林(或氯唑西林)+ 第三代头孢(铜绿假单胞 菌用头孢他啶) 头孢他啶等第三代头孢 菌素+(去甲)万古霉素 脑外伤 3天内 肺炎链球菌、A组溶血 性链球菌 青霉素(大剂量) 哌拉西林+氨基糖，苷类 4天以上 同脑外科手术后脑膜炎 治疗同脑外科术后脑膜炎 脑脓肿 继发于鼻窦炎或伴紫 绀的先天性心脏病 草绿色链球菌 青霉素(大剂量) 氨苄西林或(去甲)万古 霉素 继发于中耳炎、乳 突炎、肺脓肿 厌氧链球菌、类杆菌属、 变形杆菌属等肠杆菌科 细菌 哌拉西林+克林霉素，哌 拉西林+氯霉素 第三代头孢菌素+甲硝 唑 创伤或手术后 金葡菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林(或氯唑西林)+ 哌拉西林 (去甲)万古霉素+第三 代头孢菌素 硬膜下积脓 年龄<5岁的幼儿 同脑膜炎 同脑膜炎 成人多由中耳炎、 鼻窦炎蔓延而成 同脑脓肿 同脑脓肿 咽炎 细菌渗出性咽炎 A组溶血性链球菌 青霉素 红霉素 膜性咽炎 白喉杆菌、梭杆菌属和 螺旋体(溃疡膜性咽炎) 青霉素 红霉素 会厌炎 流感嗜血杆菌 氨苄西林 氨苄西林+舒巴坦(或 阿莫西林+克拉维酸)， 头孢呋辛 鼻窦炎 急性鼻窦炎 肺炎链球菌、A组溶血 性链球菌、流感嗜血杆 菌、厌氧菌 氨苄西林 阿莫西林+克拉维酸 (或氨苄西林+舒巴 坦)，SMZco，甲硝唑 慢性鼻窦炎 类杆菌属、消化链球菌、 梭杆菌属 青霉素(大剂量)，琥乙红 霉素 阿莫西林十克拉维酸， 氨苄西林十舒巴坦，甲 硝唑，克林霉素 喉炎 病毒(占90％)、A组溶血 性链球菌、卡他莫拉菌 青霉素，琥乙红霉素 阿莫西林+克拉维酸， 氨苄西林+舒巴坦 支气管炎 小儿细菌性支气管 炎 流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、肺炎支原体 琥乙红霉素，阿莫西林，头 孢拉定 SMZco，阿莫西林十克 拉维酸，氨苄西林+舒 巴坦，头孢克罗 成人急性支气管炎 肺炎支原体、流感嗜血 杆菌 红霉素等大环内酯类 多西环素，氟喹诺酮类 成人慢性支气管炎 急性加重 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、卡他莫拉菌 多西环素，SMZco，阿莫西 林+克拉维酸，氨苄西林 +舒巴坦 哌拉西林、第二代头孢 菌素，大环内酯类(如红 霉类等) 感染种类 相伴情况 可能致病原 首选药物 可选药物 成人肺炎 院外感染、不嗜酒、 无流感 肺炎链球菌、肺炎支原 体、流感嗜血杆菌 青霉素、氨苄西林(阿莫西 林)，大环内酯类 红霉素+头孢呋辛等第 二代头孢菌素 院外感染 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、肺炎支原体、金葡 菌 阿莫西林±庆大霉素 头孢唑啉，阿莫西林+ 克拉维酸，氨苄西林+ 舒巴坦 院内感染 革兰阴性杆菌、金葡菌 青霉素，氨苄西林，哌拉西 林，大环内酯十第一、二代 头孢菌素 第三代头孢菌素 气管切开 革兰阴性杆菌、铜绿假 单胞菌、金葡菌 哌拉西林、第二代头孢菌 素±氨基糖苷类 头孢他啶、头孢哌酮、环 丙沙星 中性粒细胞减少症 肠杆菌科细菌、铜绿假 单胞菌、肠球菌属、类杆 菌属 哌拉西林十氨基糖苷类 头孢他啶，头孢哌酮，环 丙沙星注射剂，’(去甲) 万古霉素±氨基糖苷类 细胞免疫缺陷如淋 巴瘤、器官移植等 革兰阴性杆菌、军团菌 属、曲菌属、肺孢子虫等 哌拉西林+氨基糖苷类， SMZco，两性霉素B 头孢他啶，头孢哌酮，环 丙沙星注射剂±氨基糖 苷类 获得性免疫缺陷综 合征(AIDS) 肺孢菌、非典型分枝杆 菌、军团菌属、念珠菌属 SMZco+红霉素，氟康唑 克拉霉素、阿奇霉素+ 氟喹诺酮类 儿童肺炎 2个月内 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、革兰阴性杆菌、金 葡菌 青霉素，氨苄西林十第一、 二代头孢菌素 第三代头孢菌素 2个月至6岁 流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、肺炎支原体 青霉素，氨苄西林，大环内 酯+第一、二代头孢菌素 第三代头孢菌素 年龄>6岁 肺炎支原体、肺炎链球 菌 青霉素，红霉素 阿莫西林+克拉维酸， 第二代头孢菌素 吸人性肺炎 见败血症 肺脓肿 