糖尿病饮食疗法的研究进展

糖尿病饮食疗法的研究进展 新疆医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室 邵 洁 口 前2型糖尿病的治疗遵循 “五驾马车”方 H 案，即糖尿病教育、饮食疗法、运动治 疗、药物治疗、自我监测，而饮食治疗被誉为 “驾 辕之马”。由于糖尿病治疗主要通过降低血糖来延 缓病情的发展，而血糖来源主要是食物摄入，因此 饮食治疗是糖尿病治疗的基础。 糖尿病饮食疗法的目的和意义 1．纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正 常值，减轻或消除症状。 2．维持正常体重。肥胖者减少热量摄入，使体 重下降以改善细胞对胰岛素的敏感性 ；消瘦者提高 热量摄入，使体重增加，以增强体力和对疾病的抵 抗力。 3．减轻胰岛B细胞的负担，使血糖、尿糖、血 脂达到或接近正常值，延缓并发症的发生。 4．维持健康 ，使成人糖尿病患者能从事各种正 常的活动，保证儿童和青少年患者的正常发育，并 能维持较强的体力活动。 糖尿病饮食疗法的原则 饮食疗法的原则是对摄取的总热量进行严格限 制，合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养 素，适当补充维生素、无机盐和食物纤维等物质， 以减轻胰岛负荷，纠正代谢紊乱，维持体重和 生活能力，防止糖尿病并发症的发生和发展。 1．合理控制总能量 合理控制热量是糖尿病饮食应加以考虑的首要 因素。一般情况下，饮食中热量的供给应根据患者 的病情、身高、体重、年龄、活动情况、临床生化 指标以及是否有并发症等决定。总热量的确定应以 维持或略低于标准体重为宜，结合工作性质加以计 算。孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌 情增加，肥胖者酌减，使患者体重下降到正常标准 5％上下，常可使此病得到满意控制。 2．高碳水化合物饮食，限制精制糖的摄八 碳水化合物约占饮食总热量的50％～60％，对 糖尿病患者的饮食治疗中，碳水化合物含量已逐渐 提高，因为高碳水化合物饮食可增加周围组织对胰 岛素的敏感性 ，提高糖耐量 ，降低胆固醇和甘油 三酯，有利于降低心血管病的发生。Sargrad_】 的研 究显示 ，高碳水化合物(碳水化合物55％、蛋白质 1 5％、脂肪30％)饮食同样可以降低2型糖尿病患者 的空腹血糖、HbA． 和体重，使病情得到改善。但 小分子糖如蔗糖、葡萄糖、乳糖等对血糖的影响较 大，应严格限制其摄入量。 5，适 量 的蛋 白质 糖尿病患者的糖异生作用加强，蛋白质分解 加速，易出现负氮平衡 ，因此，可适量增加蛋白 质的摄入量，一般 占总能量的l1％～20％为宜。 Gannon121~1]Manders[31均发现，蛋白质有刺激胰岛 素分泌的作用。Weigle等发现，固定饮食中碳水化 合物的摄入量，当饮食蛋白含量从15％增~ U30％ 时，可通过中枢神经系统使对瘦素的敏感性下降而 导致持续的自主摄入能量减少，从而引起体重的显 著下降。因此，增加了通过减少能量摄入来减重并 维持理想体重的可行性。合并肾功能不全的患者， 其蛋白质摄入需明显减少，但低蛋白饮食必须以维 持机体正氮平衡的蛋白质最低需要量为标准。 4．限制脂肪的摄 入量 由于糖尿病多并发心脑血管疾病和血脂紊乱， 应适当减少脂肪的供给量。如摄入脂肪过多，还 会使胰岛素的敏感性下降，膳食中脂肪供能应占 总能量的20％～30％。Vessby等对162名健康人分别 药品评价 2009年第6卷第4期 1 49 盘一 给予高饱和脂肪酸和高单不饱和脂肪酸饮食 ，结 果显示，高饱和脂肪酸组的胰岛素敏感性下降。 