肾综1

null小 儿 肾 病 综 合 征 Nephrotic syndrome小儿肾脏疾病Renal diseases in children小 儿 肾 病 综 合 征 Nephrotic syndrome山 西 医 科 大 学 第一医院儿科 马 宏null肾病综合征Nephrotic syndrome特点： 发病原因不明与细胞免疫功能紊乱可能有关 小儿肾病77%病理为MCD 肾小球毛细血管通透性增高 基膜内外疏松层消失或节段性消失 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 不同程度浮肿null肾病综合征Nephrotic syndrome临床分类：原发性NS（90%） 继发性NS 先天性NS 单纯性NS 肾炎性NSnull肾病综合征Nephrotic syndrome病理分类：（肾小球） MCD（77%） FSGS MsPGN MGN MPGNnull肾病综合征Nephrotic syndrome病理分类：（肾间质） 肾小管上皮变性 肾小管萎缩 间质细胞浸润 间质纤维化null肾病综合征Nephrotic syndrome病因与发病： T细胞功能紊乱 部分MCD患者多种淋巴因子活性增强 抑制超敏反应的感染可诱导疾病的缓解 激素及细胞毒药物治疗有效 肾间质发现有T细胞浸润 淋巴瘤的瘤细胞可致上皮细胞损害 null肾病综合征Nephrotic syndrome病因与发病机制： NS与HLA的关系 NS患儿HLA某些基因位点频率增高-遗传倾向 激素敏感者发HLA-DR7为主（38%） 频复发者主要为HLA-DR9null肾病综合征Nephrotic syndrome病因与发病机制： 肾小球滤过膜多阴离子的丢失 肾小球通透因子（GFP）致上皮细胞足突融合 炎性细胞因子IL-2、6、8致蛋白尿 毛细血管透性增高 GBM大孔增多、小孔减少-蛋白漏出 大量持续蛋白致肾小球硬化间质纤维化 遗传学因素 人种和环境null肾病综合征Nephrotic syndrome病理生理： 大量蛋白尿引起病理生理变化 低蛋白血症（30g/L） 尿蛋白丢失 肾小管吸收分解 蛋白丢失速度超过肝合成速度 肠道少量丢失 降低血浆渗透压 促进血液高凝-血栓形成null肾病综合征Nephrotic syndrome病理生理： 大量蛋白尿引起病理生理变化 高脂血症 肝合成增加 大分子脂蛋白难于从肾排出而蓄积 高脂促进动脉硬化 高脂促进血液粘稠 高脂促进肾小球硬化间质纤维化 高脂诱发ECM表达及异常沉积null肾病综合征Nephrotic syndrome病理生理： 大量蛋白尿引起病理生理变化 水肿形成 低蛋白血症致血浆胶渗压下降（<25g/L出现水肿、<15g/L浆膜腔积液） 钠水潴留（低血容量-ADH、RAS） 低血容量-交感兴奋-近端小管Na+吸收增加 肾小管管周体液平衡失调-钠吸收增加null肾病综合征Nephrotic syndrome病理生理： 大量蛋白尿引起病理生理变化 其他 免疫功能下降（IgG、补体丢失） 高凝状态（AT-III丢失、纤维蛋白原增加、凝血因子增加） 低钙或佝偻病（钙及维D结合蛋白丢失） 小细胞贫血（转铁蛋白丢失） 其他null肾病综合征Nephrotic syndrome临床表现： 男性发病率高（2-4/1） 前趋呼吸道感染史 不同程度水肿 浆膜腔积液 一般情况差 低血容量表现 蛋白尿null肾病综合征Nephrotic syndrome临床表现：null肾病综合征Nephrotic syndrome临床表现：null肾病综合征Nephrotic syndrome临床表现：null肾病综合征Nephrotic syndrome临床并发症： 感染： 呼吸道感染 皮肤感染 原发性腹膜炎null肾病综合征Nephrotic syndrome临床并发症： 低血容量休克： 多见于起病和复发时 大剂量利尿剂后 表现为烦躁、肢冷、肤花、脉弱、血压下降null肾病综合征Nephrotic syndrome临床并发症： 电解质紊乱： 低钠血症 低钾血症 低钙血症null肾病综合征Nephrotic syndrome临床并发症： 血栓或高凝状态： 血液高凝-微循环灌注障碍 肾静脉血栓（腰痛、血尿、肾衰） 深静脉血栓null肾病综合征Nephrotic syndrome临床并发症： 急性肾功能衰竭： 低血容量致肾前性肾衰 病理性GFR下降致肾衰 蛋白管型致肾小管梗阻致肾衰null肾病综合征Nephrotic syndrome实验室检查： 尿检： 尿常规：尿蛋白增高＞+++ 24小时尿蛋白定量≥100mg/kg 透明管型或颗粒管型null肾病综合征Nephrotic