痰臭味 类杆菌属、消化链球菌， 梭杆菌属 克林霉素、青霉素(大剂 量)、头孢西丁 阿莫西林+克拉维酸， 哌拉西林+甲硝唑 痰无臭味 肺炎链球菌、金葡菌、肺 炎克雷伯菌 青霉素(大剂量)、头孢呋 辛 阿莫西林+克拉维酸 (或氨苄西林+舒巴 坦)，哌拉西林+氨基糖 苷类 膀胱炎 大肠埃希菌、其他革兰 阴性杆菌、肠球菌属 氟喹诺酮类、SMZco 头孢氨苄(或头孢呋 辛)，阿莫西林十克拉维 酸(或氨苄西林+舒巴 坦)，诺氟沙星等 肾盂肾炎 首次发作 大肠埃希菌、奇异变形 杆菌、肠球菌属 哌拉西林±氨基糖苷类 第二、三代头孢菌素，氟 喹诺酮卖 反复发作 大肠埃希菌、变形杆菌 属、克雷伯菌属、铜绿假 单胞菌、肠球菌属 第二、三代头孢菌素(头孢 他啶)，氟喹诺酮类 哌拉西林±氨基糖苷类 肾周脓肿 伴金葡菌败血症、 伴肾盂炎 金葡菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林等耐酶青霉素， 左氧氟沙星注射剂 第一代头孢菌素，(去 甲)万古霉素，第二代或 第三代头孢菌素±氨基 糖苷类 感染种类 相伴情况 可能致病原 首选药物 可选药物 前列腺炎 急性 肠杆菌科细菌、肠球菌 属、葡萄球菌属、淋病奈 瑟球菌、脲原体 氟喹诺酮类注射剂 SMZco，多西环素，四环 素，红霉素 慢性 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类— 大环内酯类 附睾炎， 睾丸炎 淋病奈瑟球菌、沙眼衣 原体、肠杆菌科细菌、结 核分枝杆菌 氨苄西林或阿莫西林，多 西环素 头孢呋辛、头孢曲松+ 多西环素，大环内酯类 脓毒性流产 羊膜炎 类杆菌属、表皮葡萄球 菌、B组溶血性链球菌、 肠杆菌科细菌 哌拉西林±氨基糖苷类 氨基糖苷类+克林霉素 (或甲硝唑)，氨苄西林 +舒巴坦(或阿莫西林 +克拉维酸) 产后晚期(48h至6 周内)多在经阴道 生产后 沙眼衣原体 多西环素 红霉素 输卵管炎 盆腔炎 类杆菌属、肠杆菌科细 菌、链球菌属、淋病奈瑟 球菌、衣原体属、支原体 属 哌拉西林或氟喹诺酮类+ 甲硝唑，头孢曲松+多西 环素，红霉素 克林霉素+氟喹诺酮类 或氨基糖苷类 阴道炎 念珠菌属、阴道滴虫 甲硝唑 制霉菌素栓剂，咪康唑 霜，克霉唑霜 胆道感染 大肠埃希菌等肠杆菌科 细菌、肠球菌属、厌氧菌 氨苄西林或哌拉西林±氨 基糖苷类，第二代头孢菌 素 第三代头孢菌素或氟喹 诺酮类±甲硝唑或克林 霉素 感染性腹泻 痢疾样大便 志贺菌属、肠侵袭性大 肠杆菌(EIEC)、空肠弯 曲菌、沙门茵属 氟喹诺酮类 SMZcx>，磷霉素 大便无脓血 致病性大肠杆菌 磷霉素、头孢氨苄、氟喹诺 酮类 SMZeo、多西环素 旅游者腹泻 ／ 脱水不严重(轻型) 产肠毒素性大肠杆菌 (ETEC)、沙门菌属、志 贺菌属，弯曲菌属、气单 胞菌、轮状病毒 对症治疗 氟喹诺酮类 失水较明显(重症) 霍乱弧菌、ETEC、副溶 血弧菌等 多西环素、四环素 氟喹诺酮类 肝脓肿 肠杆菌科细菌、肠球菌 属、类杆菌属、金葡菌、 溶组织阿米巴原虫 哌拉西林+氨基糖苷类， 哌拉西林+甲硝唑 第三代头孢菌素(或氟 喹诺酮类)±甲硝唑 膈下脓肿 见继发性腹膜炎 同腹膜炎 腹膜炎 原发性(见于肝硬 化或肾病病人) 肠杆菌科细菌、链球菌、 肠球菌、金葡菌 第三代头孢菌素，氟喹诺 酮类 哌拉西林+氨基糖苷类 继发性(肠穿孔等) 肠杆菌科细菌、肠球菌 属、类杆菌属 头孢他啶或头孢吡肟+甲 硝唑 氨基糖苷类+克林霉 素，第三代头孢菌素(或 氟喹诺酮类)+甲硝唑， 头孢美唑，p—内酰胺酶 抑制剂复合剂，碳青霉 烯类 感染种类 相伴情况 可能致病原 首选药物 可选药物 直肠周围 脓肿 白血病、中性粒细 胞减少 肠杆菌科细菌、类杆菌 属、肠球菌属、假单胞菌 属 哌拉西林+克林霉素，第 三代头孢菌素+甲硝唑 氨基糖苷类或氟喹诺酮 类+甲硝唑；p—内酰胺 酶抑制剂复合剂，头孢 美唑 疖、痈、丹 霉、脓疱、蜂 窝织炎、上 升性淋巴管 炎 反复发作 金葡菌、A组溶血性链 球菌 苯唑西林或氯唑西林、青 霉素 头孢唑啉，林可霉素，红 霉素，氨苄西林+舒巴 坦(阿莫西林+克拉维 酸) 乳腺炎、乳 腺脓肿 产褥期 金葡菌 苯唑西林或氯唑西林 红霉素、林可霉素、头孢 唑啉 化脓性 关节炎 婴幼儿 金葡菌、肠杆菌科细菌、 B组溶血性链球菌 苯唑西林(或氯唑西林)十 第三代头孢菌素 