而Rodriguez—Villar等的研究发现，高单不饱和脂肪 酸饮食改善了空腹和餐后血糖及24h胰岛素释放曲 线，降低了空腹血甘油三酯、极低密度脂蛋白胆固 醇。因此，应限制饱和脂肪酸的摄入量 ，相应增加 含不饱和脂肪酸高的花生油、豆油等。 5．膳 食纤维要 充足 膳食纤维在人小肠不被消化，本身不能成为 能源，但能促进唾液及胃液分泌，带来饱感，从 而达到减食、减重的目的。F ranz等人的研究和 Schrezenmeir的研究表明，长期应用可溶性纤维， 不仅降低血糖，还可改善胰岛素受体的敏感性，刺 激葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的释放和胰升血 糖素的分泌，且可降低血中甘油三酯的水平。因 此，建议糖尿病患者应保证膳食纤维摄人量每天 在20～35g，比如芹菜、韭菜等蔬菜以及谷类等食 物。通常，l OOg芹菜叶含2．2g膳食纤维，l OOg韭菜 含1．4g膳食纤维，lOOg燕麦片含5．3g膳食纤维。 6．增加维生素和矿物质的摄入量 由于糖尿病患者膳食受到一定限制，所以容易 导致营养素的缺乏。而维生素、矿物质对糖尿病有 多方面的影响。其中与糖尿病关系最为密切的是B 族维生素，它可改善神经症状，其次是维生素c， 可改善微循环。补充钾、钠、镁等矿物质是为了维 持体内电解质平衡，防止或纠正电解质紊乱。在矿 物质中，铬、锌、钙尤为重要，因为三价铬是葡 萄糖耐量因子的组成部分，而锌是胰岛素的组成部 分，钙元素能预防和改善骨质疏松症和动脉硬化。 如果患者坚持均衡饮食，在无特殊疾病的情况下， 不必特意补充以上元素。 7．合理分配膳食 按上述方法确定每 日饮食总热能和碳水化含 物、蛋白质、脂肪的组成后 ，将热能换算为食物 重量制定食谱，并根据患者的生活习惯、病情和配 合药物治疗的需要进行安排。可按每 日三餐分配 为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按四餐分为 糖尿病饮食治疗的方法 1．计算法 按照产热比和食物成分表，手算或使用计算机 将总热量分配成每餐各种定量的食物。计算法由于 其需要参照食物成分表，较为繁琐，只适用于专业 人士或使用相应计算机软件实现。饮食治疗虽是治 疗糖尿病的基本措施，但如果要求过于严格，比如 将热能计算到 “焦耳”，称重精确到 “克”，或将 食物成分表的含量作为唯一的依据，不仅患者难以 坚持执行，还可能给患者带来不必要的精神负担。 2．主食 固定法 此法是以强调控制碳水化合物为目的，仅规定 每日主食的量，其他自主确定，原则上注意多吃青 菜，少吃油腻食物。主食固定法最易于掌握，只适 用于无法学会其他方法的文化以下老年患者。 事实上，此法对热量和各营养素比例及数量都无法 确定，达不到饮食治疗的效果 ，存在不足。 5．食物 交换份法 食品交换份法早在20世纪50年代国外已采用。 是根据患者病情、身高、体重、活动量、年龄等计 算全日所需的总能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物 三大营养素的量，确定餐次能量分配比例后，根据 食品交换法进行计算，这种计算方法以其合理，易 于掌握，现已在世界上许多国家推广。 此法 目的是控制总热量。将食品分成谷薯类、 蔬菜类、水果类、豆乳类、肉蛋类、硬果类、油脂 类。同类食物可以进行交换，同一类中各种食物的 每份重量不同，但都产热90千卡(377kJ)。采用此法 患者可以很快估算出一 日摄入的食物内容，而且患 者可以根据 自己的饮食习惯及经济情况，灵活应用 食品交换表格进行食物选择，避免每天菜谱重复， 使食物多样化，利于患者长期坚持。