syndrome实验室检查： 血检： 血浆总蛋白下降 血浆白蛋白明显下降＜25-30g/L A/G比例失调 -球蛋白下降 、-球蛋白增高 血沉增快 血脂增高 一般补体及肾功能正常null肾病综合征Nephrotic syndrome诊断： 临床四大特征 大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件 病史 血尿检查 肾组织常规及电镜病理null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 治疗原则： 激素治疗为主 中西医结合 控制水肿 维持水电平衡 预防和控制感染 抗凝治疗 免疫抑制 降脂治疗？null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 一般治疗： 休息至缓解3-6月 适当低盐饮食 低蛋白饮食1.5-2.0g/kgnull肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 对症治疗： 利尿 扩容(低右/血浆/白蛋白) 控制感染null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 免疫抑制 减少蛋白尿 利尿作用null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 中效制剂（12-36hr） 足量、分次 维持治疗用隔日顿服 维持治疗不宜过短 激素应用原则：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 中长程：强的松2mg/kg/d（<60mg/d），tid，po 4w内尿蛋白转阴改隔日顿服2mg/kg/d，连用4W，后每2-4W减量2.5-5mg ，疗程6个月（敏感）（中）。 4W内未转阴可足量服至转阴后2W（可用8W，不超过12W），减量。（部分敏感）（长）。 足量4W，40mg/M2隔日4W后停药（短） 激素初治方案：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 延长隔日服药时间（中、长） 复发2次以上者加用免疫抑制剂 复发者激素：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 认真考虑用药及复发病史 摸索能维持缓解的隔日剂量 长期维持大于6月后再试减量 加用免疫抑制剂 激素依赖者：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 延长隔日用药时间 加用免疫抑制剂 注意控制并发感染 注意治疗血栓 注意影响激素的药物（抗痫药、RFP） 激素耐药者：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 更强有力的免疫抑制和抗菌素炎 较快缓解蛋白尿 多用于难治性肾病 多用于频复发肾病 15-30mg/kg/d，3天 甲基强的松龙冲击：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 激素敏感：用药8W内完全转阴，水肿消退 激素部分敏感：用药8W内水肿水腿 、尿蛋白+-++ 激素不敏感：治疗满8W，尿蛋白仍为++以上 激素依赖：以激素敏感，但减量或停药2W内复发 复发和反复：尿蛋白转阴、停药4W以上、尿蛋白≥++者为复发，用激素过程中出现上述变化为反复 频复发：半年内复发或反复2次以上者 激素疗效评价：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 激素治疗： 脂肪代谢紊乱（柯兴氏征） 蛋白分解代谢加强（负氮平衡） 高血糖 水盐代谢紊乱（钠水潴留） 电解质紊乱（低钾、低钙） 肾上腺抑制 免疫抑制 激素副作用：null肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 免疫抑制剂治疗： 环磷酰胺 氮芥 环孢霉素A 雷公藤多甙 MMFnull肾病综合征Nephrotic syndrome治疗： 其他治疗： 降尿蛋白治疗：ACEI 抗凝或促纤溶治疗：肝素、tPA、华法令、尿激酶 免疫调节治疗null肾病综合征Nephrotic syndrome预后：（取决于病理类型） MCD者90%激素敏感 FSGS者10-20%激素敏感 MsPGN者50%激素敏感 频复发者预后差 激素耐药者预后差 约50%非MCD者10年内可发展为终末期肾病END