苯唑西林(或氯唑西林) +哌拉西林，如为MR- SA，用(去甲)万古霉素 儿童 流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、金葡菌、A组溶血 性链球菌 苯唑西林(或氯唑西林)+ 氨苄西林 头孢呋辛，克林霉素， (去甲)万古霉素 成人 金葡菌、A组溶血性链 球菌、肠杆菌科细菌、淋 病奈瑟球菌 苯唑西林(或氯唑西林)+ 哌拉西林 第三代头孢菌素，克林 霉素，(去甲)万古霉素 人工关节、手术后、 关节腔内注射 表皮葡萄球菌、金葡菌、 肠杆菌科细菌、铜绿假 单胞菌 苯唑西林(或氯唑西林)十 哌拉西林，苯唑西林+氨 基糖苷类 (去甲)万古霉素(或克 林霉素)+氟喹诺酮类 骨髓炎 婴幼儿(小于6个 月) A组和B组溶血性链球 菌、金葡菌、肠杆菌科细 菌 苯唑西林(或氯唑西林)十 哌拉西林(或第三代头孢 菌素) 第三代头孢菌素，(去 甲)万古霉素 大于6个月的儿童 及成人 金葡菌 苯唑西林(或氯唑西林)， 第一、二代头孢菌素 克林霉素+头孢唑啉， (去甲)万古霉素 骨关节术后 金葡菌，肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌。 苯唑西林(或氯唑西林)十 哌拉西林(或氟喹诺酮类) 克林霉素十氨基糖苷 类，(去甲)万古霉素+ 氟喹诺酮类 注：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的-一线用药，氟喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。儿童如应用万古霉素或氨基糖苷类抗菌素时应常规进行血药浓度监测。 表2　针对不同病原体的抗菌药物选择参考 细菌或真菌 首选 次选 其他选择 化脓性链球菌 青霉素G 苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林、头 孢一代，大环内酯类 克林霉素，多西环素 肺炎链球菌(青霉素敏 感株，MIC≤0.06ug／ ml) 青霉素G 头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋辛、头 孢噻肟、头孢曲松)；口服头孢(头孢 泊肟酯、头孢丙烯、头孢地尼或头孢 呋辛酯)；阿莫西林 (去甲)万古霉素，头孢 吡肟，碳青霉烯类，抗肺 炎链球菌氟喹诺酮(左 氧氟沙星、莫西沙星、加 替沙星) 肺炎链球菌(青霉素低 度及高度耐药株，MIC ≥2txg／m1) 头孢噻肟或头孢曲松 抗肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙 星、莫西沙星、加替沙星) (去甲)万古霉素 MSSA和MSCNS 青霉素G(非产青霉素 酶株)或苯唑西林、氯唑 西林(产青霉素酶株) 头孢一代，头孢呋辛，氨苄西林／舒 巴坦，阿莫西林/克拉维酸，克林霉 素，SMZco 氟喹诺酮类，碳青霉烯 类，(去甲)万古霉素 MRSA和MRCNS (去甲)万古霉素 替考拉宁 夫西地酸，利福霉素，磷 霉素，利奈唑胺，链阳霉 素 粪肠球菌 青霉素G、氨苄西林；可 加氨基糖苷类(庆大霉 素或链霉素) 氨苄西林／舒巴坦十氨基糖苷类(庆 大霉素或链霉素) (去甲)万古霉素，替考 拉宁，利奈唑胺 屎肠球菌 青霉素G、氨苄西林、氯 霉素；可加氨基糖苷类 (庆大霉素或链霉素) 大剂量氨苄西林或氨苄西林／舒巴 坦+氨基糖苷类(庆大霉素或链霉 素) 替考拉宁+／-庆大霉 素，利奈唑胺，链阳菌素 卡他莫拉菌 氨苄西林／舒巴坦，阿莫 西林/克拉维酸，SMZ- co，大环内酯类 头孢二、三代，氟喹诺酮，多西环素 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林 头孢一、二代，氨苄西林／舒巴坦，阿 莫西林碗拉维酸，阿齐霉素，多西 环素，SMTzo 氟喹诺酮，头孢三代，替 卡西林/克拉维酸，头孢 哌酮／舒巴坦，哌拉西林 ／三唑巴坦 大肠埃希菌 广谱青霉素，头孢唑啉， 氨苄西林／舒巴坦，阿莫 西林／克拉维酸，呋喃妥 因(尿路感染) 头孢二、三代，氨曲南，产ESBLs菌 株选头霉素类或p—内酰胺／酣抑 制剂复合制剂(头孢哌酮／舒巴坦、 哌拉西啉／三唑巴坦)±阿米卡星 碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌 头孢唑啉，头孢呋辛，氨 苄西林／舒巴坦，阿莫西 林/克拉维酸 头孢二、三代，氨曲南；产ESBLs菌 株选头孢美唑或p—内酰胺／醅抑 制剂复合制剂(头孢哌酮／舒巴坦、 哌拉西啉/他唑巴坦±阿米卡星，或 氟喹诺酮 碳青霉烯类 细菌或真菌 首选 次选 其他选择 肠杆菌属、枸橼酸菌属、 沙雷菌属、普通变形杆 菌、摩根菌 哌拉西林或头孢三代 十／-氨基糖苷类 头孢四代(头孢吡肟)，氨曲南，头孢 哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／他唑巴坦， 替卡西林/克拉维酸，氟喹诺酮， SMZco 碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 抗绿脓p—内酰胺类 (哌拉西林、阿洛西林、 头孢他定、头孢哌酮等) +1-妥布霉素或阿米 卡星 环丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉 维酸，头孢哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／ 他唑巴坦 头孢四代，碳青霉烯类， 磷霉素 不动杆菌属 氨苄西林／舒巴坦+/- 氨基糖苷类 头孢哌酮／舒巴坦，氟喹诺酮 碳青霉烯类，替卡西林／ 克拉维酸，哌拉西啉/三 唑巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌 SMZco静脉给药 替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮／舒 巴坦，头孢他定，氨曲南，氟喹诺酮 多西环素 志贺菌属 氨苄西林，呋喃唑酮 黄连素，诺氟沙星，SMZco，氯霉素 沙门菌属 氯霉素，Sh4ZO 氨苄西林，阿莫西林，氟喹诺酮，氨 基糖苷类 头孢三代 支原体、衣原体 大环内酯类 利福平、多西霉素、氟喹诺酮 SMZco 军团菌 大环内酯类 利福平、多西霉素、氟喹诺酮 SMZco 消化链球菌 青霉素G 克林霉素，氯霉素，氨苄西林／舒巴 坦，阿莫酉林／克拉维酸 大环内酯类、多西环素、 (去甲)万古霉素 脆弱类杆菌 甲硝唑 克林霉素，氯霉素，氨苄西林／舒巴 坦，阿莫西林/克拉维酸，头霉素类 替硝唑，替卡西林碗拉 维酸，头孢哌酮/舒巴 坦，哌拉西啉/他唑巴 坦，碳青霉烯类 产气荚膜梭菌 青霉素G，克林霉素 头孢西丁，头孢美唑，氯霉素 大环内酯类，米诺环素， 碳青霉烯类，(去甲)万 古霉素 艰难杆菌(肠炎) 甲硝唑口服 (去甲)万古霉素口服 杆菌肽口服 念珠菌 氟康唑(iv或po) 两性霉素B(iv) 两性霉素B脂质体或 胶质分散体 曲菌 依曲康唑 两性霉素B 毛霉菌 两性霉素B 两性霉素B脂质体或胶质分散体 表3 抗菌药物使用分级 分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 青 霉 素 类 青霉素G、氨苄西林、阿莫西 林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄 西林、哌拉西林、阿莫西林/克 拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、苄 星青霉素、普鲁卡因青霉素、青 霉素V钾 美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、 阿莫西林+双氯西林、氨苄西林 +氯唑西林、替卡西林／克拉维酸 哌拉西林仨唑巴坦 头 孢 菌 素 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉 定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头 孢克罗、头孢丙烯 头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、 头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、 头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、 