由于该法重视 了能量的平衡以及三大营养物质的比例，长期坚持 可有效地改善患者的体重和胰岛素敏感性，也有利 于改善血脂、血压等代谢指标。此法简单易行，尤 1 5O 药品评价 2009年第6卷第4期 其适用于无营养专业人员的基层医疗单位。 但食品交换份法也存在一些不足，它仅涉及到 热量及三大产热营养素，未考虑到微量营养素、膳 食纤维、食物的物理特性、加工及烹调方法、食物 的成熟程度等。该方法也未重视到人体对各种食物 在摄取后的应答反应。经常出现选择同一大类时， 其血糖值反映差异较明显的情况。在临床中单纯给 予食物交换份法指导患者饮食治疗时会发现等量热 卡的食物提升血糖的能力不同。1981年，Jenkins等 首次提出以血糖生成指数作为含碳水化物食物分类 的生理学基础，提出了不同种类的碳水化物有不同 “质量”的新理论。这一理论的提出冲击了食物与 血糖的传统观念，较好地回答了食物交换份法应用 时存在的困惑。 4．血糖生成指数法 (1)血糖生成指数的概念 血糖生成指数 (GI)是衡量食物引起餐后血糖 反应的一项有效指标，是评价碳水化物的一个生理 学参数。它表示含50g有价值碳水化合物的食物和 相当量的葡萄糖或白面包，在一定时间(一般为2h) 内引起血糖应答曲线下面积增值(IAUC)的比值。 高GI食物进入胃肠后消化快，吸收率高，迅速 被吸收进入血液，血糖峰值高，但下降速度也快； 低GI食物在胃肠道停留时间长，吸收率低，血糖峰 值低，引起餐后血糖反应较小。 (2)GI在糖尿病饮食治疗中的应用 胰岛素抵抗导致血糖升高、胰岛细胞负担加重 和功能失常，是2型糖尿病发生的病理基础。研究 表明，长期的高GI饮食，可造成胰岛素抵抗增加， 机体的胰岛素需要增加，久而久之使胰岛B细胞耗 竭、功能丧失，导致葡萄糖不耐受，最终发展为糖 尿病。此外，有学者提出高GI是促进慢性病发展的 膳食因素之一。Salmeron等发现，总糖类和总脂肪 的摄入与糖尿病的患病率无明显关系，但观察到白 面包和土豆(高GI)的摄入增多可明显增加糖尿病的 患病率。而摄入低GI的食物，由于葡萄糖吸收速度 减慢，餐后血糖高峰值和胰岛素水平降低，外周组 织对葡萄糖的摄取利用率增加 ，从而改善糖尿病 患者的血糖控制。在总糖量相同的情况下，膳食 GI越低，越有利于控制血糖和减轻胰岛素负荷。 动物实验，喂饲大鼠高GI食物后产生的胰岛 素抵抗比低GI食物更快、更严重。低GI食物还可 降低2型糖尿病患者血浆纤溶酶原活化抑制因子1 (PAI一1)的水平，改善纤溶功能 ，有助干预防糖 尿病性心血管并发症H】。Miller JB等 的研究结果 也支持了上述观点 。 在进一步的研究中发现，高GI的糖类膳食可 导致体内胰岛素大量分泌，产生高胰岛素血症，并 易出现胰岛素抵抗 ]。FAO／WHO 赞同使用GI应 用于糖尿病饮食治疗中，欧洲糖尿病协会、加拿大 糖尿病协会、澳大利亚营养专家协会，均推荐糖尿 病患者使用高纤维、低GI的食物，以改善餐后血糖 和控制体重” 。近年GI逐渐受到国内营养学者的重 视。张印法等⋯ 研究发现单纯GI指导饮食对血糖、 血脂的控制优于单纯食物交换份法。如果将GI的概 念纳入到现行的糖尿病食物交换系统中，使糖尿病 患者在选择富含糖类的食物时有较好的依据，能同 时定量控制膳食总能量和血糖应答效应，从而为糖 尿病防治提供一种更科学有效的饮食、治疗方法， 对于长期维持血糖水平有较好的作用。 (3)GI存在的不足 GI是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效 生理学参数。但两个内在特性使它不能真实反映 单位重量膳食的血糖效应 ：①GI~Ij定建立在等量 (50g)碳水化物基础上；②GI为一个相对值，不 能定量反映实际摄入食物的血糖反应和平衡膳食搭 配。它只能反映食物中碳水化合物吸收的速度及其 对血糖影响的幅度，而不能反映一定量的食物中含 碳水化合物的总量，因而不能作为膳食热量搭配的 依据；此外，GI受食物的产地、成熟季节、烹调方 法、个体消化吸收功能的不同而差异较大，因而不 能简易直观地反映食物的血糖应答效应。所以，我 们不能单一以GI作为选择食物唯一标准。为弥补上 述缺陷，1997年，哈佛大学的研究者们提出了 “血 药品评价 2∞9年第6卷第4期 1 51 凋 糖负荷”的新概念，使糖尿病患者在合理选择及搭 配饮食上更加直观、简便易行。 5．血糖负荷 (1)血糖负荷的概念 血糖负荷(glycemic load，GL)概念是在GI基础 上，将摄入碳水化合物质量和数量结合起来，以估 计膳食总的血糖效应。指食物的GI与固定体积中碳 水化合物的数量的乘积。U[JGL=GI×食物中碳水化 合物克数。 (2)血糖负荷在糖尿病饮食冶疗中的应用 GL将摄入碳水化物的数量和质量结合起来， 可对实际提供的食物或总体膳食模式的血糖效应进 行定量测定。人们选择食物时以单位重量为依据， 因此GL更符合对食物属性的表述习惯，便于等量 比较。哈佛的 “护士健康研究”和 “卫生专业人士 研究”两项大规模的流行病学调查，均有证据支持 GL偏高与2型糖尿病的发生有关 。Salmeron等有 几项前瞻性队列研究用GI、GL评估2型糖尿病的危 险性 ，发现经多变量校正后，使用最高五分位血 糖负荷膳食的妇女糖尿病发病率比最低五分位高 40％ (P=0．003)，血糖负荷高的人群发生2型糖尿 病的危险度比相应人群高2．5倍。Liu等报道，用GL 比用GI、总碳水化物等指标更能反映出空腹甘油三 酯的变化【】 。GL源于GI，但是其应用价值大于GI。 因此，糖尿病患者在选择食物和搭配膳食结构 时，按照GI~NGL相结合的理念去选择搭配膳食， 既考虑到食物含碳水化合物品质 (即消化吸收的速 度)，又要照顾到食物含碳水化合物的总量及对血 糖负荷的影响。碳水化合物质和量的全面平衡，无 疑是糖尿病饮食最科学合理和人性化的搭配。 展 望 合理饮食促进健康的作用早已超出了传统的营 养学价值，这对于2型糖尿病患者来说尤为重要。 但是，即使人们对各种营养素的认识越来越深入， 却仍然有很多问题存在争议。不同种类和来源的碳 水化合物、蛋白质和脂肪对机体代谢的长期影响及 其不同的摄入比例，都需要更多的大样本、多中心 的临床研究来进一步证实。营养学家对饮食治疗的 主张、安全性及效用也显示出一些困惑，同时也在 不断更新完善理论。因此，饮食治疗作为2型糖尿 病治疗的重要基本疗法还值得我们深入思考。 参考文献 [1] Sargrad KR，Homko C，Mozzoli M，et a1．J Am Diet Assoc，2005， 105(4)：573·580． [2】 Gannon MC，Nuttall FQ，Saeed A，et a1．Am J Clin Nutr,2003， 78(4)：734-741 [3】 Manders RJ Wagenmakers AJ Koopman R Am J Clin Nutr,2005， 82(1)：76-83． [4] Arturo Jimenez-Cruz,W ilfred H，Tumbull，et a1．Nulrition Research，2004， 24(1)：19-27． [5] MillerJB，HayneS，Petocz eta1．DiabetesCare，2003，26：2261-2267． [6】 Willett W Manson 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