头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、 头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟 酯、头孢他美酯、头孢托仑酯 头孢吡肟、头孢他定、头 孢哌酮／舒巴坦、头孢匹 罗 其它p 内酰胺 头孢西丁、头孢美唑、头孢替安 ， 氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢 亚胺培南／西司他丁、美 洛培南、帕尼培南／倍他 米隆 氨 基 糖 苷 庆大霉素、阿米卡星、链霉素、 妥布霉素 奈替米星、依替米星、异帕米星、 大观霉素、卡那霉素，、新霉素 氯 霉 素 类 氯霉素 甲砜霉素 大 环 内酯类 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋 霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦 迪霉素、白霉素 乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉 素、罗红霉素、地红霉素 四环素 强力霉素(多西环素) 四环素、美满霉素 氟 喹 诺 酮 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙 星、左氧氟沙星 依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、 氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、 加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、 那氟沙星 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 磺胺类 SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡 啶、磺胺脒 糖肽类 去甲万古霉素 万古霉素、替考拉宁 其他类 甲硝唑、林可霉素、克林霉素、 磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺 丁醇、吡嗪酰胺 替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨 酸钠、利福喷丁、利福布丁 两性霉素B、链阳霉素 类、恶唑烷酮类、多粘菌 素E 抗 真 菌 药 制霉菌素、酮康唑 氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞 嘧啶 抗 病 毒 药 利巴韦林、阿昔洛韦 金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、 阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿 昔洛韦 中草药 制 剂 大蒜注射液、黄连素、板蓝根、 双黄连、抗病毒口服液、香莲 片、三金片、鱼腥草注射液 表4 非手术感染的预防用药 综合病症 预防用药指征 预防用药方法 昏迷 1、体温>38 2、周围血象WBC>12X109／L，N>80％ 3、呼吸道分泌物明显增加(喉头痰鸣) 4、有多器官功能衰竭 5、糖尿病酮症酸中毒 6、心肺复苏后 1、定期进行菌群调查 2、符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌 药敏试验选药 3、消化道局部去污染 中性粒细 胞减少 中性粒细胞<1X109／L 1、成人可选用喹诺酮类、大环内酯类，小儿可选 用大环内酯类等。 2、必要时进行肠道局部去污染。 细胞免疫 功能低 下，抗体 生成障碍 1、与急性传染病有密切接触史 2、进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵人性操 作 1、根据各种可能病原体预防用药。 2、操作前预防用药1次。 上呼吸道 感染 病毒感染并伴有下述一项者： 1、疑有继发细菌感染 2、年龄<3岁或>60岁 3、周围血象WBC>10X109/L，N>80％ 针对病原菌选药，以p—内酰胺类药物为佳。 菌尿症 下述病人需留置导尿者： 1、妊娠期妇女，老年人 2、中性粒细胞<1X109／L 3、免疫功能低下者 插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西 林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿 培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选 用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追 加一次药物。 肠源性感 染 1、重度免疫缺损 2、各种原因所致休克 3、器官或骨髓移植受体 4、中性粒细胞<1X109／L 5、重症肝炎、肝昏迷 6、严重烧伤病人 7、接受结肠--直肠手术者 8、多器官功能衰竭 危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素、多 粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等，也可口服 链霉素及制霉菌素。国外介绍的配方有： 多粘菌素E 100mg 妥布霉素 80mg 两性霉素B 500mg 以上3种口服qidXl～3天。 同时可用2％糊状混合剂涂搽口腔黏膜，每日4 次。也可根据菌群调查结果选用药物。 细菌性心 内膜炎 风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项： 1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作 2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作 术前静脉用青霉素G80万一160万U，术后同 量q8hxl—2天；青霉素过敏者可选用林可霉 素0.6或庆大霉素8万U肌注或静滴，术前一 次，术后8小时再用一次。 或术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U 静滴，术后用药q8hXl天；预防肠球菌感染可 用去甲万古霉素0.4静滴1—2次(间隔8小 时)。 真菌感染 1、长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒 性药物治疗的病人 2、细胞免疫功能低下者 3、大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者 1、经常观察有无浅表真菌感染(如口腔、会阴部 位) 2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养 3、可每1—2周选用抗真菌药物如制霉菌素或 氟康唑预防用药3天 综合病症 预防用药指征 预防用药方法 风湿热复 发 1、反复发作链球菌咽炎的青少年 2、有风湿热病史者 3、有风湿性心瓣膜病者 长效青霉素120万u肌注，每月一次，持续5年 以上(或用至25岁)。 青霉素过敏者改用红霉素0．2bid定期服用。 流行性脑 脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医务人员 磺胺嘧啶1～2g／日，小儿0．25—0．5g／日，分2 次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改 用利福平0．4—0．6／日，小儿10mg4,．g／天，<1 岁减半，q12hX2天； 输血疟疾 疟疾高发区受血者 输血同时口服氯喹2片(每片含基质0．15g)， 每天一次，连续2天。 结核病 1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴 幼儿。 2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。 3、与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下 的陪护人员。 4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他 疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者。 雷米封成人0，3／[t，小儿10mg／kg／天，疗程6 个月。 百日咳 近期有百日咳接触史的7岁以下的儿童 红霉素50mg／kg／天X 2周，或克拉霉素 7．5mg／kglx)bidX3天 霍乱 1、​ 流行地区或密切接触者 2、流行期间非典型腹泻 四环素0．25qid或多西霉素0．1～0．2bid*3天 卡氏肺孢 子虫感染 1、艾滋病病人 2、长期应用激素或免疫抑制剂者 3、器官或骨髓移植受体 SMZ／TMP0．96gbid，持续用药(或定期清扫)； 对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。 危重型肾 综合征出 血热 1、24小时尿量<300ml 2、血肌酐>442μmol／L(>5mg／d1) 3、肺水肿、咯血 青霉素C,80万u一160万Uivq8h， 或头孢噻肟1givq8h，危重期间3～5天。 重症肝炎 1、肝性脑病 2、重度腹水 3、使用激素 1、定期进行咽部、粪的菌群调查。 2、消化道局部去污染。 3、肝性脑病可选用头孢噻肟。 A组溶血 性链球菌 或肺炎球 菌感染 脾切除后 长效青霉素120万U，肌注，每月一次X 2—3 年。 甲亢危象 头孢噻肟1givq8hXl～3天 新生儿感 染的预防 1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。 2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球 菌、大肠杆菌等感染流行时。 3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ’ 以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸人、苍白窒息 等。 4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分 娩的新生儿。 可选用青霉素G20万Uq8hX3天或氨苄西林 0.125ivq8hX3天 可分别选用苯唑西林0．1、青霉素20万lJ、氨 苄西林0．1静脉用药q8hX3天。 氨苄西林0．1或头孢噻肟0．1ivqShx3天。 淋球菌：用1％硝酸银滴眼液。 衣原体：用0．5％红霉素或1％四环素眼药膏涂 眼。 放疗后感 染 1、放疗后中性粒细胞<1X109,4。 2、各个部位有放射性溃疡 1、消化道去污染 2、根据优势菌选药，用药5—7天 皮肤感染 1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用 激素者。 2、自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素(>60mg／ 日)者 1、定期菌群调查 2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用 SMZco(6个月以下婴儿不用)或红霉素口服。 表5 手术切口分类 类 别 标 准 I类(清洁)切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类(清洁—污染)切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 Ⅲ类(污染)切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者 Ⅳ类(污秽—感染)切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 表6 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 (参考《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》，中华外科杂志2003年41卷第7期刊登) 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术： 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切口的大手术 金黄色葡萄球菌